Laporan Jaga

6 MARET 2015
IGD: Dian Natalia
Bangsal: Patricia Christiani

Identitas Pasien
Nama

: Bpk N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 27 Desember 1979 (35 tahun)
Time of Admission

: 6 Maret 2015 14.00

 KU : luka terbuka dan meneluarkan darah pada sisi atas kepala

AK :

2 jam SMRS pasien sedang memasang tegel pada ketinggian 3

meter kemudian terjatuh dalam posisi miring. Helm (-). Pasien
sempat pingsan selama 10 menit, mual (-), muntah (-),
perdarahan dari telinga, hidung, mulut (-). Pasien sempat dibawa
ke puskesmas kemudian langsung dirujuk ke RSUS

Pemeriksaan Fisik
Survei Primer
A : Clear
B : Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan = kiri, R :
18x/mnt
C : N: 72 x/mnt reguler
D : GCS = E4M6V5 = 15, pupil bulat isokor, 2 mm,
RC +/+, parese motorik -/-

Survei Sekunder
a/r parietal :
L: Luka(+), edema (+), deformitas (-)
Pada regio vertex medial ditemukan luka
terbuka berbentuk tidak beraturan, bila dirapatkan
menyerupai bentuk *. Tepi luka tidak rata, dasar
luka tulang, berukuran 6,5 cm x 5 cm
F: NT (+), Sensibilitas (+)
M:

a/r thorax
: jejas (-), bentuk dan gerak simetris,
VBS ka=ki
a/r abdomen : jejas (-), datar, lembut,
BU (+) N, NT (-), NL (-), DM (-)
a/r Humerus sinistra :
L : swelling (-), deformitas (-), luka (+)
F : NT (-), sensibilitas distal (+), pulsasi a. radialis
(+)
M : Full ROM

Foto Klinis

Foto Klinis

DK/ Vulnus Laceratum a/r vertex medial

Mild Head Injury
R/ Debridement dan jahit luka
Observasi cedera kepala
Injeksi TT dan ATS
Ciprofloxacin 100 mg 2x1
Metronidazole 250 mg 3x1
Asam Mefenamat 500 mg 3x1 PRN