LAPORAN JAGA MALAM

IGD
23 May 2015
Andrew Lukman
07120110067

Identitas

Inisial: R
Jenis Kelamin: Wanita
Umur: 70 th
Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

 Tanggal masuk RS: 21 May 2015, pk.

17.30 WIB
Tanggal pemeriksaan: 21 May 2015,
pk. 17.30 WIB
Anamnesis secara autoanamnesis

 Keluhan utama: nyeri pada

pergelangan tangan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pada pergelangan tangan kiri sejak 8
jam SMRS. Nyeri terasa tajam, dan nyebar ke
bahu. Nyeri lebih parah kalo pasien
mengerakan pergelangan dan bahu. Nyeri
berkurang kalo tangan sepantaran sama
dada. Nyeri terasa dengan skala 7/10
Sebelum nyeri pasien jatoh dan tangan ke
putar karena nahan badan. Pasien jatoh dari
kurang lebih 1m. Pasien tidak ada kehilangan
kesadaran dan tidak ada mual/muntah

 Pasien ada riwayat hipertensi dan

cholesterol. Pasien tidak ada riwayat
Diabetes.
Sosial dan kebiasaan: pasien tidak
merokok namun terkadang minum
alkohol.

Riwayat Penyakit
Sebelumnya
Riwayat trauma (+)
Pasien jatoh sebelum nyeri
Riwayat penyakit dahulu
Pasien ada riwayat gastritis, hipertensi ter
kontrol dan cholesterol. Pasien ada katarak

Riwayat operasi (+)

Pasien ada riwayat operasi buat mata
kanan (operasi katarak)

Riwayat keluarga(-)

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Pasien tampak sakit sedang.
Tanda vital

HR: 100 x/menit

RR: 20x/menit
BP: 130/70 mmHg
Suhu: 36,7 o C

HEAD-TOE
Kepala
bentuk kepala normosefali
tidak ditemukan bekas luka
rambut berwarna hitam, tampak uban
Mata
Konjungtiva pucat (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Pseudofakia OD, Katarak OS
Hidung
bentuk normal, simetris

 Telinga
ukuran dan bentuk normal. Simetris kanan dan
kiri
serumen (+/+), sekret (-/-)
Mulut
bentuk simetris
bibir tidak pucat dan mukosa lembab
Gigi
tidak ada gigi yang berlubang/bermasalah
Leher
trakea berada di tengah dan tidak terdapat
deviasi
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
tidak terdapat peningkatan JVP

 Paru
inspeksi
: pernafasan tampak simetris,
stasis dan
dinamis, bentuk dada
normal, tidak ada
retraksi (-), tidak
ada luka jahit maupun
bekas operasi
palpasi
: tactile fermitus simetris,
ekspansi paru
normal
perkusi
: sonor di kedua lapang paru
auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronki
(-/-)

 Jantung
inspeksi: bentuk dada normal, tidak ada
luka
jahit maupun bekas operasi
palpasi
: perkusi
: bunyi redup dengan batas
jantung
normal
auskultasi : bunyi jantung S1/S2 regular,
gallop
(-), murmur (-)

 Abdomen
Inspeksi : tidak ada perubahan warna,
gerakan usus tidak terlihat, supel
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi
: terdapat bunyi redup pada
regio kanan bawah. Timpani pada ketiga
regio lainnya.

Palpasi
: nyeri tekan (-), hepatomegali
(-), splenomegali (-)

 Ekstremitas
Look: Extremitas tidak ada deformitas,
tidak ada perubahan warna kulit, tidak ada
luka terbuka
Feel: Pulse terabah, sensivitas normal, CRT
<2 detik, akral extremitas hangat
Move: Range of movement abnormal- wrist
movement terbatas dan tidak bisa di nilai
karena nyeri, range of movement elbow
normal tetapi nyeri pada external rotasi,
range of movement shoulder terbatas
(tidak bisa abduksi lebih dari 90o)

Diagnosis Kerja
Colles fraktur

Alat Penunjang
X-Ray Antibrachii

Terapi
Ketorolac
Pasang GIPS

TERIMA KASIH