CASE REPORT

TB PARU

Disusun oleh :
Anggi Novita E. 1102010022
Bimantoro S. 1102010050
Vinna F. 11020100284

Pembimbing :
dr. Henny K. Koesna, Sp.PD
dr. Seno M. Kamil, Sp.PD
dr. Dinny G. Prihadi, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD SOREANG

I.

Identitas Pasien
Nama

: Tn. K

Umur

: 54 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Buruh

Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

II.

: SMP

Alamat

:Kp. Lampiang RT 02/ RW 06 Desa Cipinang Kec.Cinaung

Masuk RS

: 20 Agustus 2014

Anamnesis

Keluhan Utama
Mencret-mencret
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 10 hari SMRS, pasien mengeluh mencret-mencret sebanyak 5 kali/ hari, dengan
konsistensi cair, berampas, berlendir, sedikit darah dan berbau busuk. Keluhan disertai nyeri
perut seperti melilit dan mulas-mulas. Perut terasa kembung. Keluhan mual dan muntah
disangkal. Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk yang tidak kunjung sembuh. Batuk dirasakan
sudah lebih dari 1 bulan. Batuk berdahak berwarna putih dan kadang disertai bercak merah.
Keluhan juga disertai dengan demam hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makan berkurang selama sakit, sehingga BB pasien semakin turun. Kadang
kadang pasien juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. Keluhan
juga disertai dengan sering berkeringat dingin pada malam hari. Riwayat penyakit kuning tidak
ada, dan tidak ada riwayat bengkak pada tungkai maupun perut. Buang air kecil dengan kencing
batu, nyeri saat BAK, dan keluar darah saat BAK disangkal pasien.

Pasien sudah sering membeli obat warung untuk keluhan mencret dan batuk
namun keluhannya sering berulang dan tidak kunjung membaik. Pasien mengaku tinggal
dirumah dengan ukuran ukuran tidak terlalu besar dan jendela yang jarang dibuka.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami batuk lama sebelumnya.

Riwayat maag tidak ada

Riwayat penyakit jantung tidak ada

Riwayat penyakit kuning tidak ada

Riwayat darah tinggi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan seperti pasien.
Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.

Pasien sering membeli obat diwarung untuk mengurangi keluhan batuk dan mencret

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan seorang buruh

Biaya berobat ditaanggung bpjs, kesan sosial ekonomi kurang.

Riwayat kebiasaan sehari-hari:

Minum alkohol (-)
Merokok (-)

III.

IV.

Tanda Vital
Kesadaran
Keadaan umum
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: Compos Mentis
: Tampak Sakit sedang
: 100/60
: 76x/menit, regular, equal, isi cukup
: 28x/menit, cepat dangkal
: 36, 8C

Pemeriksaan Fisik
Kepala
: Normocephal
Mata
: Konjungtiva : tidak anemis
Sklera
: tidak ikterik
Pupil
: bulat, isokhor, reflek cahaya langsung/tidak langsung (+)
THT
: Telinga
: Bentuk normal, serumen ( - ), membrane timpani intak
Hidung
: Bentuk normal, septum ditengah, tidak deviasi, pernafasan
cuping hidung tidak ada
Mulut
: Bentuk normal, lidah tidak kotor, tidak hiperemis, POC (-)
Leher
: KGB tidak ada kelainan, JVP tidak
Thorax
:
o Paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, fremitus vocal
dan taktil simetris kanan=kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular breath sound kanan=kiri, Rhonki -/wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri ICS V linea axillaris anterior sinistra
Batas jantung atas ICS II linea sternalis sinistra

Auskultasi

: Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar lembut

Auskultasi

: Bising usus (+) meningkat

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen

Palpasi

: Hepar tidak teraba membesar

Lien tidak teraba membesar
Nyeri tekan pada abdomen (+)
Turgor menurun

Ekstremitas

: akral hangat, CRT<2, edema (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM ( 21 Agustus 2014)
Hematologi
Darah Rutin
Haemoglobin

: 13.5

g/dl

14 - 18

Hematokrit

: 41

40 48

Leukosit

: 10.500

/mm3

4.000 10.000

: 359.000

/mm3

Basofil

:-

0-1

Eosinofil

:1

2-4

Stab

:1

3-5

Segmen

: 75

50-70

Lymfosit

: 17

25-40

Monosit

:6

2-6

LED Jam I

: 61

mm/jam

<10

LED Jam II

: 97

mm/jam

AST (SGOT)

: 31.7

U/L

<= 35

ALT (SGPT)

: 29.2

U/L

<= 45

Trombosit

150.000 400.000

Hitung Jenis

Kimia Klinik

Feses
Tinja Rutin/Lengkap
Makroskopis
Warna

: Coklat

Konsistensi

: Lembek

Lendir

: Positif

Mikroskopis
Lekosit

: >10

/lpb
/lpb

Negatif

Eritrosit

: 1-2

Negatif

Amoeba

: Positif

Negatif

Bakteri

: Positif

Negatif

Telur Cacing

: Negatif

Negatif

Mikrobiologi
Preparat BTA 3x
BTA I

: POSITIF (2+)

BTA II

: POSITIF (3+)

BTA III

: POSITIF (3+)

Pewarnaan Gram
Hasil
Ditemukan bakteri coccus gram (+) yaitu: Diplococcus sp dan Streptococcus sp
Epithel

: 2-3/ LPK

Lekosit

: 3-4/ LPB

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Hasil:
Cor, sinuses dan diafragma normal
Pulmo tampak infiltrat di kedua paru terutama kanan
Kesan

: TB paru aktif

F. RESUME
Sejak 10 hari SMRS, pasien mengeluh mencret-mencret sebanyak 5 kali/ hari, dengan
konsistensi cair, berampas, berlendir, sedikit darah dan berbau busuk. Keluhan disertai nyeri
perut seperti melilit dan mulas-mulas. Perut terasa kembung. Pasien juga mengeluhkan
batuk-batuk yang tidak kunjung sembuh yang lebih dari 1 bulan. Batuk berdahak berwarna
putih dan kadang disertai bercak merah. Keluhan juga disertai dengan demam hilang timbul

sejak 3 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang selama sakit,
sehingga BB pasien semakin turun. Kadang kadang pasien juga mengeluhkan kepalanya
terasa pusing dan badannya terasa lemas. Keluhan juga disertai dengan sering berkeringat
dingin pada malam hari.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bising usus meningkat, nyeri tekan pada abdomen
serta turgor yang menurun. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan Hb: 13.5, Leukosit :
10.500. Sedangkan hasil feses rutin ditemukan Amoeba : positif. Hasil pemeriksaan Sputum
(S-P-S) : +2 - +3 - +3. Dan pada foto thorax didapatkan kesan TB paru aktif

V.

Pembahasan
1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah benar?
Ya sudah tepat karena sesuai dengan gejala dan tanda klinis pada pasien
tersebut. Pasien memiliki gejala-gejala hipoglikemi akibat pengggunaan obat
antidiabetik yaitu lemas badan, berkeringat dingin, pusing. Hasil pemeriksaan
gula darag sewaktu menunjukan penurunan kadar gula darah.
Sedangkan untuk diagnosis CHF ditegakkan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan pasien merasa sesak nafas
dirasakan terutama pada aktivitas ringan dn tidak hilang dengan istirahat (dyspnea
deffort)). Pasien tidur dengan 2 bantal sehari (ortopnea), sulit tidur akhir-akhir ini

karena sesak, dulu sering terbangun malam karena sesak (paroxysmal mocturnal
dyspnea). Pasien merasa cepat lelah jika beraktivitas. Sesak nafas tidak disertai
mengi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan JVP 5+2 cm, adanya
pelebaran pada batas kiri jantung pasien, dan adanya pitting udem pada kedua
tungkai. Gejal-gejala tersebut merupakan gejala khas dari gagal jantung kongestif.
Diagnosa pneumonia pada pasien ini berdasarkan adanya batuk produktif,
pada pemeriksaan fisik adanya rhonki basah kasar pada pemeriksaan paru, namun
sayangnya hasil foto thoraks pada pasien ini belum ada jadi tidak dapat
mengetahui gambaran dari foto thoraks. Pneumonia pada pasien ini dipikirkan
didaoatkan dari lingkungan (community-acquired-pneumonia). Hal ini dapat
memperberat sesak nafas pasien.
Diagnosa gagal ginjal kronik didapatkan berdasarkan anamnesis pasien
lemas badan, pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva yang anemis tetapi
tekanan darah pasien tinggi, pada pemeriksaan ureum kreatinin meningkat. Hal
tersebut merupakan gejala dan tanda dari gagal ginjal kronik.
Diagnosa hipertensi didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah pasien
yang tinggi dan juga pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
2. Apakah terapi yang diberikan sudah tepat?
Terapi untuk hipoglikemia pada pasien DM seharusnya untuk pasien yang
sadar beri minum larutan gula 10 - 30 gram, observasi dan monitor gula darah ( >
90 mg % ). Jika pasien tidak sadar : suntikan intravena 50 - 100 ml Dextrose 40%,
observasi dan cek kadar gula darah ( > 90 mg% ), 10 menit setelah kadar gula
darah > 90 mg% , biasanya pasien akan sadar penuh, dijaga agar gula darah tetap
>90 mg% dengan pemberian infus Dextrose 10% (1-3 hari) dengan monitor gula
darah 3-6 jam sekali, sebaiknya dipertahankan kadar gula darah 90 - 180 mg%,
hentikan sementara obat hipoglikemia, bila suntikan I.V Dextrose tidak dapat
dijalankan dapat diberikan suntikan glukagon 1 ml (I>M) ( terutama hipoglikemia
karena terapi insulin). Pasien tetap tidak sadar walau sudah terapi (1.2) infus
Manitol (1,5 - 2 gram/kg BB) setiap 6-8 jam, suntikan dexametason 10 mg bolus,
dilanjutkan 2 mg setiap 6 jam, infus Dextrose 10% terus dilanjutkan dijaga kadar
gula darah sekitar180 mg% , observasi dan cari penyebab koma yang lain.

3. Bagaimna prognosis dari pasien ini?

Prognosis hipoglikemia tergantung dari cepat atau tidaknya penanganan
yang diberikan dan kondisi pasien saat pertama kali didiagnosis hipoglikemia.
Semakin cepat penanganan akan memberikan hasil yang baik.
Prognosis pada gagal jantung tergantung pda sifat penyakit jantung yang
mendasari dan ada atau tidaknya faktor pencetus lain yang dapat diobati,
prognosis juga dapat diperkirakan dengan mengamati respon terapi.
Penyakit GGK tidak dapat disembuhkan sehingga prognosis jangka
panjangnya buruk, kecuali dilakukan transplantasi ginjal. Penatalaksanaan yang
dilakukan sekarang ini, bertujuan hanya untuk mencegah progresifitas dari GGK
itu sendiri. Selain itu, biasanya GGK sering terjadi tanpa disadari sampai
mencapai tingkat lanjut dan menimbulkan gejala sehingga penanganannya
seringkali terlambat.