Portofolio PIDI Angkatan IV 2017

RSUD Ibnu Sina, Gresik

28 Desember 2017
  Presenter :
Dr.Stefanus Gunawan K.

 Pembimbing :
Dr.Agung P,Sp.PD

 Pendamping :
Dr.Kurniati,Sp.KK
Dr.Lisa P,Sp.S
 Nama : Tn. N

 Usia : 41 tahun

 Pekerjaan : swasta

 Alamat : Gresik

 No.RM : 562675

 MRS : 11 Desember 2017

 Pasien datang ke IGD RSUD Ibnu Sina Gresik dengan keluhan berak hitam sejak 3

jam SMRS. Berak konsistensi agak lembek dengan warna hitam seperti petis.
Frekuensi berak hitam baru sekali, langsung dibawa ke IGD oleh pasien. Letih lesu
lemah(+). Mual(+), muntah(-), nafsu makan menurun(-). Gatal-gatal dan kulit kuning
disangkal. Rambut ketiak rontok(-).
 Pasien mengaku perut semakin membesar sejak 1 tahun ini. Sesak disangkal oleh

pasien. BAK warna kuning dengan jumlah cukup, BAK berbuih disangkal. Riwayat
bab dempul disangkal.
 Keadaan umum : lemah

 Kesadaran : GCS 456

 Tekanan darah : 100/60 mmHg

 Nadi : 96 kali/menit

 Pernapasan : 20 kali/menit

 Suhu : 36 oC
 K/l : a + / i - / c - / d -. Pernafasan cuping hidung (-). Peningkatan JVP (-)

 Thorax : simetris, bentuk normal, retraksi (-), deformitas (-), spider nevi(-
),ginekomasti(-)

 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

 Pulmo : vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, rhonchi +/+

 Abdomen : shifting dullness(+), BU (+) Normal, hepar/lien sde, cap medusa(-)

 Extremitas : akral hangat kering pucat, CRT<2detik, eritema palm (-), edema(-).
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (11/12/17)
 Hb 7,6 GDA 116
 Leukosit 6.000 (0/0/0/36/39/25) BUN/SK : 11.9/1.45
 LED - SGOT/PT : 29.5/17.5
 PCV 25 Albumin : -
 Trombosit 159.000 HBsAg (+)
 MCV / MCH / MCHC 70 / 21 / 30 Anti HCV (-) / Anti HIV Non Reaktif
 Na/K/Cl 145/3.6/112 Bilirubin : -
PEMERIKSAAN USG Abdomen Upper/Lower (02/06/2017)

 Chronic Liver Disease (intensitas echo parenchym meningkat-kasar) dengan

Splenomegali
 Endoskopi (20/11/2017)
Varises esofagus gr III-IV, Gastropati kongestif, Varices gaster
 Pasien sebelumnya memiliki keluhan yang sama sejak 3 tahun yang lalu, kemudian

dibawa ke RSIS dan dilakukan endoskopi, dikatakan terkena gangguan pada liver.
Kemudian pasien diberikan obat sukralfat, omeprazole, propanolol dan
spironolakton. Keluhan sempat berhenti tetapi muncul kembali pada 11/12/17.

 Riwayat sakit kuning sejak kecil (+), tidak diobati. Riwayat kencing manis dan

darah tinggi disangkal. Riwayat kolesterol disangkal

 Riwayat keluhan yang sama di keluarga disangkal. Riwayat sakit kuning, kencing

manis dan darah tinggi pada keluarga disangkal

 Konsumsi jamu pegal linu atau obat-obatan pereda nyeri disangkal. Minum alkohol

maupun menggunakan jarum suntik juga disangkal. Riwayat donor/transfusi darah

sebelumnya disangkal. Riwayat gonta-ganti pasangan seksual disangkal
SH+ Anemia ec. melena + ascites
Diagnosis : -

Terapi :
 Diet TKTP
 Inf. RL 20tpm
 Inj. Pantoprazole 2x1
 Inj. As. traneksamat 3x1
 Inj. Vit K 3x1
 Inj. Ondansentron 3x8mg
 Trf PRC 1 bag/hari sampai Hb>9

Monitoring
 Kesadaran, vital sign, DL ulang
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien, penyebab,

komplikasi dan prognosisnya.

 Menjelaskan kepada keluarga bahwa kondisi pasien merupakan suatu penyakit

kronik, yang tujuan terapinya adalah mengontrol agar perburukan klinis pasien
terhambat
 Tanggal SOAP
12/12/2017 S: BAB hitam(+), lemas(+)
O: TD 100/60 HR 96x/m RR 20x/m t 37C
konjungtiva anemis(+), shifting dullness(+)
A: SH + anemia e.c melena
P: Diet TKTP
Inf. RL 20tpm
Inj. Pantoprazole 2x1
Inj. Kalnex 3x1
Inj. Vit K 3x1
Inj. Ondansentron 3x8mg
Trf PRC 1 bag/hari sampai Hb>9

12/12/2017 S: BAB hitam(+), lemas(+)

O: TD 100/60 HR 92x/m RR 18x/m t 37C
konjungtiva anemis(+), shifting dullness(+)
A: SH + anemia e.c melena
P: Diet TKTP
Inf. RL 20tpm
Inj. Pantoprazole 2x1
Inj. Kalnex 3x1
Inj. Vit K 3x1
Inj. Ondansentron 3x8mg
Trf PRC 1 bag/hari sampai Hb>9
 Tanggal SOAP
13/12/2017 S: keluhan(-), BAB coklat
O: TD 100/70 HR 78x/m RR 16x/m t 36.2C
konjungtiva anemis(+), shifting dullness(+)
Hb : 8.38; Leu : 3250; Plt 25600
A: SH + anemia e.c melena
P: Diet TKTP
Inf. RL 20tpm
Inj. Pantoprazole 2x1
Inj. Kalnex 3x1
Inj. Vit K 3x1
Inj. Ondansentron 3x8mg
Trf PRC 1 bag/hari sampai Hb>9

14/12/2017 S: BAB hitam(+), lemas(+)

O: TD 100/60 HR 84x/m RR 20x/m t 37C
konjungtiva anemis(+), shifting dullness(+)
A: SH + anemia e.c melena
P: KRS
Curcuma 3x1
Lansoprazole 1x1
Furosemide 3x1
Spironolactone 1x50mg
 Sirosis Hati (SH) adalah fase lanjut penyakit hati kronis yang ditandai dengan

proses keradangan, nekrosis sel hati, usaha regenerasi dan penambahan jaringan
ikat difus (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus
hati(6)
1. Berdasarkan etiologi & morfologi

 Alcoholic

 Cryptogenic and postviral/post necrotic

 Biliary

 Cardiac

 Metabolic, inherited, and drug-related

 Miscalleneous

 Pada pasien Sirosis Hati kemungkinan besar disebabkan oleh Hepatitis B

Harrison’s Principle of Internal Medicine 14thed. p1704

3. Berdasarkan klinis  kompensata vs dekompensata

 Pada px  signs dan symptoms (+)  dekompensata

4. Berdasarkan derajat keparahan  Child-Pugh Modification

Setiawan,Poernomo Budi,et.al., 2015. Sirosis Hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2nd edn. Airlangga
University Press, Surabaya, p.129—36
 Klasifikasi A B C
Parameter (Pugh) 1 2 3

Bilirubin (mg/dl) <2 2-3.0 >3.0

Albumin (g/dl) >3.5 3-3.5 <3.0

Ascites - Terkontrol Sulit dikontrol

Ensefalopati - Std I/II Std III/IV

Nutrisi Baik Sedang Jelek

Total Skor 5-7 8-10 11-15
 Kekurangan nutrisi
 Hepatitis virus
 Zat hepatotoksik
 Wilson disease
 Hemokromatosis
 Lain-lain

 Hadi, S., 2002. Gastroenterologi. Penerbit Alumni Bandung, Bandung

 Gejala/tanda kegagalan fungsi hati Gejala/tanda hipertensi portal
 Ikterus  Varises esofagus/kardia
 Spider nevi  Splenomegali
 Ginekomastia  Pelebaran v.kolateral
 Hipoalbumin dan malnutrisi kalori  Ascites
protein  Haemorrhoid
 Bulu ketiak rontok  Caput medusae
 Ascites
 Eritema Palmaris
 “white nail”

Setiawan,Poernomo Budi,et.al., 2015. Sirosis Hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2nd edn. Airlangga
University Press, Surabaya, p.129—36
 Setiawan,Poernomo Budi,et.al., 2015. Sirosis Hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2nd edn. Airlangga
University Press, Surabaya, p.129—36

 Diagnosa pasti SHbiopsi hati. (dekompensatabiopsi tidak mutlak)

 Anamnesis :  lesu dan BB turun
 anoreksia-dispepsia
 nyeri perut, sebah
 ikterus (BAK coklat dan mata
kekuningan)
 perdarahan gusi
 perut membuncit
 libido menurun
 konsumsi alkohol
 riwayat kesehatan yang lalu (sakit
kuning,dll)
 riwayat muntah darah dan feses
kehitaman
Pemeriksaan Fisik
 keadaan umum dan nutrisi
 tanda gagal fungsi hati
 tanda hipertensi portal
Laboratorium
 anemia, leukopenia, thrombositopenia
 LFT,RFT
 Serologi
Endoskopi SCBA  varises?
USG abdomen
CT scan abdomen
Biopsi hati
 Hematemesis Melena
 Ascites per magna
 Encephalopathy hepatik
 Hepatorenal Syndrome
 Peritonitis Bakterial Spontan
Harrison’s Principle of Internal Medicine 14thed. p1713
Sirosis Hati Kompensata

 Khusus akibat virus hepatitis B dan C antiiviral : interferon alfa (terutama peg

interferon alfa)/nucleoside analog.

 Tidak diperlukan diet/terapi khusus

 KIE : hindari minuman beralkohol dan obat hepatotoksik!

 Obat-obatan antifibrosis dan hepatoprotektorkontroversial

Setiawan,Poernomo Budi,et.al., 2015. Sirosis Hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2nd edn. Airlangga
University Press, Surabaya, p.129—36
 Sirosis hati dekompensata pengobatan sesuai dengan komplikasi
 Initial evaluation of Volume Blood Loss and Fluid Replacement

Confirm dx by
esophagogastroduodenoscopy

Ocreotide (25-50µg/h
Variceal Ligation (or Somatostatin (200-250 µg/h) or
Controlled
schletotx?) Vasopressin infusion 0.1-0.4
U/min (+nitroglycerin)

Maintenance Tx Not
Repeated ligation/schlerotx controlled

Failure Consider TIPS

Beta blocker (reduce resting pulse

by 25%)
Transplantation
Initial : FLUID!!! ±
Harrison’s Principle of Internal Medicine 14thed. p1713
NGT,laxant,Vit.K,Ab profilaksis
 Initial Evaluation: Identify Precipitants and Correct if Possible

Diagnostic paracentesis : Cell Count

Culture & Gram stain
Albumin (serum Alb)

If Gram stain
Na restriction (<2g/d) Large Volume Paracentesis (+)/PMN>250µL
(fluid restriction if (±albumin) Presumptive dx for SBP
Na<120 meq/L) Initial control
Begin Ab (e.g
Maintenance
Cefotaxime 2g q8-12 h
Spironolactone 100mg/d for 5-10d)
(escalate up to 400mg/d or
more until UNa > UK) Change coverage according to
Inadequate culture result

Monitor serum and urine

electrolytes,BUN,creatinine Inade
quate Consider : TIPS
Peritonovenous shunt
Add furosemide or Liver transp.
HCT Harrison’s Principle of Internal Medicine 14thed. p1713
Initial evaluation
• Exclude other causes
• Identify precipitants and correct
• Determine electrolytes,BUN,Creatinine,NH3,glucose

Protein restriction

Laxative, e.g Lactulose 30-120 ml, 1-4x/d until 4stools/d

Inadequate response?

Broad spectrum antibiotics (e.g Tetracycline

500mg qid,or neomycin 500 mg qid)

Inadequate response?

Consider liver transp.

Harrison’s Principle of Internal Medicine 14thed. p1713
 Anodon M,Arroyo V,2003. Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. In Eds.Schiff ER,
Sorell MF, Maddrey WC. Disease of the Liver, 9th edition. Lippincott William Wilkins.
p.551-94
 Arroyo V,Terra C. 2006. New treatments of hepatoreal syndrome. Semin Liver Dis;26:254-
64
 Bosch J, D’amico G, Garcia Pagan JC, 2003. Portal Hypertension. In Eds.Schiff ER, Sorell
MF, Maddrey WC. Disease of the Liver, 9th edition. Lippincott William Wilkins. p.429-86
 Cordoba J, Blei AT,2003. Hepatic Encephalopathy. In Eds.Schiff ER, Sorell MF, Maddrey
WC. Disease of the Liver, 9th edition. Lippincott William Wilkins. p.625-37
 Hadi, S., 2002. Gastroenterologi. Penerbit Alumni Bandung, Bandung
 Harrison’s Principle of Internal Medicine 14thed. P1713
 National Vital Statistics Reports, 2010.Percentage of total deaths, death rates, age-
adjusted death rates for 2007, percentage change in age-adjusted death rates in 2007 from
2006, and ratio of age-adjusted death rates, by race and sex for the 15 leading causes of
death for the total population in 2007. http://www.cdc.gov/nchs. Diakses 19 Desember
2017
 Setiawan,Poernomo Budi,et.al., 2015. Sirosis Hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
2nd edn. Airlangga University Press, Surabaya, p.129—36.