LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Farida Yan Pratiwi Kurnia
NIM. 112011101003
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2015

LAPORAN KASUS

I.

Nama

: Farida Yan Pratiwi Kurnia

NIM

: 112011101003

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. S.K.

Umur

: 11 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Gumuklimo Nogosari Rambipuji Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 3 Juni 2015

Tanggal Pemeriksaan : 6 Mei 2015, pukul 10.15 WIB

No RM

II.

: 66373

IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
Nama Ayah

: Tn.

Umur

: tahun

Alamat

: Gumuklimo Nogosari Rambipuji Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

Pekerjaan

Identitas Ibu
Nama Ibu

: Tn.

Umur

: tahun

III.

Alamat

: Gumuklimo Nogosari Rambipuji Jember

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

Pekerjaan

ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien 4 hari setelah pasien
MRS di Ruang Kanak-Kanak RSD. dr. Soebandi Jember.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama :
Pucat dan gatal
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
H-12 MRS :
Pasien dikeluhkan demam, batuk grok grok, dan pilek selama 3
hari. Demam meningkat pada malam hari disertai sesak, nafas cepat dan
ingus berwarna kekuningan. Pasien lalu dibawa ke klinik dan
mendapatkan pengobatan

H-7 MRS :
Pasien dinyatakan sembuh, demam (-) batuk (-) pilek (-)

H-2 MRS :
Pasien dikeluhkan demam sumer sumer, batuk dan sedikit sesak ,
nafas cepat, tetapi masih aktif bermain, makan,minum, dan tidur seperti
biasa

H MRS :
Pasien dikeluhkan pucat sejak 7 hari yang lalu. Tidak didapatkan
keluhan mudah mimisan dan tidak perdarahan. Pasien juga tidak mengeluh
mudah capek dan tidak ada nyeri pada tulang. pasien sudah 4x MRS
karena anemia. Pasien mulai terlihat pucat dan didiagnosis leukimia sejak
Januari 2015. Terakhir mendapatkan tranfusi darah 17 hari yang lalu di
Ruang Kanak-kanak RSD dr. Soebandi.
Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal pada sela-sela jari dan seluruh
tubuh. Gatal bertambah saat malam hari. Keluarga pasien juga memiliki
keluhan yang sama. Pasien tidur di kasur yang sama dengan ayah dan
ibunya dan kasurnya jarang dijemur.

Perjalanan Penyakit
c.) Riwayat Pemberian Obat :
-

Tranfusi rutin bila pucat

d.) Riwayat Penyakit Dahulu :

-

ISPA (+)

e.) Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
Silsilah Keluarga

62
Tahun

alm

alm

38
Tahun

65
Tahu
n

alm

35
Tahun

35
Tahun

50
Tahun

28
Tahun

: Perempuan

10
Tahun

2
Tahun

: Laki-laki
: Pasien
Kesan: Tidak ada penyakit yang diturunkan
Riwayat Pribadi
I.

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak kedua. Pada saat hamil ibu
berusia 32 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G2P1A0).
Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan
8 minggu. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan
darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak
pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu,
tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung
alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi cukup, makan
3-4 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

II.

Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G2P1A0 secara spontan ditolong
bidan, usia kehamilan 9 bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya jernih,
bayi langsung menangis kuat, berat badan 4000 gram, panjang badan lahir
52 cm, tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali
pusat dilakukan baik oleh bidan.

III.

Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI
ibu diberikan setelah dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat,
dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu setiap bulan
membawa pasien ke posyandu.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca

persalinan baik

Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu
Hepatitis B

3x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio

4x, usia : 0, 2, 4,6 bulan

BCG

1x, usia : 2 bulan

DPT

3x, usia : 2, 4, 6 bulan

Campak

1x, usia : 9 bulan

b) Imunisasi non PPI :

HIB

: tidak dilakukan

PCV

: tidak dilakukan

Rotavirus

: tidak dilakukan

Varisela

: tidak dilakukan

MMR

: tidak dilakukan

HPV

: tidak dilakukan

Tifoid

: tidak dilakukan

Hepatitis A

: tidak dilakukan

c) BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)

Kesan: Imunisasi lengkap sesuai PPI
Riwayat Makan Minum
a) 0 - 6 bulan

: ASI

b) 6 - 10 bulan

: ASI + Susu formula + Bubur sun. Pasien minum susu

formula setiap pasien ingin minum 4-5x. Susu diberikan setiap

pemberian hingga habis (terkadang melebihi 2 jam) dan bubur sun
diberikan 3x/hari dan dihabiskan berdua (+ 6-8 sendok makan bayi).

c) 10 - 18 bulan : susu formula / air putih + lontong. Pasien minum susu

formula setiap pasien ingin minum dan terkadang diganti air putih.
Lontong yang dilembekkan diberikan 3x/hari dan selalu dihabiskan berdua
(+ 6-8 sendok makan bayi).
d) 18 bln - Sekarang : Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk
pauk (tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu
dihabiskan berdua.
e) 14 hari terakhir : Menu keluarga berupa nasi + lauk pauk (tempe / telur /
tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari.
Kesan : Kualitas dan kuantitas baik.
Riwayat Tumbuh Kembang
a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naikturun sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam
batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia, berat badan
dan tinggi badan pasien meningkat. KMS tidak pernah melewati batas
garis merah.
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1.

Mengangkat kepala

: 3 bulan

2.

Tengkurap/telentang sendiri

: 5 bulan

3.

Duduk tanpa dibantu

: 8 bulan

4.

Berdiri tanpa dibantu

: 11 bulan

5.

Berjalan mengelilingi rumah

: 12 bulan

6.

Naik turun tangga

: 2 tahun

Motorik Halus

1. Mata mengikuti gerakan objek

: 3 bulan

2. Meraih benda di depannya

: 4 bulan

3. Menaruh benda di mulut

: 5 bulan

4. Merangkak meraih benda

: 6 bulan

5. Menggambar garis

: 18 bulan

6. Menunjuk mata dan hidung

: 20 bulan

1. Mengoceh spontan

: 3 bulan

2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain

: 4 bulan

3. Berkata-kata tanpa arti

: 6 bulan

4. Menirukan suara

: 8 bulan

5. Memahami perintah sederhana

: 11 bulan

6. Mengucapkan 5-10 kata

: 16 bulan

Bahasa

Sosial Kemandirian
1. Mengenal wajah ibunya

: 3 bulan

2. Mengenal wajah anggota keluarga

: 6 bulan

3. Berpartisipasi saat diajak bermain

: 11 bulan

4. Bermain dengan teman lainnya

: 2 tahun

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
I.

Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai teknisi perkapalan di Batam dan ibu sebagai seorang
ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan Rp. 4.000.000,00 digunakan untuk
menghidupi 4 orang anggota keluarga (2 orang anak).

II.

Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakaknya. Ukuran rumah
13m x 9m x 4 m, terdiri dari 4 kamar tidur dengan ukuran 5m x 3m. Memiliki

7 buah jendela dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai

keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum
dari air Aqua, mandi dan buang air besar maupun kecil di kamar mandi WC
di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras setiap 2 minggu sekali, memiliki
dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah
berada di dekat sawah. Pasien juga bermain dengan teman sebayanya dan
tidak pernah memiliki masalah. Semua anggota keluarga tidak ada yang
menderita kejang seperti yang dialami pasien.
Riwayat Perkembangan

Sistem Serebrospinal

: Demam (+), kejang (+), sakit kepala (-),

kesadaran somnolen

Sistem Kardiovaskular

: Tidak berdebar-debar

Sistem Respirasi

: Batuk (+), pilek (+), sesak (+)

Sistem Gastrointestinal

: BAB (+) 4x sehari warna kuning kehijauan.

Sistem Muskuloskeletal

: tidak ada deformitas. Tidak ada nyeri

Sistem Urogenital

: BAK (+), kuning jernih.

Sistem Integumentum

: Tidak kuning,

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum

: Cukup

2. Kesadaran

: Somnolen

3. Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah

: (-) mmHg

Frekuensi Nadi

: 144 x/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi Pernapasan

: 44 x/menit, reguler, tipe thorakal

Suhu

: 39,3 0C suhu aksila

Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

4. Status Gizi :

Umur

: 2 tahun

BB Sekarang

: 12,5 kg

TB

: 83 cm

BB Ideal CDC

: 12 kg

Status gizi

: -2< z < +2

1. Kulit

: Turgor kulit normal, sianosis(-),

2. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

3. Otot

: Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan

4. Tulang

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

5. Sendi

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran baik, tanda-tanda

vital : tekanan darah normal, status gizi baik,
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut

Muka

: Petekia (-), purpura (-), oedem (+)

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra

-/-, reflek cahaya +/+

Hidung

: Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada

pernafasan cuping hidung

Telinga

: Sekret -/-, darah -/-

Mulut

: Sianosis (-), bibir tidak kering

Faring

: Tidak hiperemi, tidak ada tanda peradangan

Tonsil

: Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran

Leher

: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),

pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)

b) Thorax
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat
retraksi.
Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi

: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Kanan

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Belakang

Tanda efusi pleura (-)

c) Abdomen
Inspeksi

: permukaan dinding perut cembung

Auskultasi

: bising usus positif normal (10x/menit)

Perkusi

: timpani

Palpasi

: soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-),

Hepatomegali(-)

d) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), atrofi (-)
Bawah : akral hangat +/+, edema +/+, sianosis (-), atrofi (-)
e) Anus dan Kelamin
Anus

: dalam batas normal, tidak ada kelainan

Kelamin

: jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis
a) Kesadaran :

Kualitatif

: Somnolen

Kuantitatif

: PCS 3-5-6

b) Tanda Rangsangan Meningeal :

Kaku kuduk

: (-)

Kernig

Brudzinski I

Brudzinski II : (-)

Lasegue

: (-)
: (-)

: (-)

c) Nervus Kranialis :

N. III

: Isokor, 3/3 mm, Refleks cahaya +/+

N. VII

: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra

N. XII

: Diam/Gerak = Simetris dextra et sinistra

555 555

d) Motorik :

+ N+ N

Kekuatan Otot :

Ref. Fisiologis : Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N,

555 555

Tonus Otot :

+ N+ N

Achilles +/+ N

Ref. Patologis : Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-,

Chaddock -/-, Openheim -/-, Schafer -/-, Gonda -/-

e) Sensorik

: dalam batas normal

f) Otonom

: BAK 4x perhari,warna kuning jernih. Bau

menyengat. dan BAB 4x perhari, warna kuning

kehijauan, bau amis, sedikit sedikit

g) Kolumna Vertebra : dalam batas normal
I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 9 Mei 2015
Hematologi Lengkap
HB

: 11,9

Warna Feces

:Kuning

Leukosit

: 19,1

Hematokrit

: 32.7

Konsistensi

: Lembek

Trombosit

: 497

Darah

: Negatif

Lendir

: Positif

Kehijauan

Gula Darah
Glukosa Sewaktu

: 130

Mikros
Eritrosit Feces

: 10-25

Feces

Leukosit Feces

: > 100

Makros

Amoeba

: Positif

Telur Cacing

: Negatif

Sisa Makanan

: Positif

Bakteri

: Positif

Lain-lain

:Negatif

Anamnesis
RPS :

Kejang, sebanyak 4 kali (SMRS)

Selama kejang tidak sadar (+), mata memandang ke atas (+), rahang
mengatup kuat (+), diseluruh tubuh kaku.

Demam (+) Batuk (+) Pilek (+)

BAK (+) Normal

BAB (+) 4x Sehari, warna kuning kehijauan, lembek, amis

RPO :
Inj. Ranitidin 10 mg
Inj. Antrain 100 mg
Inj. Diazepam 3,3 mg
Supp. Diazepam 5 mg
Supp. Paracetamol 125 mg
O2 Nasal 2 lpm
RPD : Batuk (+)
RPK : Kejang Demam (-), Epilepsi (-)
Pemeriksaan Fisik
Umum :

Kesadaran baik (+)

Febris (+)
Khusus :

Anemis (-), ikterik(-), mata cowong (-), edema wajah (+)

Rinorea (-), epistaksis (-), otorrhea (-), bibir kering (-),faring & tonsil
hiperemis (-)
Kaku kuduk (-)

 Akral hangat (+)

Tanda efusi pleura (-) edema (-)
Hepatomegali (-)
Pemeriksaan Penunjang
DL, FL, TF
II.

DIAGNOSIS KERJA
Kejang Demam Kompleks + Pneumonia Ringan + Amoebiasis
TATALAKSANA

Cairan :

Kebutuhan Cairan

=1400 cc/hari (Parenteral dan

Peroral)

Parenteral (Infus D5 1/4 NS)

= 20 tpm (2 flash)

Peroral (Minum)

= 400 cc/ hari

Nutrisi :

Kebutuhan Kalori (RDA)

= 1275 kkal/hari

Kebutuhan Protein (RDA)

= 15,4 gr/hari

Gizi seimbang

= Nasi porsi dewasa 3x1

Medika mentosa :

Inf D5 NS 700 cc/24 jam

Peroral Parasetamol syr 1cth bila suhu >38,0

Inj Diazepam 3,5 mg bolus IV bila pasien kejang

Inj Ampisilin 3x400 mg IV

Inj. Gentamycin 2x30 mg

Inj. Cotrimoxazole syr 2x1 cth

Nebul ventolin 1 respul + pz 2cc 2x1 respul

III.

RENCANA
Diagnosis :
DL, FL, TF, EEG
Monitoring :
TTV, Obs Konvulsi
Edukasi :
Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita
pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis,
komplikasi, serta usaha pengobatan.

IV.

PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad functionam : dubia
Ad sanationam : bonam