BAB II

LAPORAN KASUS
2.1. IDENTIFIKASI
Nama

: AK

Umur / Tanggal Lahir

: 8 tahun 8 bulan/ 4 Juli 2007

Jenis kelamin

: Laki-laki

Berat Badan

: 26,5 kg

Tinggi Badan

: 125 cm

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Desa Remayu

Suku Bangsa

: Sumatera Selatan

MRS

: 21-02-2016, 18.10 WIB

2.2. ANAMNESA
(Alloanamnesis dengan orang tua penderita 23-2-2016, Pukul 12.00 WIB)
Keluhan Utama

: Bengkak seluruh tubuh

Keluhan Tambahan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 2 minggu SMRS penderita mengalami bengkak dikelopak
mata, terutama pagi hari dan berkurang disiang hari. Bengkak semakin lama
semakin meluas ke seluruh tubuh. Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-),
mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), keluhan ggatal-gatal di kulit (-),
keluhan bintil-bintil di kulit (-), BAK seperti air cucian daging (-), BAK
seperti teh (-), BAB biasa.
+ 2 hari SMRS seluruh tubuh penderita terlihat semakin bengkak.
Penderita dibawa berobat, dan di rawat di RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
Pedegree

Keterangan:
Ayah sehat

Ibu sehat

Anak sakit

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan

: 38 minggu

Partus

: Spontan

Ditolong oleh

: dukun

HPHT

: ibu lupa

Berat badan lahir

: 3000 gram

Panjang badan lahir

: 48 cm

Keadaan saat lahir

: Langsung menangis

Riwayat injeksi vit.K : ada

Riwayat ibu demam : tidak ada
Riwayat KPD

: tidak ada

Riwayat ketuban hijau, kental, bau : tidak ada

Riwayat Makan
ASI

:-

Susu Formula

: lahir sekarang, frekuensi 8x/hari

Bubur Susu

:-

Bubur Saring

: 3 - 7 bulan, frekuensi 3x/hari

Nasi Tim

: 8 - 11 bulan, frekuensi 3x/hari

Nasi Biasa

: 1 tahun - sekarang frek 3x/hari

Daging

: 1 tahun - sekarag

Tempe

: 1 tahun - sekarang

Tahu

: 1 tahun - sekarang

Sayuran

: 1 tahun - sekarang

Buah

: Sejak usia 18 bulan frek 2x/hari

Lain-lain

: sejak + 6 bulan SMRS penderita sering mengkonsumsi

minuman teh kemasan setiap hari + 3 gelas/hari.

Kesan

: kurang baik

Kualitas

: Cukup

Riwayat Imunisasi

BCG
DPT 1
HEPATITIS B 1
Hib 1
POLIO 1
CAMPAK
Kesan

Umur

IMUNISASI DASAR
Umur
DPT 2
HEPATITIS B 2
Hib 2
POLIO 2

Umur
DPT 3
HEPATITIS B 3
Hib 3
POLIO 3

: Imunisasi dasar tidak lengkap.

Riwayat Keluarga
Perkawinan

: Pertama

Umur

: ayah 40 tahun, ibu 38 tahun

Pendidikan

: (ayah SMA, ibu SMA)

Pekerjaan orang tua

: ayah wiraswasta dan ibu IRT

Penyakit yang pernah diderita: tidak ada

Riwayat Perkembangan
Mengangkat kepala

: 3 bulan

2.3.

Tengkurap

: 6 bulan

Merangkak

: 9 bulan

Duduk

: 8 bulan

Berdiri

: 12 bulan

Berjalan

: 18 bulan

Kesan

: Perkembangan motorik kasar baik.

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK UMUM (Tanggal Pemeriksaan: 23-2-2016, Pukul
13.00 WIB)
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Kompos Mentis

BB

: 26,5 Kg

PB

: 125 cm

LK

: 49 cm

Edema (+ /+), sianosis (-/-), dispnue (-/-), anemia (+/+), ikterus (- /-),
dismorfik (-/-)
Suhu

: 37,2 OC

Respirasi

: 30 x/menit

Tekanan Darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 128 x/ menit,

CRT

Tipe Pernapasan : Abdominothorakal

Isi/kualitas

: Cukup

Regularitas

: Reguler

: > 3

Status Gizi
BB/U

: 26,5/27 x 100% = 98%

TB/U

: 125/131 x 100% = 95%

BB/TB

: 26,5/24 x 100% = 110%

Kesan

: Gizi baik

Keadaan Spesifik

Kepala

Bentuk

: Normosefali, simetris, UUB cekung (-)

Rambut

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.

Mata

: Edema palpebra (+/+), Pupil bulat isokor 3mm, refleks

cahaya +/+, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-).

Hidung

: Sekret (-), napas cuping hidung (-), deformitas (-).

Telinga

: Sekret (-).

Mulut

: Mukosa mulut bibir kering (-), sianosis (-),

Gigi

: Karies (-)

Lidah

: Lidah kotor (-), atrofi papil (-), tremor (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-).

Thorak
Paru-paru
- Inspeksi

: Statis dinamis simetris kanan = kiri, retraksi -/-

- Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-).

- Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

- Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Jantung
- Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

- Auskultasi

: HR: 128 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal,

murmur (-), gallop (-)

- Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba, Thrill tidak teraba

- Perkusi

: Redup, batas jantung dalam batas normal

Abdomen
- Inspeksi

: Cembung (lingkar perut maksimal = 82 cm, lingkar

perut umbilikus = 72,5 cm)

- Auskultasi
-

Palpasi

: Bising usus (+) normal, 5 x/menit

: Lemas, hepar dan lien sulit dinilai, undulasi (+), nyeri

tekan (-)
- Perkusi

: Hipertimpani, shifting dullness (+)

Lipat paha

: Pembesaran KGB (-), eritema perianal (-), prolaps ani (-)

Ekstremitas

: Akral dingin (-), sianosis (-), edema pretibia (+)

Genitalia

: Edema skrotum dan penis (+)

Pemeriksaan Neurologis

Fungsi motorik

Pemeriksaan

Tungkai

Tungkai Kiri Lengan

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Reflek fisiologis
Reflek patologis

Kanan
Luas
+5
Eutoni
+ normal
-

Luas
+5
Eutoni
+ normal
-

Fungsi sensorik

Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal

GRM

Kanan
Luas
+5
Eutoni

Kiri
Luas
+5
Eutoni

+ normal
-

+ normal
-

: Dalam batas normal

: Kaku kuduk tidak ada

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 22 Februari 2016
Jenis Pemeriksaan

Lengan

Hasil

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
LED

9,8 g/dL
3.140.000/mm3
16.300/mm3
27 %
582.000/uL
87,3 fL
31 pg
36 g/dL
62 mm/jam

KIMIA KLINIK
HATI
Albumin

1,1 g/dl

LEMAK
Kolesterol total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

GINJAL
Ureum
Asam Urat
Kreatinin

30 mg/dL
5,4 mg/dL
0,81 mg/dL

ELEKTROLIT
Kalsium
Natrium
Kalium
Klorida

7,0 mg/dL
134 mEq/L
2,9 mEq/L
111 mmol/L

IMUNOSEROLOGI
Komplen C3
Komplen C4
Ferritin

74 mg/dL
16 mg/dL
353,50 ng/dl

PETANDA INFEKSI
CRP kuantitatif
CRP kualitatif
ASTO

<5
Negatif
Negatif

Jenis Pemeriksaan
URINALISIS
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
pH
Protein
Glukosa
Keton
Darah
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Lekosit Esterase
Sedimen Urine:
Epitel
Lekosit
Eritrosit

Hasil
Kuning muda
Keruh
1,020
6,0
Positif +++
negatif
negatif
positif +
negatif
1 EU/dL
negatif
negatif
positif +
15-20 / LPB
20-25 / LPB
Granular +,

2.5.

Kristal
Bakteri
Mukus
Jamur

hyaline +
negatif
negatif
negatif
negatif

Edema Anasarka

DIAGNOSIS BANDING

2.7.

Silinder

DAFTAR MASALAH

2.6.

Edema Anasarka e.c Sindroma nefritik + anemia ec penyakit kronis

DIAGNOSIS KERJA
Edema Anasarka e.c Sindroma nefrotik + anemia ec penyakit kronis

2.8.

PENATALAKSANAAN
a. Pemeriksaan Anjuran
Cek darah rutin, fungsi ginjal, kolesterol
b. Terapi ( Suportif Simptomatis-Kausatif)
Non Farmakologis
- Menginformasikan kondisi penderita kepada orang tua.
- Makan biasa, minum dikurangi.

Farmakologis
- Inj. Furosemid 2x12,5mg (IV)
- Steroid 25 mg (2-2-1 tab)

c. Diet
- Makan biasa
d. Monitoring
- Tanda vital (TD, N, RR, T, SpO2)
- Balanse cairan/6 jam

e. Edukasi
Mengedukasi keluarga untuk memberikan obat secara teratur kepada
penderita.
f. Prognosis
-

Qua ad vitam

: dubia ad bonam

Qua ad functionam

: dubia ad bonam

Qua ad sanationam

: dubia ad bonam

2.9. Follow Up
Tanggal
29 Sept 15

Keterangan
S : bengkak seluruh badan belum berkurang

Pkl 07.00
Hari

O:

perawatan ke- Status Generalis

KU: sakit sedang
4
Sens : kompos mentis
TD :90/60 mmHg
N : 118 x/m
RR : 26 x/m
T : 36,8 C
Status Klinis
Kepala : Pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya +/+, edem
palpebra (+/+) konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-).
Thorax : statis dinamis simetris kanan = kiri, retraksi (-).
Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-).
Paru : vesikuler (+) N, rhonki dan wheezing sulit dinilai.
Abdomen : cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (+), akral dingin (-).
Genitalia : edema labia mayora (-)

A:
Edema anasarka ec SN
P:
30 Sept 15

Furomesid 2x 12,5 mg (iv)

- Rencana pemberian steroid full dose

S : bengkak seluruh badan belum berkurang, bengkak pada

Pkl 07.00

genitalia

Hari
perawatan ke- O :
5

Status Generalis
KU: sakit sedang
Sens : kompos mentis
TD :90/60 mmHg
N : 108 x/m
RR : 29 x/m
T : 36,6 C
Status Klinis
Kepala : Pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya +/+, edem
palpebra (+/+) konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-).
Thorax : statis dinamis simetris kanan = kiri, retraksi (-).
Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-).
Paru : vesikuler (+) N, rhonki dan wheezing sulit dinilai.
Abdomen : cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (+), akral dingin (-).
Genitalia : edema labia mayora (+)
A:
Edema anasarka ec SN
P:
-

Furomesid 2x 10 mg (po)

Spironolakton 2x12,5 mg

Rencana pemberian steroid full dose

1 Okt15

S : bengkak seluruh badan belum berkurang, bengkak pada

Pkl 07.00

genitalia

Hari
perawatan ke- O :
6

Status Generalis
KU: sakit sedang
Sens : kompos mentis
TD :90/60 mmHg
N : 103 x/m
RR : 28 x/m
T : 36,7 C
Status Klinis
Kepala : Pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya +/+, edem
palpebra (+/+) konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-).
Thorax : statis dinamis simetris kanan = kiri, retraksi (-).
Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-).
Paru : vesikuler (+) N, rhonki dan wheezing sulit dinilai.
Abdomen : cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (+), akral dingin (-).
Genitalia : edema labia mayora (+)
A:
Edema anasarka ec SN
P:

2 Okt15

Furomesid 2x 10 mg (po)

Spironolakton 2x12,5 mg

- Rencana pemberian steroid full dose

S : bengkak seluruh badan belum berkurang, bengkak pada

Pkl 07.00

genitalia

Hari
perawatan ke- O :
7

Status Generalis

KU: sakit sedang

Sens : kompos mentis
TD :90/60 mmHg
N : 108 x/m
RR : 32 x/m
T : 36,7 C
Status Klinis
Kepala : Pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya +/+, edem
palpebra (+/+) konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-).
Thorax : statis dinamis simetris kanan = kiri, retraksi (-).
Cor : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-).
Paru : vesikuler (+) N, rhonki dan wheezing sulit dinilai.
Abdomen : cembung, lemas, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (+), akral dingin (-).
Genitalia : edema labia mayora (+)
A:
Edema anasarka ec SN
P:
-

Furomesid 2x 10 mg (po)

Spironolakton 2x12,5 mg

Rencana pemberian steroid full dose