Anda di halaman 1dari 7

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. H
Umur
: 37 tahun
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Status
: menikah
Jenis Kelamin : Perempuan
No. MR
: 072766
Diagnosa
: Fibroadenoma mammae (FAM)
Tindakan
: ekstirpasi
A. ANAMNESA
Keluhan Utama
Terdapat benjolan pada payudara kanan sejak 5 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
- Benjolan pada payudara sebelah kana sejak 5 bulan yang lalu.
- Ukurannya tetap, tidak nyeri bila ditekan, konsistensi padat, dapat digerakkan.
- Tidak ada penurunan nafsu makan.
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat asma, alergi obat, hipertensi, diabetes melitus, penggunaan gigi palsu,
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.


Riwayat pernah operasi sebelumnya disangkal.

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesan Sakit
: Tampak Sakit Ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Status Gizi
: BB: 55 kg
TB: 160 cm
b. Tanda Vital
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi
: 68x/ menit
Pernafasan
: 18x/ menit
Suhu
: 36,5oC
c. Status Generalis
Kepala
Bentuk
: Normochepali, tidak ada deformitas
Rambut
: beruban warna putih.
Wajah
Inspeksi
Mata

: Bentuk simetris, tidak pucat, dan tidak ikterik

Konjungtiva
Sclera
Pupil

Telinga
Bentuk
Hidung
Bagian luar
Septum

: tidak anemis
: tidak ikterik
: isokhor, reflek cahaya langsung positif/positif, reflek
cahaya tidak langsung positif/positif. Gerakan bola mata
baik
: normal
: normal, tidak terdapat deformitas
: terletak di tengah dan simetris

Mulut dan Tenggorok


Bibir
: normal, tidak pucat, tidak sianosis
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis
Tonsil
: tidak hiperemis
Faring
: tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah
Mallampati score

: I pilar faring (+) uvula (+) palatum mole (+)

Tiromental junction

: 7cm

Temporomandibular junction: baik


Leher
Bendungan vena
Kelenjar tiroid
Trakea
JVP
KGB

: tidak terdapat bendungan vena


: tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris
: di tengah
: tidak meninggi
: tidak membesar, tidak ada massa

Kulit
Warna

: Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik,

Thoraks
Paru
Inspeksi dan palpasi : Bentuk dan gerak simetris kiri dan kanan
Auskultasi

: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Dalam batas normal
Auskultasi

: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
kelainan kulit

: abdomen simetris, datar, tidak terdapat jaringan parut, striae, dan

Palpasi

: tidak teraba massa, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani pada keempat kuadran abdomen

Auskultasi

: bising usus 4x/ menit positif normal

Genitalia
Tidak tampak kelainan dari luar
Ekstremitas
Tidak tampak deformitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat udem pada keempat ekstremitas
d. Status Lokalis
Regio mammae dextra
Inspeksi
: Terlihat benjolan di region mammae dextra, warna seperti warna kulit
sekitarnya, tidak ada tanda-tanda radang, tidak terdapat luka bekas
operasi.
Palpasi

: Teraba massa di regio mammae dextra, konsistensi padat,


dapat digerakkan , nyeri tekan negatif.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb
: 11,7 g/dl (N: 12-16)
Leukosit
: 8100/mm3 (N: 5000-10.000/mm3)
Trombosit
: 238.000/mm3 (N: 150.000-400.000/mm3)
Hematokrit : 31% (N:35%-45%)
BT
: 100 (N: 1-6 menit)
CT
: 300 (N: 2-6 menit)
D. DIAGNOSA
Fibroadenoma mammae (FAM)
E. KONSUL ANESTESI
Jawaban konsul anestesi:
Prinsif setuju tindakan anestesi, saran :
- Puasa 6 jam pre op
Pasien ini ASA I
F. PROSEDUR ANESTESI
1. General Anestesi dengan teknik intubasi
2. Persiapan anestesi dan operasi
a. Informed concent

b. Pasien puasa 6 jam sebelum operasi


c. Pasien tidak menggunakan perhiasan maupun gigi palsu
d. Akses intravena (18G) sudah terpasang dan infus mengalir dengan lancar .
3. Persiapan alat dan obat anestesi umum
a. Mempersiapkan mesin anestesi, monitor anestesi, face mask, tensi meter,

4.

5.

6.
7.

saturasi oksigen serta mengecek tabung O2, N2O, dan Isofluran .


b. Mempersiapkan STATICS
- Stetoskop dan laringoskop (lampu menyala dan terang),
- ETT (endotrakeal tube) ukuran 6,5 7,0
- Airway OPA (guedel)
- Tape
- Introducer
- Connector
- Suctions
Mempersiapkan obat anestesi yaitu :
- Propofol 110 mg
- Fentanil (Fentanyl Dehidrogenum Citrate) 55 g
- Tramus (atracrurium) 3cc
- Novaldo (Metamizole Sodium) 2cc
Tindakan sebelum premedikasi
a. Pasien diposisikan pada posisi supine
b. Memasang sensor finger pada ibu jari tangan pasien untuk monitoring SpO2.
c. Memasang manset pada lengan pasien untuk monitoring tekanan darah.
d. Memastikan cairan infus berjalan lancar.
Obat Premedikasi
a. Fentanyl
b. Deksametason 10 mg bolus
Induksi anestesi
Akses IV bolus : masukkan Fentanil 55 g kemudian propofol 110 mg .
Selanjutnya tramus 3cc. Periksa refleks bulu mata, jika refleks bulu mata ( - ),
lakukan pemasangan face mask dan mulai dengan O2 2 L/ menit, N2O 2 L/
menit, isofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus). Obat
atracrurium bekerja 3 menit, perhatikan pergerakan dinding dada simetris,

kemudian segera lakukan intubasi.


8. Teknik Intubasi
- lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri.
- masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri, sambil
menelusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang
epiglotis tampak plica vocalis kemudian masukan segera ETT no. 7 sampai
-

batas garis hitam pada ETT (22).


Lepaskan facemask, sambungkan ke ETT, sambil dipompa. , pastikan ETT

sudah masuk trakea dan periksa suara napas kanan = kiri dengan stetoskop.
Pompa balon 10 cc udara. Lakukan pemasangan guedel.
Selanjutnya fiksasi eksterna ETT dengan plester. Hubungkan connector
dengan mesin anestesi.

9. Waktu anestesi dan operasi


a. Jam anestesi dimulai : 18.00 WIB
b. Jam operasi dimulai : 18.05 WIB
c. Jam anestesi selesai : 19.00 WIB
d. Jam operasi selesai : 19. 50 WIB
10. Ektubasi
a. Memastikan pasien telah bernapas secara spontan
b. Melakukan suction pada airway pasien
c. Menutup isofluran dan N2O, meninggikan O2 sampai 6 8 L/ menit
d. Mengempiskan balon, memastikan bahwa pasien sudah bangun dengan
memberikan rangsangan taktil, melepaskan plester, dan ETT. Segera pasang
face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple manuver. Setelah pasien
benar benar terbangun, lepaskan guedel lalu pindahkan pasien ke ruang
recovery room.
11. Keadaan pasca operasi
-

Novaldo 2 cc drip infus RL 500 ml


Kompos mentis
TD 100/80 mmHg
Nadi 80x/mnt
RR 16x/mnt
Pasien puasa lebih kurang 4 jam, tirah baring 1x24 jam

12. Cairan Perioperatif


-

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1
= (4x10) + (2x10) + (1x35)
= 40+20+35
= 95 cc / jam
EBV (Estimated blood Volume) = konstanta wanita dewasa x BB
= 65 x 55
= 3.575 cc
ABL (Allowable blood volume) = 20% x EBV
= 20%x 3.575
= 715 cc
Pengganti puasa
= Lama puasa x BB
= 6 jam x 55
= 330 cc
IWL
= Jenis operasi x BB
= 6 x 55
= 330 cc
Kebutuhan cairan 1 jam pertama
= (1/2 x pengganti puasa) + M + IWL
= (1/2 x 330) + 95 + 330
= 590 cc
Kebutuhan cairan 1 jam kedua

= (1/4xpengganti puasa) + M+IWL


= (1/4x 330) + 95+330
=507,5 cc
-

Tetesan = Faktor kebutuhan + Faktor tetesan


60 + lama operasi
= 590 cc + 20
60x1jam
= 10 tetes / menit

13. Monitoring Vital Sign setiap 15 menit


Waktu
18.00
18.15
18.30
18.45
10.00

Tekanan Darah
160/100 mmHg
150/80 mmHg
150/90 mmHg
160/70 mmHg
160/80 mmHg

Frekuensi Nadi
90x/menit
80x/menit
70 x/menit
72x/menit
75x/menit

UJIAN KASUS
MANAJEMEN AIRWAY DAN INTUBASI PADA PASIEN FIBROADENOMA

Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kelulusan Kepanitraan Klinik


di Bagian Anestesiologi & Terapi Intesif

OLEH:
Meilisa Sri Suzana , S.Ked
H1AP10026

PENGUJI:
AKBP. dr. Yalta Hasanudin, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
RS BHAYANGKARA TK.III KOTA BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2015