Pendahuluan

Miokarditis adalah penyakit inflamasi miokardium yang dapat menyebabkan komplikasi

serius. Kondisi ini ditandai dengan berbagai gejala, beberapa di antaranya adalah sangat
spesifik [1], sementara yang lain menunjuk arah cedera miosit. Salah satu presentasi yang
lebih khas miokarditis adalah gagal jantung akut yang terkait dengan nonischemic
disfungsi sistolik yang parah pada pasien dengan usia antara 20 dan 50 tahun, dengan
riskio ke arah dilatasi kardiomiopati. Simtomatologi sangat tergantung pada kausalitas
dan beratnya peradangan. Etiologi paling umum adalah virus; lain meliputi bakteri, jamur,
penggunaan obat, dan Sindrom hipereosinofilik [2]. Secara umum, pasien dengan
miokarditis fulminan cenderung berat tetapi juga dapat pulih lebih cepat dengan
prognosis yang baik. Namun, pasien dengan bentuk miokarditis kronis dapat perlahanlahan berkembang dalam beberapa minggu atau bulan dan akan cenderung untuk
berkembang menjadi parah oleh karena itu membutuhkan pengobatan jangka panjang dan
kadang-kadang mengarah ke stadium akhir CHF kardiomiopati dilatasi

sehingga

membutuhkan transplantasi jantung [3].

Presentasi Kasus
Seorang laki-laki keturunan Hispanik berusia 20 tahun dengan riwayat medis masa lalu
obesitas (Body Mass Index 34), LFT normal, dan gangguan bipolar dirawat di bangsal
psikiatri dengan gejala depresi mungkin berhubungan dengan ketidaktenangan. Obat yang
dikonsumsi pasien di rumah antara lain benztropine, lithium, zolpidem, dan
klorpromazin. Pada saat masuk, pasien diberikan aripiprazole dan haloperidol tanpa
perbaikan yang signifikan. Karena kondisi pasien memburuk dalam hal kejiwaannya dan
ketidakefektifan antipsikotik, kemudian pasien diberikan clozapine 25mg per hari. Dosis
clozapine adalah progresif dititrasi sampai lebih dari dua minggu untuk total dosis harian
250mg. Pada hari ke-14 pemberian clozapine, pasien mengeluh nyeri dada. Dia
menggambarkan nyeri dada tajam, sakit di dalam, terletak di pusat dari dadanya, dan
tidak menjalar, dengan intensitas 7/10 pada skala nyeri. Nyeri dada diperburuk dengan
inspirasi yang mendalam dan berbaring telentang. Pasien juga memiliki sesak napas
ringan, mual, muntah, pusing, sakit kepala, jantung berdebar, dan batuk tidak produktif.
Rasa sakit itu tidak menghilang. pasien dipindahkan ke unit telemetri untuk pemantauan
ketat.

Tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 103/61 mmHg, detak jantung 100 bpm, laju
pernapasan dari 19x/menit, dan suhu tubuh dari 97,2 F dengan suhu maksimal kemudian
101,8 F. Pemeriksaan fisik dalam batas normal dan tidak terdapat ikterus atau kemerahan
atau pembengkakan di orofaring; leher adalah lentur; disana tidak ada kelainan JVD;
auskultasi jantung mengungkapkan kehadiran S1 normal dan S2, dengan suara jantung
tambahan atau murmur; paru-paru yang jelas untuk auskultasi bilateral; perut supel, tidak
nyeri tekan, dan tidak ada distance; disana tidak ada edema pada ekstremitas; dan tidak
ada ruam tercatat.
Evaluasi laboratorium mengungkapkan BNP dari 121 pg / mL (Normal <100 pg / mL);
troponin awal adalah 0,949 [nl] dengan puncak 0,976 dan troponin 0,333 tercatat lebih
dari 24 jam kemudian. Total CK adalah 245 dan CK-MB adalah 3,1, [Nl]. Cardio-CRP
dari 58,2, [nl], dari hasil tersebut diagnosisnya adalah sugestif infeksi atau peradangan.
Laboratorium kimia klinik yang normal; CBC dalam batas normal kecuali untuk jumlah
eosinofil sedikit lebih tinggi. Tes urin dan hepatitis B dan C semua negatif. kultur darah
tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri. Feritin, ceruloplasmin, dan alpha-1-antitrypsin
semua normal. Elektrokardiogram (Gambar 1) menunjukkan takikardia sinus, kiri deviasi
sumbu dengan anterior kiri blok fasciculus, dan perpanjangan QTC (486 ms).
Ekokardiogram transthoracic mengungkapkan empat ruang jantung dilatasi, kegagalan
biventricular, terdapat akinesis apikal ventrikel, hypokinesis global, konsentris hipertrofi
LV, fungsi sistolik LV menurun dengan fraksi ejeksi 20%, mitral ringan dan regurgitasi
trikuspid, dan taksiran tekanan sistolik arteri pulmonalis dari 35 mmHg.
Diagnosis sindrom koroner akut tidak mendukung, sedangkan diagnosis miokarditis yang
menggambarkan nonischemic dilated cardiomyopathy itu sangat menunjang. Clozapine
sebagai kemungkinan penyebab karena kecurigaan yang tinggi ini dan hubungannya
dengan drug-induced miokarditis. Pasien dikelola dengan furosemide, ramipril, dan
carvedilol; dosis obat disesuaikan berdasarkan respon klinis pasien. obat non-steroid antiinflamasi dan acetaminophen tidak diberi karena riwayat fungsi hati yang abnormal dan
didiagnosis fase akut miokarditis dengan risiko mungkin virus propagasi. Perbaikan klinis
sedikit diamati, dan pasien akhirnya dipindahkan untuk fasilitas lain untuk biopsi
endomiokard

untuk

mengkonfirmasikan

diagnosis

miokarditis.

Dia

akhirnya

melakukannya dengan baik dengan terapi suportif dan pasien telah dipulangkan
Diskusi
7

3.1. Definisi dan Gambaran Klinis. Miokarditis adalah penyakit radang dari
myocardium.The kriteria awal untuk definisi miokarditis didasarkan pada standar Dallas
kriteria patologis dan diperlukan suatu inflamasi seluler menyusup dengan atau tanpa
dikaitkan miosit nekrosis untuk hadir pada konvensional bernoda bagian jaringan jantung
[4]. Namun, karena keterbatasan dalam penafsiran dan nilai prognostik, kriteria baru yang
mengandalkan sel-spesifik immunoperoxidase noda untuk antigen permukaan, seperti
anti CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD8, dan anti-HLA, yang maju [5]. Kedua kriteria
dapat digunakan untuk diagnosis.
miokarditis akut sering pertama kali didiagnosis sebagai nonischemic cardiomyopathy.
Manifestasi klinis adalah variabel dan dapat berkisar dari penyakit subklinis secara tibatiba kematian [3]. Meskipun prodrome virus dengan demam, mialgia, dan gejala
pernapasan atau gastrointestinal adalah klasik terkait dengan miokarditis, gejala yang
dilaporkan sangat variabel [2, 3]. Gejala jantung juga variabel dan mungkin termasuk
kelelahan, penurunan toleransi latihan, palpitasi, nyeri prekordial dada, syncope, dyspnea,
dan aritmia [3]. Ada tampaknya menjadi dominan sedikit pada pasien laki-laki, yang
mungkin karena efek perlindungan dari hormon alami variasi pada respon imun pada
wanita [3, 6].
Dua bentuk clinicopathological utama miokarditis akut umumnya dijelaskan: fulminan
miokarditis limfositik dan miokarditis limfositik akut. The fulminan limfositik
myocarditis memiliki onset yang berbeda dengan prodrome virus dalam waktu dua
minggu sebelum timbulnya gejala dan kompromi hemodinamik, tetapi dengan umumnya
baik prognosa. The limfositik miokarditis akut sering tidak memiliki onset yang berbeda
atau kompromi hemodinamik tetapi lebih sering menyebabkan kematian atau kebutuhan
untuk jantung Transplantasi [3]. Namun, kedua bentuk myocarditis adalah Data langka
dan prognostik hanya terbatas relatif sedikit pasien.
Selain itu, dua bentuk clinicopathological kronis miokarditis diakui: miokarditis kronis
aktif terjadi dengan kambuh klinis dan histologis sering, dengan disfungsi sistolik
ventrikel berhubungan dengan fibrosis dan peradangan kronis pada biopsi. Yang kedua
adalah miokarditis persisten kronis dengan biopsi menunjukkan inflamasi persisten
menyusup dan myonecrosis fokus kecil, dengan bersamaan gejala nyeri dada atau
palpitasi, meskipun yang normal dan fungsi sistolik ventrikel stabil.

3.2. Agen penyebab / Clozapine sebagai Penyebab Miokarditis. Virus tetap penyebab
utama miokarditis. Secara historis, wabah miokarditis telah dikaitkan dengan
Coxsackievirus B dari tahun 1950-an melalui tahun 1990-an dan kemudian ke adenovirus
di akhir 1990-an dan baru-baru untuk Parvovirus B19 [3, 7]. virus lain, seperti hepatitis
C, EBV, CMV, HHV-6, dan HIV, juga telah dicurigai [3]. Selain virus, lainnya infeksi,
seperti Borrelia burgdorferi dan Trypanosoma cruzi, juga harus dipertimbangkan.
hipersensitivitas obat-induced Reaksi dan sindrom hipereosinofilik sistemik juga dapat
menyebabkan myocarditis. Di antara obat, antikonvulsan, antibiotik, dan antipsikotik,
seperti clozapine, yang penyebab utama [3].
Miokarditis adalah salah satu komplikasi jantung yang paling dipublikasikan pengobatan
clozapine. Clozapine adalah generasi kedua agen antipsikotik yang telah terbukti efektif
pada pasien dengan skizofrenia dan psikotik lainnya gangguan yang tidak merespon
secara memadai untuk lainnya agen antipsikotik [8]. Menurut penelitian klinis, clozapine
lebih efektif dibandingkan antipsikotik lainnya dan terkait dengan penurunan yang
signifikan dalam bunuh diri di pasien yang dirawat [11/09]. Meskipun kemanjurannya,
penggunaan umum clozapine dalam praktek klinis terbatas karena risiko beberapa efek
samping yang serius seperti agranulositosis, neutropenia, dan, jarang, kardiomiopati.
Clozapine adalah satu-satunya antipsikotik diketahui menyebabkan myocarditis.Case seri
clozapine-inducedmyocarditis oleh Kilian et al. [12] memberikan bukti kuat asosiasi yang
itu kausal dengan kejadian besar 1 di 500 di bulan pertama penggunaan clozapine. Lebih
banyak bukti berasal dari publikasi berikutnya oleh Coulter et al. [13], di mana kejadian
itu lebih dari 2% dari pasien yang memulai clozapine. Studi lain oleh Hagg et al.
menunjukkan bahwa, di lebih dari 85% kasus, biasanya terjadi dalam 2 bulan pertama
dan hingga 75% dalam waktu 3 minggu pengobatan [14]. Namun, jarang, gejala
clozapine-inducedmyocarditis dapat mengembangkan lebih dari dua tahun ke pengobatan
[15].
3.3. Patogenesis. Meskipun data langka di patofisiologi miokarditis clozapine-diinduksi,
ada beberapa mekanisme yang diusulkan. Salah satu negara hipotesis bahwa
clozapineinduced

miokarditis

kemungkinan

hasil

dari

tipe

Ig

Emediated

hipersensitivitas reaction.Thetime akut onset miokarditis clozapine-diinduksi dan

eosinofilia perifer bersama dengan miokard eosinophilic infiltrat sering diamati dalam
perjalanan penyakit semua mendukung hipotesis ini [12, 16]. Ini telah terlihat dalam

pengamatan perifer eosinofilia dan eosinophilic inklusi dalam endomiokard sampel biopsi
dari pasien yang terkena, tetapi temuan tidak konsisten. Mekanisme lain yang mungkin
dari clozapineinduced miokarditis melibatkan sitokin clozapine-induced rilis dan
hypercatecholaminemia [17]. Ketika in vivo, itu tercatat bahwa clozapine mengarah
untuk melepaskan tumor necrosis factor alpha dan berbagai interleukin. proinflamasi ini
sitokin telah ditemukan untuk menengahi autoimun miokarditis dan dapat bertindak sama
di clozapine diinduksi miokarditis [18]. Clozapine dikenal untuk meningkatkan serum
tingkat katekolamin; kokain memiliki efek yang sama dan memiliki terbukti
memperburuk

viralmyocarditis,

menunjukkan

peran

untuk

katekolamin

dalam

pengembangan gangguan [19]. Peningkatan kadar norepinefrin juga telah dikaitkan

dengan kemanjuran terapi clozapine [12, 16]. Telah dicatat bahwa pasien yang diobati
dengan clozapine memiliki noradrenalin tinggi tingkat dari pasien yang diobati dengan
antipsikotik lainnya [17].
3.4. Diagnosa. Beberapa studi diagnostik mungkin membimbing kita di membuat
diagnosis miokarditis. Biomarker jantung cedera meningkat pada sebagian kecil pasien
dengan akut miokarditis tetapi dapat membantu memastikan diagnosis [3]. Data
eksperimental menunjukkan bahwa peningkatan kadar troponin I adalah lebih umum
daripada peningkatan kadar kreatin kinase MB di miokarditis akut [20].
Elektrokardiogram (EKG) mungkin menunjukkan takikardia sinus dengan spesifik STsegmen dan T-gelombang kelainan. Kadang-kadang, perubahan EKG mungkin sugestif
baik MI akut atau pericarditis, dengan elevasi ST-segmen, segmen ST depresi, atau
gelombang Q patologis [3].
Echocardiography berguna terutama untuk menyingkirkan lainnya menyebabkan gagal
jantung, karena tidak ada fitur khusus miokarditis akut. Berbagai pola ekokardiografi
memiliki pernah dideskripsikan . Kelainan dinding jantung dapat mensimulasikan adanya
MI, tetapi hilangnya fungsi ventrikel kanan memiliki paling kuat prediktor kematian atau
kebutuhan untuk transplantasi jantung pada pasien dengan biopsi miokarditis [3, 21].
Cardiac MRI dapat digunakan dengan meningkatnya frekuensi untuk mengevaluasi
diduga miokarditis akut, terutama untuk melokalisasi situs cocok untuk biopsi
endomiokard akhirnya [3, 22]. Yang terakhir ini harus dilakukan pada pasien dengan
dijelaskan, baru-onset gagal jantung durasi kurang dari dua minggu dalam hubungan
dengan normal ukuran atau melebar ventrikel kiri dan kompromi hemodinamik untuk
10

tersangka fulminan miokarditis. Biopsi endomiokard juga harus dilakukan jika gagal
jantung berhubungan dengan aritmia, tinggi derajat blok jantung, atau kegagalan untuk
merespon perawatan biasa dalam satu sampai dua minggu [3]. Hal ini lebih disukai
bahwa mereka biopsi yang dilakukan di pusat-pusat khusus dengan keahlian yang cukup
dalam interpretasi mereka.
3.5. Pengobatan. Pasien dengan miokarditis dan kardiomiopati dilatasi akut harus dikelola
sesuai pedoman Praktik 2.013 Heart Failure terbaru dari American College of Cardiology,
American Heart Association [23]. Kebanyakan pasien akan meningkatkan dengan
kegagalan rejimen yang mencakup inhibitor ACE atau ARB, beta blocker, dan diuretik.
Untuk pasien yang gagal untuk meningkatkan dengan manajemen medis yang optimal,
peran mekanik dukungan peredaran darah, seperti ventrikel Assist Perangkat, memiliki
telah diusulkan sebagai jembatan untuk transplantasi atau pemulihan [24]. Pasien pulih
dari miokarditis akut harus menahan diri dari aktivitas aerobik selama bulan, tergantung
pada keparahan disfungsi ventrikel kiri dan sejauh mana pemulihan. Penggunaan NSAID
dikaitkan dengan peningkatan kematian [3]. Jika obat dianggap kemungkinan pelakunya,
seperti clozapine dalam kasus kami, itu harus dihentikan.
Pada pasien dengan miokarditis akut, terapi untuk aritmia mendukung, karena aritmia
seperti biasanya menyelesaikan setelah fase akut dari penyakit ini. alat pacu jantung
temporer mungkin diperlukan untuk pasien dengan bradikardia simtomatik atau blok
jantung lengkap [3].
Kesimpulan
presentasi kasus kami mewakili, kemungkinan besar, obat-induced miokarditis dengan
clozapine sebagai kemungkinan pelakunya. Manifestasi klinis yang mengarah ke
diagnosis terutama dada rasa sakit dan sesak napas, tetapi juga membingungkan spesifik
gejala. Temuan diagnostik yang sugestif proses inflamasi yang mempengaruhi
miokardium, dengan biomarker ditinggikan jantung, CRP, takikardia sinus, dan dilatasi
kardiomiopati. Clozapine dihentikan dan pasien diobati dengan tepat dengan ACE
inhibitor, beta blocker, dan diuretik, yang mengakibatkan perbaikan klinis. pasien
dipindahkan ke khusus pusat di mana ia memiliki biopsi endomiokard, yang dikonfirmasi
diagnosis miokarditis. Peran MRI jantung dan biopsi endomiokard di diagnosis ditinjau.
modalitas diagnostik baru sedang dicari untuk mencoba mengurangi peran biopsi

11

endomiokard. Kebanyakan pengobatan invasif yang mendukung, tetapi modalitas terapi

baru, khususnya dalam hal antivirus dan terapi imunomodulator, sedang diselidiki.
Penyingkapan
Ini adalah jurnal asli dari riset asli dan diskusi disajikan untuk diperiksa dan
kemungkinan publikasi untuk kemajuan pendidikan kedokteran. Ini belum diserahkan ke
setiap jurnal lainnya.
Konflik
Tidak ada kepentingan keuangan terkait dengan penelitian asli ini, juga tidak ada
dukungan dari penulis .Tidak ada pihak lain yang tercantum memiliki kepentingan.

12