BAB II

LAPORAN KASUS
2.1.

STATUS PASIEN

IDENTITAS PRIBADI
Nama

: Farhan Abdillah

Umur

: 13 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: JL. Jermal II No. 21a

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Siswa SMP

Status perkawinan

: Belum Menikah

Tanggal MRS

: 28September 2015

Tanggal KRS

:-

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam Tinggi
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan demam tinggi
disertai nyeri kepala sudah dirasakan 3 hari yang lalu, keluhan dirasakan terusmenerus. Berdasarkan alloanamnesis oleh orang tua pasien awalnya demam
terjadi setelah pecahnya bisul di kening pasien dan diberikan Panadol namun
demam dan sakit kepala tidak membaik. Esok hari dibawa kerumah sakit. Selama
perawatan

di

rumah

sakit

pada

malamnya

pasien

merasa

badannya

menggigil,kemudian keesokan harinya anggota gerak pasien sebelah kiri tidak

bisa di gerakkan dan pada siangnya kesadaran pasien menurun. Keesokan harinya

pasien tidak sadarkan diri disertai mata merah. Mual (-), Muntah (-), Kejang (-),
Batuk (-), BAK(+), BAB (+), Riwayat trauma kepala (-), Demam (41oC).
Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penggunaan Obat

: Paracetamol, Ibuprofen

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius

: Dalam batas normal

Traktus Respiratorius

: Dalam batas normal

Traktus Digestivus

: Dalam batas normal

Traktus Urogenitalis

: Dalam batas normal

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan

:-

Intoksikasi dan Obat-obatan

: Tidak dijumpai

ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter

: Tidak ada, disangkal

Faktor Familier

: Tidak ada,disangkal

Lain-lain

: Tidak ada

ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan

: Sectio Caesaria

Imunisasi

: Lengkap

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

:Siswa

Perkawinan dan Anak

:-

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah

: 139/82 mmHg

Nadi

: 110 x/i

Frekuensi Nafas

: 26x/i (Kontrol Ventilator)

Temperatur

: 38.7oC

Kulit dan Selaput Lendir

: Lembab,Basah

Kelenjar Getah Bening

: Dalam batas normal

Persendian

: Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan Posisi

: Bulat dan medial

Pergerakan

: Sulit dinilai

Kelainan Panca Indera

: Tidak ada kelainan

Rongga mulut dan Gigi

: Dalam batas normal

Kelenjar Parotis

: Dalam batas normal

Desah

: Tidak ada

Dan lain-lain

: Tidak ada

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

PARU-PARU

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris kanan = kiri

: Stem Fremitus Kanan=kiri
: Sonor dikedua lapangan paru
: Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

ABDOMEN

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, Datar
: Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba
: Timpani
: Peristaltik (+) normal

GENITALIA
Toucher

: Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM

: Dalam Pengaruh Obat

GCS E2V1 M5Somnolen

KRANIUM
Bentuk

: Bulat lonjong, Normocephali

Fontanella

: Tertutup, Keras

Palpasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk

:-

Tanda Kernig

:-

Tanda Lasegue

:-

Tanda Brudzinski I

:-

Tanda Brudzinski II

:-

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah

:-

Sakit Kepala

:-

Kejang

:-

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I

Meatus Nasi Dextra

Meastus Nasi Sinistra

Normosmia

Sulit Dinilai

Anosmia

Sulit Dinilai

Parosmia

Sulit Dinilai

Hiposmia

Sulit Dinilai

NERVUS II
Visus

Oculi Dextra (OD)

:

Oculi Sinistra (OS)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Lapangan Pandang

Normal

Sulit dinilai

Menyempit

Sulit dinilai

Hemianopsia

Sulit dinilai

Scotoma

Sulit dinilai

Refleks Ancaman

Sulit dinilai

Fundus Oculi

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

:
:
:
:
:

Warna
Batas
Ekstavasio
Arteri
Vena

NERVUS III, IV, VI

Oculi Dextra (OD)

Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata

Sulit Dinilai

Nistagmus

Sulit Dinilai

Pupil

Lebar

3 mm

3 mm

Bentuk

Bulat, isokor

Bulat,isokor

Refleks cahaya langsung:

Refleks cahaya tak langsung: +

Rima Palpebra

7 mm

7 mm

Deviasi Konjugate :

Fenomena Dolls Eye:

Strabismus

NERVUS V

Sulit Dinilai
-

Sulit Dinilai
-

Kanan

Kiri

Motorik

Membuka dan Menutup Mulut:

Sulit Dinilai

Kekuatan gigitan

Sulit Dinilai

Sensorik

Kulit

Dalam Batas Normal

Selaput lendir

Dalam Batas Normal

Refleks kornea

Langsung

Sulit Dinilai

Tidak langsung

Sulit Dinilai

NERVUS VII

Kanan

Kiri

Motorik

Mimik :

Sulit

Dinilai

Kerut kening

Sulit dinilai

Menutup mata

Sulit dinilai

Meniup sekuatnya :

Sulit Dinilai
Memperlihatkan gigi:

Sulit

dinilai

Tertawa

Sulit dinilai

Sudut mulut

Simetris

NERVUS VIII

Kanan

Kiri

Auditorius

Pendengaran

Sulit Dinilai

Test Rinne

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Test Weber

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Test Schwabach

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Vestibularis

Nistagmus

Reaksi Kalori

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Vertigo

Sulit Dinilai

Tinnitus

Sulit Dinilai

NERVUS IX, X
Pallatum mole

: Sulit Dinilai

Uvula

: Sulit Dinilai

Disfagia

: Sulit Dinilai

Disartria

: Sulit Dinilai

Disfonia

: Sulit Dinilai

Refleks Muntah

:+

Pengecapan 1/3 belakang

: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

NERVUS XI
Mengangkat bahu

: Sulit dinilai

Fungsi otot Sternokleidomastoideus : Sulit dinilai

NERVUS XII
Lidah

Tremor

: Sulit dinilai

Atrofi

:-

Fasikulasi

:-

Ujung lidah sewaktu istirahat

: Sulit dinilai

Ujung lidah sewaktu dijulurkan

: Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK
Trofi

: Normotrofi

Tonus

: Normotonus

Kekuatan Otot

: Sulit Dinilai

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor

: Sulit Dinilai

Khorea

: Sulit Dinilai

Ballismus

: Sulit Dinilai

Mioklonus

: Sulit Dinilai

Ateotsis

: Sulit Dinilai

Distonia

: Sulit Dinilai

Spasme

: Sulit Dinilai

Tic

: Sulit Dinilai

Dan lain-lain

: Sulit Dinilai

TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Propioseptif

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi kortikal untuk sensibilatas

Sterognosis

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Pengenalan 2 titik

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Grafestesia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

REFLEKS
Refleks Fisiologis

Kanan

Biceps

Kiri

++
++

Triceps

++
++

Radioperiost

++
++

10

APR

++
++

KPR

++
++

Strumple

+
+

Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Babinski

Oppenheim

Chaddock

Gordon

Schaeffer

Hoffman Tromner :

Klonus Lutut

Klonus Kaki

Refleks Primitif

KOORDINASI
Lenggang

: Sulit dinilai

Bicara

: Sulit dinilai

Menulis

: Sulit Dinilai

Percobaan Apraksia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Mimik

:Sulit Dinilai

Test telunjuk-telunjuk

: Sulit Dinilai

Tes Telunjuk-hidung

:Sulit Dinilai

Tes tumit-lutut

: Sulit Dinilai

Tes Romberg

: Sulit Dinilai
11

VEGETATIF
Vasomotorik

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Sudomotorik

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Pilo-erektor

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Miksi

:+ via kateter

Defekasi

:+

Potensi dan Libido

:Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA
Bentuk

Normal

:+

Scoliosis

:-

Hiperlordosis

:-

Pergerakan

Leher

: Sulit dinilai

Pinggang

:Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque

:-

Cross Laseque

:-

Tes Lhermitte

:-

Test Naffziger

:-

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
Ataksia

:-

Disartria

:-

Tremor

:-

Nistagmus

:-

12

Fenomena Rebound

:-

Vertigo: Dan lain-lain

:-

GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL
Tremor

:-

Rigiditas

:-

Bradikinesia

:-

Dan lain-lain

:-

FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif

: Somnolen Dalam Pengaruh Obat

Ingatan Baru

: Sulit dinilai

Ingatan Lama

: Sulit dinilai

Orientasi

Diri

: Sulit dinilai

Tempat

: Sulit dinilai

Waktu

: Sulit dinilai

Situasi

: Sulit dinilai

Intelegensia

: Sulit dinilai

Daya Pertimbangan

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Reaksi Emosi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Afasia

Represif

:-

Ekspresif

:-

Apraksia

:-

Agnosia

Agnosia visual

:-

Agnosia jari-jari

:-

13

Akalkulia

:-

Disorientasi Kanan-Kiri

:-

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama : Demam Tinggi
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan demam tinggi
disertai nyeri kepala sudah dirasakan 3 hari yang lalu, keluhan dirasakan terusmenerus. Berdasarkan alloanamnesis oleh orang tua pasien awalnya demam
terjadi setelah pecahnya bisul di kening pasien dan diberikan Panadol namun
demam dan sakit kepala tidak membaik. Esok hari dibawa kerumah sakit. Selama
perawatan

di

rumah

sakit

pada

malamnya

pasien

merasa

badannya

menggigil,kemudian keesokan harinya anggota gerak pasien sebelah kiri tidak

bisa di gerakkan dan pada siangnya kesadaran pasien menurun. Keesokan harinya
pasien tidak sadarkan diri disertai mata merah. Mual (-), Muntah (-), Kejang (-),
Batuk (-), BAK(+), BAB (+), Riwayat trauma kepala (-), Demam (41oC).
Riwayat penyakit terdahulu

:-

Riwayat penyakit keluarga

:-

Riwayat penggunaan Obat

: Paracetamol, ibuprofen

STATUS PRESENS
Tekanan Darah

: 139/982 mmHg

Nadi

: 110 x/i

Frekuensi Nafas

: 22x/i (Kontrol Ventilator)

Temperatur

: 38.9oC

STATUS NEUROLOGI
Refleks Fisiologis
B/T

Kanan

Kiri

++/++

++/++
14

APR/KPR

Refleks Patologis

++/++

++/++

Kanan

Kiri

Babinski

Schaeffer

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Sakit Kepala

:-

Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk
Kekuatan Otot

::Sulit dinilai

DIAGNOSA
DIAGNOSA FUNGSIONAl

: Hemiparase Sinistra

DIAGNOSA ANATOMI

: Hemisfer Dextra + Meningens

DIAGNOSA ETIOLOGIK

: Meningitis

DIAGNOSA KERJA

:Hemiparase Sinistra e.c Meningitis 1.

Virus, 2. TB, 3. Purulen + Sepsis

PENATALAKSANAAN
1. Head up 30
2. NGT, Kateter, ETT Terpasang, Goedel
3. IVFD RSOL 20 gtt / i
4. IVFS Tracrium 4cc/jam
5. Inj. Manitol 20% 125cc/6 jam
6. Inj. Novalgin 750mg/12jam
7. Inj. Meropenem 1gr/8 jam
8. Inj. Gentamycin 80mg/12 jam
9. Inj. Omeprazole 1 amp/12 jam
15

FOLLOW UP PASIEN
Mulai Tanggal 06 oktober 2015
Tanggal

Pemeriksaan (VS,

06/10/201

Neurologi)
S: Penurunan kesadaran

Somnolen +

O: Somnolen

Hemiparase

TD: 148/95 mmHg

sinistra e.c

HR: 108 x/i

Meningitis 1.

ETT

RR: 22 x/i

Virus, 2. TB, 3.

terpasang

Temp: 38,3oC

Purulen + Sepsis

3. IVFD RSOL

TIK : Rangsang meningeal: -

Diagnosis

Penatalaksanaa
n
1. Head up 30
2. NGT, Kateter,

20 gtt / i
4. IVFD

N. Kranialis :

Tracrium

NI : penciuman sulit

3cc/jam

dinilai

5. Inj.

Manitol

NII,III : RC +/+ pupil

20% 125cc/6

isokor, 3 mm

jam

NIII,IV,VI : gerak bola mata

sulit dinilai
NV : buka/tutup mulut

6. Inj. Novalgin
750mg/12jam
7. Inj.

sulit dinilai

Meropenem

NVII : sudut mulut jatuh

1gr/8 jam

kekiri

8. Inj.

NVIII : pendengaran sulit

Gentamycin

dinilai

80mg/12 jam

NIX,X : sulit dinilai

9. Inj.

NXI : sulit dinilai

Omeprazole

NXII : sulit dinilai

40mg/12 jam

Refleks Fisiologis
B/T: ++/+

16

APR/KPR:+ +/+
Refleks Patologis
H/T: -/Babinski:
-/+
Kekuatan motorik: sulit
07/10/201

dinilai
S: Penurunan kesadaran

Somnolen +

O: Somnolen

Hemiparase

TD: 122/71 mmHg

sinistra e.c

HR: 79 x/i

Meningitis 1.

ETT

RR: 22 x/i

Virus, 2. TB, 3.

terpasang

Temp: 38,7oC

Purulen + Sepsis

3. IVFD RSOL

TIK : Rangsang meningeal: -

1. Head up 30
2. NGT, Kateter,

20 gtt / i
4. Inj.

Manitol

N. Kranialis :

20% 125cc/6

NI : penciuman sulit

jam

dinilai
NII,III : RC +/+ pupil
isokor, 3 mm

5. Inj. Novalgin
750mg/12jam
6. Inj.

NIII,IV,VI : gerak bola mata

Ceftriaxon

sulit dinilai

2gr/12 jam

NV : buka/tutup mulut

7. Inj.

sulit dinilai

Gentamycin

NVII : sudut mulut jatuh

80mg/12 jam

kekiri

8. Inj.

NVIII : pendengaran sulit

Omeprazole

dinilai

40mg/12 jam

NIX,X : sulit dinilai

NXI : sulit dinilai
NXII : sulit dinilai

17

Refleks Fisiologis
B/T: ++/+
APR/KPR:+ +/+
Refleks Patologis
H/T: -/Babinski:
-/+
Kekuatan motorik: sulit
06/10/201

dinilai
S: Penrunan kesadaran

Somnolen +

O: Somnolen

Hemiparase

TD: 134/85 mmHg

sinistra +

HR: 184 x/i

Meningitis

RR: 22 x/i
Temp: 37,8oC
TIK : Rangsang meningeal: -

1. Head up 30
2. NGT, Kateter,
ETT
terpasang
3. IVFD RSOL
20 gtt / i
4. Inj.

Manitol

N. Kranialis :

20% 125cc/6

NI : penciuman sulit

jam

dinilai

5. Inj.

NII,III : RC +/+ pupil

Paracetamol

isokor, 3 mm

1fl/8 jam

NIII,IV,VI : gerak bola mata

6. Inj.

sulit dinilai

Meropenem

NV : buka/tutup mulut

1gr/8 jam

sulit dinilai

7. Inj.

NVII : sudut mulut jatuh

Metronidazol

kekiri

NVIII : pendengaran sulit

jam

dinilai
NIX,X : sulit dinilai

500mg/12

8. Inj.
Omeprazole 1

18

NXI : sulit dinilai

amp/12 jam

NXII : sulit dinilai

Refleks Fisiologis
B/T: ++/+
APR/KPR:+ +/+
Refleks Patologis
H/T: -/Babinski:
-/+
Kekuatan motorik: sulit
dinilai

19