DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi

Kebijakan / Panduan
a. Identifikasi Pasien
b. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi dan edukasi

SPO
SPO pemasangan gelang
SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat

high alert

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical
Safety Checklist
e. Hand Hygiene

f.

HAK PASIEN & KELUARGA

seleksi
pengadaan
penyimpanan
pemesanan/peresepan
pencatatan (transcribe)
pendistribusian
persiapan (preparing)
penyaluran (dispensing)
pemberian
pendokumentasian
pemantauan (monitoring)

b. Perlindungan terhadap :
Kebutuhan privasi
Harta benda
Kekerasan fisik
Anak-anak, individu yang cacat
Lanjut usia
Kerahasiaan informasi tentang
pasien
c. Cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS

Daftar obat-obat
NORUM
Daftar obat elektrolit
konsentrat

Daftar keselamatan
bedah

SPO cuci tangan

SPO pemasangan gelang risiko pasien
jatuh

SPO pelayanan kerohanian

SPO memberikan perlindungan terhadap

kebutuhan privasi pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap
harta benda milik pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
SPO memberikan perlindungan terhadap
kelompok berisiko seperti : anak-anak,
individu yang cacat & lanjut usia
SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
SPO pemberian second opinion di dalam
atau di luar RS

Risiko Pasien Jatuh

a. Pelayanan kerohanian

Dan lain-lain

Rekam medis :
pengkajian risiko
pasien jatuh
Daftar obat dengan efek
mengantuk
Formulir permintaan
pelayanan kerohanian

d. Pemberian bantuan hidup dasar

SPO pemberian bantuan hidup dasar

e. Penolakan :
Resusitasi / BHD
Tindakan atau pengobatan

SPO penolakan resusitasi/ BHD

SPO penolakan tindakan atau
pengobatan

SPO
SPO
SPO
SPO

SPO pemberian informasi pelayanan

SPO pemberian informasi & edukasi

SPO verifikasi pemahaman pasien &
keluarga terhadap materi edukasi

f.

Asesmen & manajemen nyeri

g. Pelayanan tahap terminal

pengkajian nyeri
manajemen nyeri
pelayanan tahap terminal
penyelesaian keluhan

h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien

& keluarga
i.

PENDIDIKAN PASIEN &

KELUARGA

Pemberian informasi tentang

pelayanan & pengambilan keputusan

a. Komunikasi yang efektif dalam

memberikan informasi & edukasi

d. Pembentukan panitia PKRS

Survei kepuasan
pelayanan
Laporan penyelesaian
keluhan pasien &
keluarga
Formulir persetujuan &
penolakan pelayanan

Formulir pemberian
edukasi (individual/
kolaboratif)
Buku registrasi edukasi
pasien
Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan
membaca, tingkat
pendidikan, bahasa
yang digunakan

b. Bahan materi edukasi

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien &

keluarga

Formulir penolakan
resusitasi
Formulir penolakan
tindakan atau
pengobatan
Rekam medis :
pengkajian nyeri

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien

dan keluarga

3. Hambatan emosional
& motivasi
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien
untuk menerima
informasi
SK Direktur tentang

e. Pedoman pengorganisasian &

pelayanan panitia PKRS
f.

SPO pemberian edukasi

Program pelatihan staf tentang

komunikasi yang efektif

a. Peningkatan mutu RS
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran

SPO peningkatan mutu RS

SPO keselamatan pasien

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN

MILLENIUM DEVELOPMENT
GOALS

pembentukan panitia
PKRS
Bahan materi edukasi

a. Pembentukan Tim PONEK RS

b. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal &
Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI
eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada
BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
SPO rujukan
i. Pelaksanaan rujukan PONEK
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS

Pre / post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

Penetapan indikator &

evaluasi insiden
keselamatan pasien
Formulir laporan insiden
keselamatan pasien
Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
meningkatkan mutu &
keselamatan pasien
Bukti orientasi karyaan
baru
Laporan RCA tentang
adanya insiden
keselamatan pasien
Laporan bulanan KTD
SK Direktur tentang
pembentukan Tim
PONEK

MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang

pembentukan Tim
HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim HIV/AIDS
l.

Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA

dengan faktor risiko IDU dan
penunjang di RS

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan
pelayanan

VCT
ART
PMTCT
infeksi oportunistik
ODHA dengan risiko IDU
penunjang

SPO rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS

MoU UPK rujukan

SK Direktur tentang
pembentukan Tim
DOTS RS

o. Pedoman pengorganisasian &

pelayanan Tim DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan
strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

r. Pelaksanaan rujukan DOTS

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIVAIDS/DOTS
AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN

a. Skrining/ triase
b. Pendaftaran pasien rawat jalan &
penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau
pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)
f.

Rencana pemulangan pasien

g. Pelaksanaan praktik kedokteran

SPO penerimaan pasien TB

SPO pembentukan jejaring eksternal &
internal RS
SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
SPO rujukan

MoU UPK rujukan

Sertifikasi
Laporan kegiatan

SPO skrining pasien

SPO pendaftaran pasien rawat jalan
SPO penerimaan pasien rawat inap
SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
SPO penundaan pelayanan atau
pengobatan
SPO transfer pasien
checklist kriteria
transfer
MoU UPK rujukan
SPO pemulangan pasien
checklist discharge
planning
SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian informasi pelayanan

i. Transportasi RS
j.

ASESMEN PASIEN

SPO pemberian informasi pelayanan

SPO pemeliharaan transportasi RS

Program Diklat :
Skrining/triase
Transfer pasien

a. Asesmen pasien :
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulangan
pasien
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.

d. Pedoman pelayanan laboratorium

e. Program kerja unit :

Keselamatan & keamanan

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang
kritis
SPO pengadaan peralatan laboratorium
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu

Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen

Bukti pemeliharaan
Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

gizi
nyeri
risiko jatuh
pasien tahap terminal
rencana pemulangan pasien
ulang

Uraian jabatan
Penetapan hasil kritis
& ambang nilai kritis
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
esensial
Penetapan rentang
nilai rujukan
MoU laboratorium
luar
daftar para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik

Daftar hadir
Pre/ post test

laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan
radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

PELAYANAN PASIEN

i.

Program kerja unit

a.
b.
c.
d.

Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan

kedokteran & keperawatan

kasus emergensi
resusitasi
darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan

:
Peralatan BHD
Penyakit menular atau immunosuppressed
Peralatan dialisis
Peralatan pengikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu

f. Manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi

SPO kasus emergensi

SPO resusitasi
SPO pemberian komponen darah
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan BHD
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan penyakit menular atau immunosuppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan kemoterapi
SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan

Sertifikasi

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nama para
ahli dalam bidang
diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik

b. Pelayanan anestesi

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

c. Pelayanan bedah

SPO pelayanan bedah

SPO penggunaan obat di RS

SPO identifikasi obat
SPO penyimpanan obat yang dibawa
pulang
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
SPO obat sample disimpan dan
dikendalikan
SPO penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO peresepan, pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
SPO penanggulangan penulisan resep
dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus dilaporkan
ke rumah sakit

h. Pelayanan tahap terminal

a. Pelayanan sedasi
PELAYANAN ANESTESI &
BEDAH

MANAJEMEN PENGGUNAAN
OBAT

a. Kebijakan RS tentang pelayanan

farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
Penggunaan obat di RS
Cara identifikasi dan penyimpanan
obat yang dibawa oleh pasien
Cara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
Cara penyimpanan obat radioaktif,
untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya
Cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan
jaman
Peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di
rumah sakit
Prosedur mengatur tindakan yang
terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak

penyimpanan
pendistribusian
penyajian
pelayanan tahap terminal
pemberian sedasi ringan
pemberian sedasi moderat
pemberian sedasi dalam
asesmen praanestesi
pengawasan selama anestesi
pengawasan selama paska anestesi

Formulir monitoring
selama anestesi
Formulir monitoring
paska anestesi

Daftar stok obat RS

Laporan narkotik,
psikotropik
MOU dg pihak luar
form usulan obat
baru, daftar obat
baru
Bukti permintaan
yang tidak tersedia
di RS
Berita acara
pemusnahan obat
kadaluarsa,
penarikan obat
kadaluarsa
Lihat resep/ FPO
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC

diharapkan yang harus dicatat

dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik

a. Komunikasi yang efektif dalam

pemberian informasi & edukasi

Pre/ post test

Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

SPO pemberian informasi

Dokumen informasi
lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

SPO pelaporan data cakupan RS

SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan &
kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/
penggunaan tidak sah

Laporan Data
cakupan
Daftar singkatan
yang tidak boleh
digunakan

b. Pedoman pengorganisasian rekam

medis
MANAJEMEN KOMUNIKASI &
INFORMASI
c. Pedoman pelayanan rekam medis

d. Program kerja unit : pelatihan

manajemen informasi
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN
STAF

a. Pedoman SDM :
Penerimaan staf
Persyaratan jabatan
Uraian jabatan
Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional

SPO penerimaan staf

SPO pengangkatan

SPO penilaian kinerja

c. Pedoman pengorganisasian unit

d. Verifikasi kredensial staf

e. Program kerja :
Rencana Kerja & Anggaran

SPO verifikasi kredensial staf

Pre/post tes, daftar

hadir
Sertifikasi
STR,SIK, SIP & ijazah
yang sudah
dilegalisir
Usulan penambahan
& pengangkatan staf
Hasil penilaian
kinerja audit medis
Hasil rapat komite
medis
Daftar nama staf RS
Bukti verifikasi
kredensial staf dari
tempat pendidikan
terakhir
Daftar hadir
Sertifikasi

f.

Penempatan staf
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
Pemberian vaksinasi & imunisasi staf

Laporan kegiatan

Jadwal vaksinasi &

imunisasi
Jadwal & hasil MCU
staf

g. MCU staf

a. Pembentukan panitia PPI

PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN INFEKSI

TATA KELOLA,
KEPEMIMPINAN &
PENGARAHAN

b. Pedoman pengorganisasian &

pelayanan panitia PPI :
Identifikasi risiko infeksi
Identifikasi peralatan yang
kadaluwarsa
Peralatan dan material single-use
yang direuse
Pembuangan benda tajam dan
jarum
Pasien yang sudah diketahui atau
diduga infeksi menular harus di
isolasi
Pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain
yang berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau
lain dan staf
Cara mengelola pasien dengan
infeksi airborne
c. Hand hygiene
d. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural
lainnya
f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS

SPO identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan yang
kadaluwarsa
SPO identifikasi peralatan dan material
single-use yang direuse
SPO pembuangan benda tajam dan
jarum
SPO penanganan pasien yang sudah
diketahui atau diduga infeksi menular
harus di isolasi
SPO pemisahan antara pasien dengan
penyakit menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau lain dan staf
SPO mengelola pasien dengan infeksi
airborne

SPO cuci tangan

SK Direktur tentag
pembentukan panitia
PPI
Asesmen risiko
infeksi
sertifikat pelatihan
PPI
Laporan hasil
pemetaan kuman
dan resistensi
antibiotika
Hasil pemeriksaan
air
Laporan kultur
kuman, analisa
outbreak
check list pemakaian
alat
MoU dengan RS
pemilik incinerator

SPO pengadaan alat & obat RS

Dokumen kredensial
Dokumen perjanjian
kontrak
Persyaratan jabatan
dan dokumen
pendukung
Laporan bulanan kpd

h.
i.
j.
k.
l.

Penilaian kinerja profesional

Struktur organisasi RS & unit kerja
SK etika pegawai RS
SK panitia etik RS
SK ijin RS

SPO penilaian kinerja profesional

MANAJEMEN FASILITAS &

KESELAMATAN

a. Fasilitas RS
b. Keselamatan & keamanan kerja

SPO identifikasi staf,pengunjung,

dewan pengawas
Dokumen bukti
proses penetapan
misi RS
Bukti pelaksanaan
rapat koordinasi
dengan tokoh
masyarakat
Undangan rapat
dinkes
Rapat & notulen
rapat dengan
pemangku
kepentingan
Profil RS dan brosur
RS serta dokumen
bukti
Bukti dokumen
pengadaan fasilitas
RS dan daftar alat &
obat standar
Daftar dokter
kerjasama
Komite Medis dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
Audit kinerja
Laporan indikator
mutu

pedagang & semua area yang berisiko

keamanannya
c. K3 konstruksi

d. Bahan & limbah berbahaya

e. Alat Pelindung Diri

f. Penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana & evaluasi

SPO identifikasi fasilitas fisik

SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari
tumpahan, paparan & insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
SPO penggunaan APD
SPO penanggulangan kebakaran &
bencana

g. Larangan merokok di RS
h. Pengadaan alat medis
i.

Pemeliharaan alat medis

j.

Penarikan alat medis

SPO pengadaan alat medis

SPO pemeliharaan / kalibrasi alat

SPO penarikan alat

SPO identifikasi area berisiko terjadi
gangguan air & listrik
SPO penggunaan sumber (air minum &&
listrik alternatif)
SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medis
SPO identifikasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum, listrik,
ventilasi, gas medis dan sistem kunci

k. Sistem utiliti

l.

Program manajemen risiko :

Keselamatan & keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
Sistem utilitas
Penggunaan APD

hasil pemeriksaan
fasilitas fisik
Daftar inventaris B3

Pemberitahuan larangan
merokok
(stiker,banner,dll)
Daftar inventaris
Bukti pemeliharaan/
kalibrasi
Berita acara penarikan
Daftar area berisiko
terjadi gangguan air
& listrik
Daftar sumber ( air
minum & listrik)
alternatif
Bukti pemeliharaan
air minum, listrik,
ventilasi, gas medis
dan sistem kunci

m. Pelatihan manajemen risiko

Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi