INFORMED CONSENT (LEMBAR PERSETUJUAN)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Umur/Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden atau subyek penelitian yang
dilakukan oleh :
Nama : Farida Yan Pratiwi Kurnia
Angkatan/NIM : 2011/112010101003
Fakultas : Kedokteran Universitas Jember
Judul Penelitian : Analisis Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Kekambuhan
Pada Pasien Skizofrenia Di Poli Psikiatri Rsd. Dr. Soebandi Jember
Pembimbing : 1. dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ. (NIP.196410111991032001)
2. dr. Cholis Abrori, M.Kes., M.Pd.Ked. (NIP.197105211998031003)
Dengan catatan sebagai berikut :
1. Penelitian ini tidak beresiko membahayakan diri saya
2. Penelitian ini berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan kesadaran tentang faktor-
faktor yang mempengaruhi terjadinya kekambuhan pada pasien skizofrenia
3. Data atau catatan pribadi tentang penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian
4. Saya berhak mengundurkan diri dari penelitian tanpa ada sanksi
Demikian secara sukarela saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
No. Responden : ___________
Jember, .
Responden