LAPORAN KASUS

Oleh:
FARIDA YAN PRATIWI KURNIA
112011101003
Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSD. dr. SOEBANDI JEMBER
2015

IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. SA
Umur
: 11 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Gumuklimo Nogosari Rambipuji
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 3 Juni 2015
Tanggal Pemeriksaan : 6 Juni 2015, pukul
10.15 WIB
No RM
: 66373
2

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

AYAH

IBU

Nama Ayah : Tn. Ach Yasin

Nama Ibu

: Ny. Siti Zaenab

Umur

Umur

: 38 tahun

Alamat : Gumuklimo Nogosari

: 42 tahun

Alamat : Gumuklimo Nogosari

RambipujiJember

Rambipuji Jember

Suku

Agama : Islam

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pendidikan : SD

Pekerjaan

Pekerjaan

: Jawa

: Petani

Suku

: Jawa

: Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS
Heteroanamnesis

dilakukan

kepada

orang

tua

pasien, 4 hari setelah pasien MRS di ruang Aster

RSD dr. S.

RIWAYAT PENYAKIT
I.

Keluhan Utama :
Pucat

II. Riwayat Penyakit Sekarang

H-7 SMRS : Pasien dikeluhkan pucat setelah pulang dari

sekolah. Badannya lemas serta nafsu makan menurun.
Pasien mengeluh mudah capek setelah melakukan aktivitas
ringan. Didapatkan keluhan pasien merasa nyeri pada sendi
siku tangan kanan dan lutut kaki kiri. Pasien juga mengeluh
demam, batuk, dan pilek. Batuk tidak berdahak dan pilek
dengan sekret warna kekuningan. Buang air kecil normal,
warna kuning jernih dan buang air besar normal, warna
kuning, padat.
5

H-3SMRS : Pada pagi hari sesaat setelah bangun tidur pasien

mengalami mimisan. Keadaan pasien juga masih pucat dan cepat
lelah terutama saat beraktivitas. Pasien masih mengalami nyeri sendi
di tangan kanan dan kaki kirinya. Demam, batuk, dan pilek juga masih
dikeluhkan oleh pasien. Nafsu makan semakin menurun. Buang air
kecil normal, warna kuning jernih dan buang air besar normal, warna
kuning, padat.

H-1SMRS : Pasien dikeluhkan pucat dan lemas sejak bangun tidur.

Demam sudah agak menurun karena ibu memberi obat penurun
panas yang dibeli di toko kelontong. Batuk tidak berdahak dan pilek
dengan sekret warna

kekuningan masih dikeluhkan oleh pasien.

Pasien juga masih merasa mual dan nafsu makan menurun. Saat
malam hari pasien tidak mau makan dan pasien mengalami mencret
2x dengan konsistensi lembek warna kekuningan. Buang air kecil
normal, warna kuning jernih.

HMRS : Pasien datang dengan keluhan pucat. Pasien

merasa berdebar-debar, keadaan semakin lemah dan cepat
lelah bila beraktivitas. Demam pasien sudah menurun,
batuk dan pilek masih ada namun sudah agak berkurang
frekuensinya. Pasien juga mengeluh mual dan muntah
setiap makan sejak kemarin malam sehingga nafsu makan
menurun. Muntah berupa sisa makanan, tidak berlendir,
dan tidak berdarah. Pasien juga mengalami mimisan saat
pagi hari. Tidak didapatkan gusi berdarah. Buang air besar
sejak semalam mencret 2x dengan konsistensi lembek,
warna

kuning.

Buang

air

kecil

normal,

warna

jernih

kekuningan.Tidak terdapat riwayat makan makanan yang

tidak biasa (pica).
7

Riwayat Pemberian Obat :

Panadol (biru)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mulai didiagnosis leukimia oleh dokter sejak Januari
2015. Pasien sudah 4 kali MRS untuk mendapatkan terapi
tranfusi. Terakhir mendapatkan tranfusi darah 17 hari yang
lalu di Ruang Kanak-kanak RSD dr. S.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
serupa

SILSILAH KELUARGA

Kesan: Tidak ada riwayat keturunan dari keluarga

9

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Kehamilan:

Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Pada saat

hamil, ibu berusia 27 tahun. Tidak ada riwayat keguguran
sebelumnya (G2P1A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu
pasien tidak pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan
dan posyandu sejak hamil. Selama kehamilan ibu pasien tidak
pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak
muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami
pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak
merokok

dan

tidak

pernah

minum-minuman

yang

mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang

dikonsumsi cukup, makan 3-4 kali sehari, seporsi lengkap
10

Riwayat Persalinan:

Anak lahir dari ibu G2P1A0 secara spontan ditolong oleh

dukun bayi, usia kehamilan 9 bulan, lahir kepala dulu, air
ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan
(?), panjang badan lahir (?), tidak terdapat trauma saat
kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan oleh
dukun.

Riwayat Pasca Persalinan:

Tali pusat dirawat oleh dukun. ASI ibu diberikan setelah

dilahirkan, tidak terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi
tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu tidak pernah
membawa pasien ke posyandu setiap bulannya. Pasien tidak
pernah diberikan imunisasi.
11

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi PPI :
Hepatitis

Imunisasi non PPI :

:

tidak

dilakukan

HIB

PCV

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Polio

: tidak dilakukan

Rotavirus : tidak dilakukan

BCG

: tidak dilakukan

Varisela

MMR

lakukan

HPV

Campak : tidak dilakukan

Tifoid : tidak dilakukan

Hepatitis A

DPT

tidak

di

Kesan: Riwayat imunisasi tidak

dilaksanakan

: tidak dilakukan

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak

dilakukan
BIAS (Bulan Imunisasi Anak
Sekolah)

12

RIWAYAT MAKAN MINUM

Riwayat Makan Minum

0 - 6 bulan: ASI

6 - 10 bulan

: ASI + bubur halus. Pasien minum ASI

setiap pasien ingin minum. Bubur diberikan 3x/hari dan

selalu habis (8-10 sdm)

10- 18 bulan : ASI + bubur kasar. Pasien minum ASI

setiap pasien ingin minum. Bubur kasar (nasi yang
dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur) diberikan
3x/hari dan selalu habis (8-10 sdm)

18 bln - Sekarang: Menu keluarga. Menu keluarga berupa

nasi + lauk pauk (tempe/ telur/ tahu/ ayam/ sayur)
diberikan 3x/hari dan selalu habis

14 hari terakhir: Menu keluarga berupa nasi + lauk pauk

13

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Riwayat Pertumbuhan:

Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik-turun sekitar

1 minggu pertama setelah kelahiran, namun masih dalam
batas normal. Kemudian seiring dengan bertambahnya usia,
berat badan dan tinggi badan pasien meningkat. KMS tidak
pernah melewati batas garis merah.
Kesan: Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya

14

Riwayat Perkembangan :

Motorik Kasar
Mengangkat kepala
: 3 bulan
Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan
Duduk tanpa dibantu
: 8 bulan
Berdiri tanpa dibantu
: 11 bulan
Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan
Naik turun tangga
: 2 tahun
Melompat dan memajat
: 3 tahun
Berjalan sendiri mengunjungi tetangga
: 4 tahun
Berlari-lari, menari, bersepeda
: 5th-sekarang
Motorik Halus
Mata mengikuti gerakan objek
: 3 bulan
Meraih benda di depannya
: 4 bulan
Menaruh benda di mulut
: 5 bulan
Merangkak meraih benda
: 6 bulan
Menggambar garis
: 18 bulan
Menunjuk mata dan hidung
: 20 bulan
15

Bahasa
Mengoceh spontan
: 3 bulan
Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan
Berkata-kata tanpa arti
: 6 bulan
Menirukan suara
: 8 bulan
Memahami perintah sederhana
: 11 bulan
Mengucapkan 5-10 kata
: 16 bulan
Memahami kata-kata
: 3 tahun
Berbicara dengan baik
: 4 tahun
Pandai berbicara dan bernyanyi
: 5 tahun-sekarang
Sosial Kemandirian
Mengenal wajah ibunya
: 3 bulan
Mengenal wajah anggota keluarga
: 6 bulan
Berpartisipasi saat diajak bermain
: 11 bulan
Bermain dengan teman lainnya
: 2 tahun
Belajar berpakaian
: 3,5 tahun
Melaksanakan tugas sederhana
: 4 tahun
Melakukan aktivitas secara mandiri
: 6 tahun-sekarang
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
16

RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI dan

LINGKUNGAN

Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai petani dan ibu sebagai seorang ibu rumah

tangga. Penghasilan perbulan Rp. 750.000,00 digunakan untuk

menghidupi 4 orang anggota keluarga (2 orang anak).

Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakaknya. Ukuran

rumah 6m x 9m x 4m, terdiri dari 3 kamar tidur. Memiliki 5 buah

jendela, dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng,
ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur umum
tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Di rumah
terdapat kamar mandi namun tidak terdapat WC sehingga jika BAB di
kali. Pasien memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan bahan
bakar kompor Liquid Petrolium Gas (LPG). Keluarga tidak menggunakan
Kesan: Riwayat sosial-ekonomi dan lingkungan kurang baik

karpet di rumah. Keluarga tidak memiliki hewan peliharaan.

17

ANAMNESIS SISTEM

Sistem

Serebrospinal :

Demam

kesadaran compos

(+),

nyeri

kepala

(-),

mentis

Sistem Kardiovaskular

Sistem Respirasi : Batuk (+), pilek (+), sesak (-)

Sistem Gastrointestinal : Mual(+) muntah(+) nafsu makan

: Berdebar-debar

menurun, BAB (+)

kuning, tidak ada

2x konsistensi lembek, warna

darah dan lendir

Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (+), Oedem (-)

Sistem Urogenital: BAK (+), berwarna kuning, tidak ada

darah dan

Sistem Integumentum

lendir
: Tidak kuning, pucat (+)
18

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran

: Lemah

: Compos Mentis

Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah

: 120/60 mmHg

Frekuensi Nadi

: 120 x/menit, reguler, tidak

kuat angkat
Frekuensi Pernapasan

: 32 x/menit, reguler, tipe

thorakal
Suhu

: 37,00C suhu aksila

Waktu pengisian kapiler: < 2 detik

19

Status Gizi:

Umur : 11 tahun

BB Sekarang : 26,5 kg

BB Ideal CDC : 36 kg

Status gizi : 73,6% (KEP Ringan)

Kulit

Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah

: Turgor kulit normal, sianosis(-)

bening

Otot

: Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan

Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Sendi

: Nyeri sendi (+) pada ekstremitas superior

dextra dan

ekstremitas inferior sinistra

20

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Bentuk: Normocephal
Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
Muka : Petekia (-), purpura (-), oedem (-)
Mata
: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
edema palpebra -/-, reflek cahaya +/+
Hidung: Sekret +/+, darah -/-, mukosa tidak hiperemis,
tidak ada
pernafasan cuping hidung
Telinga : Sekret -/-, darah -/ Mulut : Sianosis (-)
Faring : Tidak hiperemi, tidak ada tanda peradangan
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher
(-),

: Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk

pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
21

Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak
terdapat retraksi.
1. Jantung
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Redup

Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra

Batas kiri atas

Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra

: ICS II garis parasternal sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan

22

2.

Paru-Paru
Kanan

Depan

Belakang

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Sonor

Perk : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Sonor

Perk : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

23

Perut
Inspeksi
: Permukaan dinding perut cembung
Auskultasi
: Bising usus positif meningkat
Perkusi
: Timpani
Palpasi
: Soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan
(-),
hepatomegali (-), splenomegali (+) Schuffner I
Anggota gerak
Atas
: Akral hangat +/+, edema -/-, oedem -/ Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, oedem -/Anus dan Kelamin
Anus
: Dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : Jenis kelamin perempuan, dalam batas normal,
tidak terdapat kelainan

24

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 3 Juni 2015
HEMATOLOGI LENGKAP
Jenis

Hasil

Pemeriksaan
Hemoglobin

7.0

Laju

Endap 84/109

Darah
Lekosit

27.7

Hematokrit

20.4

Trombosit

Normal

Satuan

11.5 15.5 gr/dL

0 25

mm/ja

m
4.5 13.0 109/L
35 45

150 450 109/L

25

RESUME
Anamnesis
RPS :
An. SA, perempuan, usia 11 tahun, datang dengan keluhan
pucat sejak 7 hari yang lalu.
Pasien merasa dadanya berdebar-debar, keadaan pasien
semakin lemah dan cepat lelah bila beraktivitas.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah setiap makan
sejak kemarin malam sehingga nafsu makan menurun.
Pasien juga mengalami mimisan saat pagi hari.
Buang air besar sejak semalam mencret 2x dengan
konsistensi lembek, warna kuning. Buang air kecil normal,
warna jernih kekuningan.
Seminggu yang lalu pasien sempat demam, batuk, pilek.
Nyeri pada sendi juga sering dirasakan oleh pasien.
Tidak didapatkan sesak dan juga tidak terdapat riwayat
makan makanan yang tidak biasa (pica).
26

RPO :
Panadol (biru)
RPD :
Pasien mulai didiagnosis leukimia oleh dokter sejak Januari
2015 dan sudah 4 kali MRS untuk mendapatkan terapi
tranfusi. Terakhir mendapatkan tranfusi darah 17 hari
yang lalu di Ruang Kanak-kanak RSD dr. S.
RPK : Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan kurang
baik
Riwayat tumbuh kembang baik
Riwayat makan dan minum baik
Riwayat Imunisasi PPI tidak dilaksanakan
27

Riwayat sosial ekonomi cukup baik dan lingkungan kurang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda-tanda vital : Dalam batas normal
Status gizi
: KEP ringan
Kepala/Leher
: Anemis (+), ikterik (-), pembesaran KGB
(-)
Thorax
: Dalam batas normal
Abdomen
: Hepatomegali (-), Splenomegali (+) Schuffner
I
Anggota gerak
: Akral hangat (+),Nyeri sendi (+) pada
ekstremitas

superior dextradan ekstremitas inferior sinistra

Anus dan kelamin:
Dalam batas normal, tidak ada kelainan
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Hematologi Lengkap pada tanggal 3 Juni 2015
Hb , LED , Leukositosis, Hct , Trombositopenia
28

DIAGNOSIS KERJA
Suspect Leukimia Akut

29

DIAGNOSIS BANDING
Thalasemia
Anemia defisiensi besi
Hemofilia

30

TATALAKSANA

Cairan :
Kebutuhan Cairan

= 1855 ml/hari

Nutrisi :
Kebutuhan Kalori (RDA)
= 1245,5 kkal/hari
Kebutuhan Protein (RDA)
= 26,5 gr/hari
Gizi seimbang
= Nasi porsi dewasa 3x1

31

TATALAKSANA
Medika mentosa :
Tranfusi PRC 2 unit
Tranfusi TC 1 unit
Injeksi Ondansetron 3x1 ampul
Injeksi Antrain bila perlu saat demam >38,5oC
Puyer Salbutamol 2mg, paracetamol 300mg, ambroksol
tab 3x1

32

RENCANA
Diagnosis :

HDT, BMA

Monitoring :

Obs TTV

Obs Hb dan trombosit

Edukasi :
Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang
diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,
prognosis, komplikasi, serta usaha pengobatan.
33

PROGNOSIS
Prognosis penderita leukimia akut sangat bervariasi dan
bersifat individualistik, tetapi pada umumnya didapatkan hasil
sebagai berikut:
Hasil pengobatan ALL sangat baik, dengan terapi intensif
dicapai kesembuhan pada 70-90% kasus ALL anak dan 4050% pada kasus ALL dewasa, tetapi pada umur di atas 65
tahun hasilnya turun menjadi 5%.
Hasil pengobatan AML tidak sebaik ALL, tetapi akhir-akhir ini
hasil pengobatan mencapai kemajuan yang sangat pesat.

34

TERIMA
KASIH