CASE REPORT

Dokter Internsip RSUD Ngimbang-Lamongan

Angkatan 2016-2017
IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 86 th
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 13 Desember 2016
ANAMNESA
Keluhan utama: Nyeri perut
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IRD RSUD Ngimbang dengan
keluhan nyeri perut sebelah kiri. Nyeri dirasakan
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain itu
pasien mengeluh perut terasa penuh dan kembung.
Tidak ada factor yang memperingan atau memperberat
rasa nyeri. Pasien mengaku belum meminum obat
untuk meredakan nyerinya.
Pasien juga mengeluh mual namun tidak sampai
muntah. Nafsu makan menjadi turun karena perut
terasa tidak enak.
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam
ataupun diare sebelumnya dan bak normal.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengaku tidak pernah mengalami
penyakit ini sebelumnya. Pasien juga mengaku
tidak pernah sakit sampai masuk rumah sakit

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami sakit
serupa
PEMERIKSAAN FISIK
IRD, 13 Desember 2016 Pukul 06.00
Status generalis
Keadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis, GCS

456
Tensi : 133/63 mmHg
Nadi : 72x/menit reguler
RR : 20x/menit
Temperature : 36o C
Thorax
Umum
Bentuk : simetris
Pergerakan dada : simetris, tidak ada retraksi
ICS : tidak ada pelebaran maupun penyempitan
Kulit dada : dalam batas normal
Kulit punggung : dalam batas normal
Axilla : tidak didapatkan pembesaran KGB

Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi : Pergerakan simetris,
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler/vesikuler, wheezing -/-, ronchi -/-
Jantung dan system kardiovaskuler
Inspeksi
Iktus : -

Pulsasi jantung :-

Palpasi
Iktus : garis ICS V MCL sinistra

Pulsasi jantung : teraba pada daerah iktus kordis

Suara yang teraba : tidak ada
Getaran (thrill) : tidak ada

Perkusi
Batas kanan : ICS III - IV Parasternal line dextra

Batas kiri : ICS V midclavikula line sinistra

Auskultasi
Suara 1, suara 2 : tunggal, normal
Suara tambahan : murmur (-), gallop (-), ekstrasistole (-)
Abdomen
Inspeksi : soepel, tak tampak massa, umbilicus masuk ke
dalam.
Auskultasi : bising usus (+)normal
Palpasi : hepar, lien dan ginjal tidak teraba, defans (-),
nyeri tekan (+)pada seluruh lapang abdomen.
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness (-)

Pelvis dan genitalia

Tidak dievaluasi

Ekstremitas
Akral hangat kering merah, CRT< 2
Tidak didapatkan edema
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB
Darah Lengkap
Hemoglobin 11,7 11,0 16 g/dl
Leukosit 14.100 4.000 11.000/ cmm
Trombosit 304.000 150.000 450.000/cmm
Hematrokit 36 35 47%

Gula Darah Acak

Gula Darah Acak 106 105 158 mg/dl
EKG
BOF
DIAGNOSA
Abdominal Pain e.c Suspek Persisten Intususepsi
Spiral
TERAPI
Terapi
Infus NS 20tpm

Inj Cefotaxim 3x1 gram

Inj Norages 3x500 mg

Inj Ranitidine 2x50 mg