Lampiran 1.

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

No Sampel:
Penelitian tentang:
HUBUNGAN ANTARA KONSUMSI KOPI, KONSUMSI MINUMAN
BERALKOHOL, DAN MEROKOK DENGAN KEJADIAN GASTRITIS
PADA PASIEN DI PUSKESMAS TAHUNA TIMUR KABUPATEN
KEPULAUAN SANGIHE.
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama

Alamat

No. Telp :
Dengan ini menyatakan bersedia dan dapat berpartisipasi menjadi responden
penelitian yang dilakukan oleh Gleddis Karthika Madonsa, mahasiswa Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Sam Ratulangi Manado.
Tahuna,
Peneliti

Gleddis K. Madonsa

September 2015

Responden

Lampiran 2.
HUBUNGAN ANTARA KONSUMSI KOPI, KONSUMSI MINUMAN
BERALKOHOL, DAN MEROKOK DENGAN KEJADIAN GASTRITIS
PADA PASIEN DI PUSKESMAS TAHUNA TIMUR KABUPATEN
KEPULAUAN SANGIHE

A. Identitas Responden
1. Nama
2. Alamat
3. Umur
4. Jenis Kelamin
5. Pendidikan Terakhir
6. Pekerjaan

:
:
:
:
:
:

B. Konsumsi Kopi
7. Apakah anda memiliki kebiasaan meminum kopi selama 1 bulan terakhir
sebelum di diagnosis menderita gastritis (maag)?
a. Ya
b. Tidak
8. Berapa kali anda minum kopi dalam sehari?
a. 1-3 gelas/hari
b. 4-6 gelas/hari
c. 7-9 gelas/hari
9. Jenis kopi apa yang biasa anda minum?
a. Bubuk
b. Instan (kemasan)
c. Lainnya.............
10. Kapan anda mulai mengkonsumsi kopi? (umur/tahun)
C. Konsumsi Alkohol
11. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol
selama 1 bulan terakhir sebelum di diagnosis menderita gastritis (maag)?
a. Ya
b. Tidak
12. Jenis minuman (kadar alkohol) apa yang sering dikonsumsi?
a. Cap tikus (30-40%)
b. Anggur (8-15%)
c. Bir (4-8%)
d. Saguer (<5%)
e. Lainnya..................
13. Berapa jumlah (gelas/sloki) minuman beralkohol yang dikonsumsi setiap
kali minum? (satuan minuman standar, 1 sloki= 30ml)
a. <1 sloki
b. 1-2 sloki
c. 3-4 sloki

d. >5 sloki
14. Kapan anda mulai mengkonsumsi minuman beralkohol? (umur atau
tahun)
15. Kapan terakhir anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
D. Status Merokok
16. Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok selama 1 bulan terakhir
sebelum di diagnosis menderita gastritis (maag)?
a. Ya
b. Tidak
17. Berapa banyak batang rokok yang anda hisap per hari?
a. < 10 batang
b. 10 batang
18. Jenis rokok apa anda hisap?
a. Filter
b. Non filter
19. Kapan pertama kali anda merokok? (umur atau tahun)
20. Kapan terakhir kali anda merokok?

Lampiran 4.
Hasil Analisis Chi Square
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid
N
konsumsi.kopi * gastritis

Missing
Percent

126

100,0%

Total

Percent
0

0,0%

Percent
126

100,0%

konsumsi.alkohol * gastritis

126

100,0%

0,0%

126

100,0%

merokok * gastritis

126

100,0%

0,0%

126

100,0%

Konsumsi Kopi* Gastritis

Crosstab
gastritis
Kasus
konsumsi.kopi

Ya

Count

27

76

38,0

38,0

76,0

% within konsumsi.kopi

64,5%

35,5%

100,0%

% within gastritis

77,8%

42,9%

60,3%

% of Total

38,9%

21,4%

60,3%

14

36

50

25,0

25,0

50,0

% within konsumsi.kopi

28,0%

72,0%

100,0%

% within gastritis

22,2%

57,1%

39,7%

% of Total

11,1%

28,6%

39,7%

63

63

126

63,0

63,0

126,0

50,0%

50,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

50,0%

50,0%

100,0%

Count
Expected Count

Total

Total

49

Expected Count

Tidak

Kontrol

Count
Expected Count
% within konsumsi.kopi
% within gastritis
% of Total

Chi-Square Tests

Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correction

Likelihood Ratio

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

16,048a

,000

14,623

,000

16,480

,000

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

,000
15,921

,000

126

a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 25,00.

,000

b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Odds Ratio for

Lower

Upper

4,667

2,148

10,137

For cohort gastritis = Kasus

2,303

1,432

3,702

For cohort gastritis = Kontrol

,493

,348

,699

N of Valid Cases

126

konsumsi.kopi (Ya / Tidak)

Konsumsi Alkohol* Gastritis

Crosstab
gastritis
Kasus
konsumsi.alkohol

Ya

Count

Kontrol

Total

29

15

44

22,0

22,0

44,0

% within konsumsi.alkohol

65,9%

34,1%

100,0%

% within gastritis

46,0%

23,8%

34,9%

Expected Count

% of Total
Tidak

23,0%

11,9%

34,9%

34

48

82

41,0

41,0

82,0

% within konsumsi.alkohol

41,5%

58,5%

100,0%

% within gastritis

54,0%

76,2%

65,1%

% of Total

27,0%

38,1%

65,1%

63

63

126

63,0

63,0

126,0

50,0%

50,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

50,0%

50,0%

100,0%

Count
Expected Count

Total

Count
Expected Count
% within konsumsi.alkohol
% within gastritis
% of Total
Chi-Square Tests

Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correction

Likelihood Ratio

df

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

6,845a

,009

5,902

,015

6,935

,008

Fisher's Exact Test

,015

Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

6,790

,009

126

a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 22,00.
b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value

Lower

Upper

Odds Ratio for

konsumsi.alkohol (Ya /

2,729

1,273

5,851

For cohort gastritis = Kasus

1,590

1,139

2,219

For cohort gastritis = Kontrol

,582

,372

,913

N of Valid Cases

126

Tidak)

,007

Merokok* Gastritis
Crosstab
Gastritis
Kasus
merokok

Ya

Count

18

53

26,5

26,5

53,0

% within merokok

66,0%

34,0%

100,0%

% within gastritis

55,6%

28,6%

42,1%

% of Total

27,8%

14,3%

42,1%

28

45

73

36,5

36,5

73,0

% within merokok

38,4%

61,6%

100,0%

% within gastritis

44,4%

71,4%

57,9%

% of Total

22,2%

35,7%

57,9%

63

63

126

63,0

63,0

126,0

% within merokok

50,0%

50,0%

100,0%

% within gastritis

100,0%

100,0%

100,0%

50,0%

50,0%

100,0%

Count
Expected Count

Total

Total

35

Expected Count

Tidak

Kontrol

Count
Expected Count

% of Total

Chi-Square Tests

Value
Pearson Chi-Square
Continuity Correction
Likelihood Ratio

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

,002

8,337

,004

9,546

,002

9,412
b

df

Asymp. Sig. (2-

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear Association
N of Valid Cases

,004
9,337
126

,002

,002

a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 26,50.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
95% Confidence Interval
Value
Odds Ratio for merokok (Ya /

Lower

Upper

3,125

1,493

6,542

For cohort gastritis = Kasus

1,722

1,214

2,441

For cohort gastritis = Kontrol

,551

,363

,836

N of Valid Cases

126

Tidak)

Lampiran 7.
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Gleddis Karthika Madonsa

NRI

: 111511261

Fakultas

: Kesehatan Masyarakat

Jurusan

: Epidemiologi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa hasil Karya Tulis Ilmiah Sarjana (KTIS)
yang saya tulis ini benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan
merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran orang lain, saya akui sebagai
hasil tulisan atau pikiran saya sendiri.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan Karya Tulis Ilmiah
Sarjana (KTIS) ini sebagai hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi
atas perbuatan tersebut.
Manado, Oktober 2015
Yang Membuat Pernyataan

Gleddis Karthika Madonsa

Lampiran 8.
Riwayat Hidup
Nama

: Gleddis Karthika Madonsa

Tempat/Tanggal Lahir : Tahuna, 22 Desember 1993

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 21 Tahun

Agama

: Kristen Protestan

Anak

: Pertama dari dua bersaudara

Nama Saudara

: Claritha Madonsa

Nama Ayah

: Marthinus Madonsa

Nama Ibu

: Dra.Femmy Takahindangen, MPd

Alamat

:Kel.Dumuhung Kec.Tahuna Timur

Kab.Kepl.Sangihe Sulawesi Utara

Riwayat Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.

Lulus Pendidikan di TK Kemala Bayangkari Tahuna tahun 1999

Lulus Pendidikan di SD GMIST Betlehem Tahuna tahun 2005
Lulus Pendidikan di SMP Negeri 1 Tahuna tahun 2008
Lulus Pendidikan di SMA Negeri 1 Tahuna tahun 2011
Menempuh pendidikan kuliah strata 1 (S1) di Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sam Ratulangi (Unsrat) Manado pada tahun 2011 dengan NRI
111511261 yang dimulai pada bulan melalui jalur Tumou Tou (T2). Berikut
ini pengalaman yang diperoleh selama menempuh pendidikan di Fakultas
Kesehatan Masyarakat Unsrat :
a. Mengikuti Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PK2MB), di
Fakultas Kasehatan Masyarakat, pada tanggal
b. Mengikuti Praktek Belajar Lapangan (PBL) I di Desa Ranotongkor Timur,
Kecamatan Tombariri Timur, pada tanggal
c. Mengikuti Praktek Belajar Lapangan (PBL) II di Desa Ranotongkor
Timur, Kecamatan Tombariri Timur, pada tanggal
d. Mengikuti Praktek Belajar Lapangan (PBL) III di Desa Ranotongkor
Timur, Kecamatan Tombariri Timur, pada tanggal
e. Mengikuti Kegiatan Magang di Puskesmas Tahuna Timur, pada tanggal
f. Mengikuti Kuliah Kerja Nyata Terpadu (KKN-T) Angkatan 107 yang
dilaksanakan di Desa Lalumpe, Kecamatan Minahasa Selatan, pada
tanggal
g. Telah menyelesaikan penelitian skripsi di Puskesmas Tahuna Timur, pada
bulan Oktober 2015.