Anda di halaman 1dari 1

BG/ADM/QSR/047-00/09

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI


Kepada
Yth. Ketua STMIK Bumigora Mataram
Cq. Pembantu Ketua II STMIK Bumigora Mataram
diTempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Dedi Setiawan

NIM

: 0910310005

Jurusan

: D3 Teknik Informatika

Semester

: IV

Dengan ini mengajukan permohonan kiranya di ijinkan untuk dispensasi pembayaran


pada semester . Tahun Akademik 20_/20_ sebesar Rp .. ()
dan akan di bayar paling lambat pada tanggal .... Apabila dalam jangka waktu yang
telah ditentukan belum bisa membayar SPP maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
aturan lembaga yang berlaku.
Demikian, atas permakluman dan kebijaksanaan Bapak/Ibu saya sampaikan terimakasih.
Mataram, ...
Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Pemohon,
Materai
Rp. 6000

()

)
NIM :

Anda mungkin juga menyukai