JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA

(JPJ K1)

BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN KENDERAAN MOTOR

SILA BACA PANDUAN YG DISEDIAKAN SEBELUM MENGISI BORANG INI

A. JENIS PERMOHONAN
Kod Permohonan

B. BUTIR-BUTIR PEMOHON DAN KENDERAAN MOTOR YANG HENDAK DIDAFTARKAN (Isikan petak berkenaan sahaja)
1. Nombor Pendaftaran
(Jika diketahui)
2. No. Enjin

AS120CEL34923

3. No. Chasis

PMNAS120CGML30364

4. No. K.P/ Passport/Polis/Tentera/

Syarikat Pertubuhan

991025026160

6. Nama

NOOR HIDAYAH AFINA

5. Kategori Pemohon 1

BINTI ALIAS

7. Alamat

KAMPUNG KETAPANG
MK KEDAWANG

8. Poskod

07000

10. Negeri

KEDAH

11. Tarikh Daftar

Asal (Jika Ada)

Hari

14. Keupayaan Enjin

118

15. Muatan Tempat Duduk

16. Bahan Bakar

17. Warna

BIRU

18. B.D.M (kg.)

19. Kegunaan

MOTOSIKAL

20. B.T.M (kg.)

21. Buatan

MODENAS

22. B.T.T (kg.)

23. Nama Model

DINAMIK AS120C-A1MY

24. Berat Kerb (kg.)

25. Jenis Badan

MOTOSIKAL

26. B.G.1 (kg.)

27. B.G.2 (kg.)

28. B.G.3 (kg.)

29. B.G.4 (kg.)

30. B.G.5 (kg.)

31. B.G.6 (kg.)

32. B.G.7 (kg.)

33. B.G.8 (kg.)

34. B.G.9 (kg.)

35. B.G.10 (kg.)

36. B.G.11 (kg.)

9. Bandar

LANGKAWI

12. Tahun Dibuat

Bulan

13. Status Asal

2016
2

Kegunaan Pejabat
17a.
19a.

38. Nama Pihak Menuntut

(Jika ada)
39. No Siri Tuntutan
40. Jenis Barangan
Diangkut
(Untuk kenderaan yang mengangkut barangan sendiri sahaja)
C. BUTIR-BUTIR KENDERAAN LAMA (Isikan ruangan ini jika membuat permohonan pertukaran nombor pendaftaran)
1. Nombor Pendaftaran
Kenderaan Lama
2. No Enjin
3. No Casis
D. PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang dibuat di dalam borang ini adalah lengkap dan benar.
Tandatangan
KEGUNAAN PEJABAT
No. Ruj Kastam

K11/E7/903598/03/2016

No. Resit JKED

Kod Pengecualian Bayaran

Kod Syarat 1, 2 ,3

No. A.P.
003ES598

No COM

21a.

25a.

37. B.G.12 (kg.)

Tarikh

Tahun