SURAT PERMOHONAN

PERSETUJUAN IZIN PENYELENGGARAAN

Nomor 234.22/2334/DPKI/05 Tegal, 16 Mei 2023

Lampiran 1 (satu) set Kepada
Perihal Permohonan Izin Yth. Menteri Perhubungan C/ q Direktur
Penyelenggaraan Jenderal Perhubungan Darat
Angkutan Barang Khusus
Untuk Mengangkut Barang
Berbahaya a.n. PT Sinar di
Rembulan
JAKARTA

1. Sesuai dengan pasal 173 ayat (1) huruf c Undang Undang No. 22 Tahun 2009
tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, dengan ini kami mengajukan Permohonan
Izin Penyelenggaraan Angkutan Barang Khusus untuk mengangkut Alat Berat,
dengan data- data sebagai berikut:

a. Keterangan Pemohon

1) Nama Perusahaan PT. SINAR REMBULAN

2) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 09.345.654.5-456.980

3) Akta Pendirian dan Perubahannya (Nama - Notaris Budi Sanjaya S.H

Notaris, Nomor dan Tanaaal) - Akta No. 17
- Tanggal 12 Januari 2017
4) Pengesahan Menteri Hukum dan Hak Asasi Disahkan oleh Kementerian Hukum dan Hak
Manusia/ Instansi berwenang (Nomor dan Asasi Manusia melalui Surat Keputusan No.
Tanaaal) AHU-0002735.AH.03.01.Tahun 2017 tanggal
2017.
5) Alamat Perusahaan Lengkap termasuk Alamat utama kantor pusat perusahaan berada di
Jln. Werkudoro No. 21, Banyubiru, Semarang,
Jawa Tengah, Indonesia.
a) Nomor Telepon & Faksimili - Telepon: (0283) 345243.
- Kode Pos 50181
b) Email sinarrembulan@gmail.com

6) Alamat Pool/ Usaha Lengkap termasuk Alamat utama kantor pusat perusahaan berada di
Jln. Werkudoro No. 21, Banyubiru, Semarang,
Jawa Tengah, Indonesia.
a) Luas Areal Parkir Armada 2550,50 m2

b) Nomor Telepon & Faksimili - Telepon: (0283) 345243.

- Kode Pos 50181
c) Email sinarrembulan@gmail.com
 b. Kendaraan
1) Nama/ Jenis B3     : HYDROCHLORIC ACID 0.5 N (0.5 M)

Tempat
2)
Pemuatan     : SEMARANG, JAWA TENGAH

Tempat
3)
Pembongkaran     : TANGERANG, BANTEN

Lintasan (rute SEMARANG – TANGERANG (TOL

4)
yang dilalui)     : TRANS JAWA)

Jumlah
5) Kendaraan   : 2( TRUK TANKI)

Daftar
6) kendaraan   :      

No Nomor Pemilik Nomor Nomor Tahun Konfigurasi Jenis

Kendaraan Kendaraan Uji Rangka Kendaraan Kendaraan
Kendaraan &
Mesin

MHFH
HHHJH
PT. Sinar 324324 MOBIL
1. H 5435 AQ KM 6757 5OIUU 2015 1.2
Rembulan & 4365 TANKI
cc

HHHH
NGGF7
PT. Sinar 67876H MOBIL
2. H 4454 AB KM 4543 GFGB 2018 1.2
Rembulan & 3245 TANKI
cc

Catatan: Apabila kendaraan Lebih dari 5 (lima) unit tabel Daftar Kendaraan Dibuat Pada
  Lampiran).

2. Bersama permohonan ini, terlampir data-data perusahaan antara lain sebagai

berikut:
a. Foto copy Surat Rekomendasi dari Instansi Terkait;
b. Foto copy Surat Pengesahan Perusahaan (Badan Hukum) dari Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia (HAM) / instansi berwenang;
c. Foto copy Akte pendirian perusahaan dan/atau perubahan terakhir;
d. SOP (Operasi Standar Operasi Prosedur) Penanganan Barang Khusus (Alat
Berat);
e. Penanganan Loading, Unloading, Titik Singgah/Berhenti;
f. Pengoperasian Kendaraan/Check List Perlengkapan Kendaraan dan Waktu
Pengoperasian;
g. SOP Penanganan Kondisi Darurat (Sistem Tanggap Darurat).
h. Foto copy Buku Uji Berkala Kendaraan;
i. Foto copy STNK;
j. Foto kendaraan (tampak depan, samping dan belakang) yang menunjukkan
penggunaan simbol tanda bahaya/plcard;
 k. Foto Copy MSDS (Material Safety Data Sheet)
l. Daftar Pengemudi dan Pembantu Pengemudi yang memiliki kompetensi
tertentu sesuai sifat dan barang khusus yang diangkut.

3. Demikian permohonan ini kami buat, semua data yang disampaikan dapat
dipertanggungjawabkan untuk dapat diproses lebih lanjut, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. Sinar Rembulan

Materai

Rossian Januar Mahfudz

(Direktur Utama)