PRESENTASI KASUS

ANESTESI
Andrew Lukman
07120110067

Identitas Pasien
Nama

: Ny. LY

Usia

: 29 tahun

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Tanggal Masuk RS : 9 Juli 2015

Tanggal Operasi

: 9 Juli 2015

Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 9 Juli 2015 di
ruang pre-operasi RS Siloam Lippo Village

Keluhan Utama:
Benjolan di anus sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Benjolan pada anus sejak 1 tahun
SMRS
Benjolan dapat di masukan
2 hari SMRS, benjolan terasa nyeri
Nyeri terasa di sekitar benjolan,
dan tidak menyebar, lebih parah
apabila pasien duduk
Nyeri terasa menusuk dengan
skala 5/10

 Demam (-), Mual/muntah (-)

Sulit BAB sejak 2 hari SMRS, sebelumnya 1
kali sehari dan tidak terasa nyeri tetapi
menganjel dan tidak keluar darah atau
berwarna ke hitaman
BAK normal

Riwayat Penyakit
Dahulu
Keluhan serupa sebelumnya (-)
Riwayat penyakit asma, jantung,
ginjal, hipertensi, diabetes melitus (-)

hati,

Riwayat alergi makanan atau obat-obatan

(-)

Riwayat Pengobatan
Riwayat operasi
Secio Cesarean 2 kali

Riwayat dirawat di RS (-)

Pasien sudah berobat ke dokter di kasih
salep (lupa namanya)

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami keluhan serupa
Tidak ada riwayat penyakit jantung, asma,
hati, hipertensi, diabetes atau ginjal

Riwayat Sosial dan

Kebiasaan
Pasien tinggal bersama suami dan 2 anak
Riwayat merokok dan minum alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis GCS : E4 M6 V5

Tanda-tanda Vital:
Nadi
: 80x/menit
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Laju pernapasan
: 16 x/menit
Suhu
: 36,5C
Berat Badan

: 43 kg

Tinggi Badan

: 153 cm

 Mata
:
Mulut
:
Leher
:
KGB :
Thyroid
Trakea :

Konjungtiva Anemis (-/-)

Normal
pembesaran (-)
: pembesaran (-)
deviasi (-)

 Thorax :
- Inspeksi :Pergerakan statis dan dinamis
- Palpasi : tactile fremitus (+/+)
- Perkusi : Sonor (+/+), batas jantung normal
- Auskultasi: vesikuler(+/+), ronki(-/-), wheezing(-/-),SI-SII reguler,
murmur(-), gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : akral hangat, capillary reffil time <2 detik

 Anorectal
Benjolan kurang lebih 2 x 2 cm di arah jam 12
Benjolan tampak merah dengan bercak hitam
Nyeri tekan (+)

Pemeriksaan
Penunjang
X-RAY Thorax
Kedua sinus costophrenicus
tajam
Cor : CTR <50%
Aorta : baik
Hilus : tidak kasar
Pulmo : tidak tampak
proses spesifik
Tulang-tulang dada baik.
Kesan: tidak tampak
kelainan pada cor dan
pulmo

Sinus ritme (HR 90x/mnt) QRS : 0,08s (N <0,1s)

ST segmen elevasi/depresi (
Normal axis
T wave normal
P wave normal
PR interval: 0,16s(N:0,120,2s)
Kesan: normal EKG

Laboratorium
Hasil

Nilai Normal

Hemoglobi 11.30
n

11,7-15,5
g/dL

Hematokri
t

34.30

35-47 %

RBC

4 . 44^6

3,8-5,2 .
10^6/l

WBC

5.44 .
10^3

3,6-11 .
10^3/l

Platelet

259 .
10^3

150-440 .
10^3/l

MCV

77.30

80-100 fL

MCH

25.50

26-34 pg

MCHC

32.90

32-36 g/dL

Bleeding
Time

1.30

1-3 min

SGPT

14

5-34 U/L

Ureum

Hasil

Nilai Normal

22

<50mg/dL

Creatinin 0,7
e

0,5-1,1 mg/dL

eGFR

98

>60mL/mnt/1,73
m^2

RBG

106.9

<200mg/dL

Diagnosis
Thrombosed external hemorrohoid

Tatalaksana
Rencana operasi hemorroidectomy
Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi
Yal Gel (Docusate Sodium)

Detail Operasi
Diagnosis pre-operasi : Thrombosed external
hemmoroid
Prosedur

: Hemorroidectomy

Operator

: dr. Anthony Berlin, SpB

Anestesi

: dr. Prima, SpAn

Waktu operasi : 9 Juni 2015 jam 18.50-19.30

Pembiusan
Block)

: Spinal anestesi (saddle

Evaluasi Pre-Anestesi
Riwayat operasi, konsumsi
obat rutin, dan alergi
: (-)
Penilaian Jalan Nafas:

Wajah, Thorax/Abdomen : normal

Obstruksi jalan nafas
: (-)
Bukaan mulut
: 3 jari
Jarak Thyromental
: 3 jari
Mobilitas leher
: normal

Penyakit Sistemik: (-)

Riwayat merokok dan
alkohol : (-)

PS ASA I
Skor Mallampati 1

Penilaian Pre-Induksi
Identitas Pasien ()
Tanda tangan Inform Consent ()
Puasa 6 jam
Antibiotik : Ceftriaxone 2000 mg
Status pasien :
Awake
TD
: 94/53
HR
: 55x/mnt
Sp02
: 100%
Alergi
:-

 Keamanan Pasien:
Mesin anestesi diperiksa ()
Safety belt terpasang
()
Armboard terpasang
()

Monitor dan Peralatan

NIBP
EKG

()
(), lead II

Pulse oxymetry
()
Warming blanket ()
IV
()

Intra-operasi
Jenis Anestesi:
Regional SAB L4-5, pendekatan median, jarum
Quincke uk.27 G
Marcain HCl 0,5% 20 mg bupivacaine
Fentanyl 25 mg opioid
Infiltrasi Lidokain 2% 40 mg
Cairan

: Kristaloid 500 ml

 Obat IV :
Fentanyl 50 mg opioid
Ceftriaxone 1000 mg
Dexametasone 5mg

HR

TD

SaO2

18:45

55

94/58

100%

18:50

57

95/57

100%

18:55

55

95/56

100%

19:00

56

98/55

100%

19:05

52

93/55

100%

19:10

54

100/62 100%

19:15

55

96/58

100%

19:20

58

96/60

100%

19:25

60

96/58

100%

19:30

62

89/50

100%

19:35

67

84/54

100%

19:40

65

98/52

100%

Obat-obat IV

Ceftriaxone 1000mg

Fentanyl 50mg, Dexametasone 5mg

Rencana PostOperasi
Boleh langsung minum dan makan
Setelah kaki bisa digerakkan, boleh latihan berdiri
Ultracet (tramadol) 3 x 1 mg tab jumlah 10
RL 500ml/8 jam

Aldrete Score
Sirkulasi

Kesadar
an

Saturasi
O2

Respiras
i

TD sistolik 20% dari TD pre-anestesi

20-50%

>50%

Sadar penuh

Bangun ketika dipanggil

Tidak merespon

Akral hangat dan kering, berwarna

Pucat, kuning,

Sianotik

Dapat bernafas dalam dan batuk

Dispnea atau bernafas terbatas

Apnea

Aktivitas Dapat menggerakan 4 ekstremitas secara

volunter atau menuruti perintah

Dapat menggerakan 2 ekstremitas secara

volunter atau menuruti perintah

Dapat menggerakan 0 ekstremitas secara

volunter atau menuruti perintah

15

30

45

60

Follow Up
S : Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB
normal- darah (-), terasa nyeri
O

: BU(+), supel, NT (-)

: Post hemmoroidectomy

: Tx lanjutkan

Pembahasan

 Anestesi Spinal (sub-arachnoid block) :

menghambat konduksi akar saraf (nerve
roots) di ruang sub-araknoid
Dilakukan di bawah L1 pada orang dewasa
dan L3 pada anak

Indikasi
Operasi dibawah leher

Abdomen bawah
Inguinal
Urogenital
Rektal
Ekstremitas bawah

Kontraindikasi

Anatomi

 Spinal anesthesia

Mekanisme
Somatik
Menghambat transmisi aferen (nyeri)
Menghambat transmisi eferen (tonus otot)
Terdapat perbedaan level anestesia :
Simpatetik (temperatur) 2 segmen di atas atau lebih dari
sensorik (nyeri, sentuhan)
Motorik 2 beberapa level di bawah sensorik

 Autonomik (sympatheticthoracolumbar &

parasimpatheticcraniosacral)
Cardio :
sympathtetic cardiac accelerator bradycardia
vasomotor tone in arterial &venous smooth
muscle vasodilatation arterial and venous
blood pooling in viscera and lower ext venous
return, SVR blood pressure

UT: loss of sympathetic & parasympathetic

control of the bladder

Posisi

Pudendal Block
(Saddle)