Dia Rhea
Dia Rhea
Na+,K+,CL, dan HCO 3- dengan gap larutan fecal (osmolalitas plasma 2(Na+ + K+)
mendekati nol.4
Diare osmotic disebabkan oleh akumulasi larutan yang sulit diserap dalam
lumen intestinal. Terdapat tiga mekanisme utama yang menyebabkan hal ini. (1)
Makan larutan yang sulit diabsorbsi seperti laktulosa,SO4-2,PO4-3atau Mg2+, (2)
Malabsorbsi secara menyeluruh, (3) Kegagalan mengabsorbsi komponen diet yang
spesifik seperti lactose.
Diare osmotic dapat dicegah secara sempurna melalui puasa dengan
mengeliminasi intake larutan yang menyebabkan diare. Kolon tidak dapat
mempertahankan gradien air, konsentrasi Natrium dan Kalium akan turun dengan
adanya larutan aktif secara osmotic abnormal. Pengukuran elektrolit feses [2(Na++
K+)] tidak dapat menilai osmolalitas cairan faeces. Osmolalitas cairan feses
diperkirakan sama dengan osmolalitas serum. Pada kasus intake makanan yang sulit
diabsorbsi, anion seperti SO42- dan PO4-3, diare osmotic mungkin akan memiliki gap
larutan normal sebab perhitungan dengan kation lebih baik dari pada anion.
Malabsorbsi Karbohidrat menyebabkan diare osmotic, menghasilan fases yang asam
karena fermentasi bakteri terhadap karbohidrat. 3,4,6 Perubahan elektrolit yang cepat
pada lumen selama memproses makanan normal dan memproses makanan yang
menyebabkan diare osmotic diperlihatkan pada skema dibawah ini :.
KLASIFIKASI DAN GAMBARAN KLINIS
KLASIFIKASI Diare Kronik berdasarkan penyebabnya terdiri dari : proses
inflamasi, osmotic (malabsorbsi), sekretori dan dismotilitas.
Diare Inflamasi :
Diare Inflamasi ditandai dengan adanya demam, nyeri perut, fases yang
berdarah dan berisi lekosit serta lesi inflamasi pada biopsy mukosa intestinal. Pada
beberapa kasus terdapat hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, protein losing
enterophaty. Mekanisme inflamasi ini dapat bersamaan dengan malabsorbsi dan
meningkatnya sekresi intestinal.
Pada pasien tanpa penyakitsistemik, adanya fases yang berisi cairan atau
darah tersamar kemungkinan suatu neoplasma kolon atau proktitis ulcerative.
Terjadinya diare kronik yang berdarah dapat disebabkan oleh Collitis Ulcerativa atau
Chrons Disease. Manisfestasi ekstraintestinal yang timbul arthritis, lesi pada
kulit,uveitis atau vaskulitis.
Diare yang terjadi pada IBD penyebabnya adalah kerusakan absorbsi
permukaan epitel dan pelepasan kedalam sirkulasi oleh sekretagogue seperti
leukotriens, prostaglandins, histamin dan sitoksin lain yang merangsang sekresi
intestinal atau system saraf enteric.
Diare inflamasi dapat dilihat pada pasien dengan enterokolitis radiasi kronik
akibat iradasi malignansi terhadap tractus urogenital wanita atau prostat pria.
Sekmen yang biasanya terlihat adalah ileum terminal, caecum dan rektosigmoid.
Kolonoskopi dapat melihat menyempitnya lumen, ulcerasi, perubahan
inflamasi difus dan karakteristik mukosa telengiektasi yang dapat menyebabkan
perdarahan berat.
Diare juga terjadi sebagai hasil malabsorbsi asam empedu yang disebabkan
oleh inflamasi ileal atau pertumbuhan bakteri dari striktur instestinal atau stasis.
Gastroentroenteritis Eosinophilic ditandai oleh infiltrasi beberapa bagian
traktus gastrointestinal oleh eosinophil. Gambaran klinik berupa : diare, nyeri
abdomen, neusea, muntah, penurunan berat badan, eosinophilia perifer, steatorea
dan protein losing enterophaty. Pada protein losing enterophaty berat, dapat terjadi
edema ferofer, asites dan anasaarka. Penyakit ini merupakan variasi penyakit
disebabkan right sided valvular lesions. Sindrom ini terjadi akibat substans vasoaktif
sebagai secretagogue poten intestinal, misalnya seratonin, histamin, katekolamin,
prostaglandin dan kinin.
Sepertiga kasus diare ini adalah Sindroma Zollinger Ellison dan simtom ini
terjadi 10% kasus. Diare terjadi karena sekresi dengan volume tinggi asam
hidroklorik, maldigesti lemak akibat inaktivasi lipase pancreas dan rendahnya pH
asam empedu.
Pada adenoma pankreatik sel non beta, diare ini terjadi akibat sekresi
vasoaktif intestinal polypeptide(VIP) dihubungkan dengan Watery Diarrhea
Hypoklemia Achlorhydria (WDHA) yang sering terjadi diare massif, akhlohidria,
hipokalemia,hipomagnesemia,hiperkalsemia tanpa hiperparatiroidisme. Beberapa
kasus dijumpai adanya flushing,miopati atau nefropati.
Carcinoma Medular pada thyroid mungkin sekali menggambarkan sindrom
multiple
neoplasia
endokrin
type
II
a
dengan
feokromositoma
dan
hiperparatiroidisme. Diare ini dimediasi oleh kalsitonin yang dihasilkan oleh tumor.
Adanya diare pada medullari tumor menunjukkan suatu prognostic yang buruk.
Mastosiosis Sistemik diare terjadi akibat mediasi histamin atau amalabsorbsi
yang disebabkan oleh infiltrasi mukosa intestinal oleh sel mast. Diare yang
disebabkan oleh Adenoma Villous pada rectum atau rektosigmoid biasanya terjadi
pada tumor yang besar dengan diameter 3-4 cm. Sering juga disertai dengan
hipokalemia.
Kolitis limfositik dan Kolitis kollagenous, karakteristik penyakit ini ditandai lesi
histologik berupa infiltrasi sel inflamasi dan limfosit intraepithelial ke lamina propria
dan adanya subepitelial kolagen band pada colitis kolagen. Gambaran mukosa
kolonoskopi normal.
Diare Sekretori berat dapat terjadi pada reseksi atau bypass dari ileum distal
sedikitnya 100 cm. Diare terjadi akibat stimulasi sekresi kolon oleh garam empedu
dihidroksi yang absorbsinya pada illeum terminal (diare kolerik). Dengan mencegah
kontraksi kandung empedu dan membawa sejumlah besar empedu ke intestine
melalui puasa dapat mengeliminasi diare ini. Jika lebih dari 100 cm direksesi, sintesis
hepatic tidak dapat mempertahankan pool asam empedu intraluminal secara
memadai daan steatore terjadi. Asam empedu yang menyebabkan diare dapat
terjadi sesudah kolisistektomi karena kehilangan kapasitas penyimpanan dari
kandung empedu.
Kasus yang jarang adalah malabsorbsi primer asam empedu idiopatik
(primer) dari Illeium terminal. Terjadinya diare sekretorik ini dapat diterangkan.
Transit usus halus yang cepat meningkatkan asam empedu kolon. Kejadian ini dapat
juga terjadi pada diare post vogotomi pada 30% pasien yang menjalani prosedur
drainase vagotomi trunkal untuk ulkus peptikum. Diare ini berkurang pada vogotomi
gaster proksimal.14-6
Perubahan Motilitas Intestinal (Altered Intestinal Motility)
Diare ini disebabkan oleh kelainan yang menyebabkan perubahan motilitas
intestinal. Kasus paling sering adalah Irritable Bowel Syndrome. Diare ini ditandai
dengan adanya konstipasi, nyeri abdomen, passase mucus dan rasa tidak sempurna
dalam defaksi. Pada beberapa pasien dijumpai konstipasi dengan kejang perut yang
berkurang dengan diare, kemungkinan disebabkan kelainan motilitas intestinal. Diare
terjadi akibat pengaruh fekal atau obstruksi tumor dengan melimpahnya cairan kolon
diantara feses atau obstruksi.
Penyakit Neurologi sering dihubungkan dengan diare, disebabkan perubahan
kontrol otonom dari fungsi defekasi. Diare yang banyak dan inkontinen sering terjadi
pada pasien Diabetes tipe I yang dihibungkan dengan neuropati berat, nefropati dan
ertinopati. Faktor tambahan termasuk pertumbuhan sekunder bakteri terhadap
Pendekatan diagnostik Diare Kronik, anamnesa dan pemeriksaan fisik yang teliti
dapat mendasari katagori patofisiologi yang menuntun diagnosa kerja.
Diare Kronik
Eksklusi : 1. Penyebab diare akut
2. Intoleran Laktosa
3. Riwayat operasi gaster
atau reseksi ileum
4. Infeksi parasit
5. Medikasi
6. Penyakit Sistemik
Abnormal
IBD
Normal
Elektrolit feses
osmolalitas, Berat
Feses/24jam,lemak
Kuantitaif
Kanker
Me
lemak fekal
Brt Feses
Sindrome Malabsorbsi
Intoleran Laktosa
IBS
> 1000g : Sekret
Insufisiensi Pankreas
Sorbitol,Laktulosa
Diare Factitia
Laxative abuse
Bacterial Growth
Gambar 3 : Diagram Pendekatan Diagnostik Terhadap Diare Kronik dikutip dari 1 dan 8
rendah kurang dari 4 gram urine setelah pemberian 25 gr dosis oral. False positif
terjadi pada renal insufisiensi, hipertensi portal dan penggunaan NSAID.
2. Breath Hidrogen Test : Hidrogen dihasilkan dari fermentasi bakteri dari
karbohidrat, dimana akan meningkat pada pertumbuhan bakteri dan intolerans
laktosa. Hidrogen Breath Test akan mencapai pucaknya 2 jam setelah
pertumbuhan bakteri dan 3-6 jam pada pasien dengan defisiensi lactase atau
insufisiensi pancreas. Membedakan defisiensi lactase dan insufisiensi pancreas,
pemberian enzim pancreas akan menurunkan Breath hydrogen.
Test Menilai Fungsi pancreas 3,4
1. Schiling test : Protease pancreas dari ikatan R-protein diperlukan untuk
pembelahan B12 sebelum bergabung dengan factor intrinsic dimana pada
insufisiensi pancreas berat kan menurunkan absorbsi B12. Label yang digunakan
adalah Cobalamin (CO) dengan isotop yang berbeda. CO ini mengikat R protein
dan factor intrinsic. Pada insufisiensi pancreas CO tidak diabsorbsi.
2. Test Stimulasi Pankreas : Pankreas dapat distimulasi dengan CCK intravena atau
sekretin atau makanan yang mengandung lemak,protein dan karbohidrat. Cairan
pancreas diaspirasi melalui kateter dari duodenum sebagai bikarbonat atau enzim
pancreas spesifik. Tidak adanya peningkatan bikarbonat atau enzim pancreas
setelah distimulasi menunjukkan insufisiensi pancreas.
Test Menilai Pertumbuhan Bakreri4
Kultur bakteri kuantitatif : Dilakukan intubasi pada duodenum atau jejunum
proksimal kemudian diinjeksikan NaCl steril kedalam lumen dan kemudian
ddiaspirasi. Terdapatnya >105 bakteri/ml menunjukkan pertumbuhan bakteri.
Algaritma Pemeriksaan penunjang
Mengkaji uraian diatas dapat digambarkan dalam algoritma seperti dibawah
ini :
Pemeriksaan fisik, gross dan pemeriksaan mikroskopik feses
Inflamasi
Ya
Tidak
Riwayat Penggunaan
Laksantia atau absorbsi
KH yang buruk
Tidak
Pemeriksaan Feses
Untuk Parasit
Radiografi
Biopsi
Ya
Observasi
IBD
Iskemia
Amebiasis
Skistosomiasis
Evaluasi
Malabsorbsi
Abuse laksantia
Sorbitol,lactose,laktulosa
Celiac Sprue
Chrons Disease
Bacterial overgrowth
Whipples disease
Insufisiensi Pankreas
Positif Biopsi
PENGOBATAN 1,8
Pengobatan diare kronik ditujuan terhadap penyakit yang mendasari.
Sejumlah agen anti diare dapat digunakan pada diare kronik. Opiat mungkin dapat
digunakan dengan aman pada keadaan gejala stabil.
1. Loperamid : 4 mg dosis awal, kemudian 2 mg setiap mencret. Dosis maksimum
16 mg/hari.
2. Dhypenoxylat dengan atropin : diberikan 3-4 kali per hari.
3. Kodein, paregoric : Disebabkan memiliki potensi additif, obat ini sebaiknya
dihindari. Kecuali pada keadaan diare yang intractable. Kodein dapat diberikan
dengan dosis 15-60 mg setiap 4 jam. Paregoric diberikan 4-8 ml.
4. Klonidin : 2 adrenergic agonis yang menghambat sekresi elektrolit intestinal.
Diberikan 0,1-0,2 mg/hariselama 7 hari. Bermanfaat pada pasien dengan diare
sekretori, kriptospdidiosis dan diabetes.
5. Octreotide : Suatu analog somatostatin yang menstimulasi cairan instestinal dan
absorbsi elektrolit dan menghambat sekresi melalui pelepasan peptida
gastrointestinal. Berguna pada pengobatan diare sekretori yang disebabkan oleh
VIPoma dan tumor carcinoid dan pada beberapa kasus diare kronik yang
berkaitan dengan AIDS. Dosis efektif 50mg 250mg sub kutan tiga kali sehari.
6. Cholestiramin : Garam empedu yang mengikat resin, berguna pada pasien diare
sekunder karena garam empedu akibat reseksi intestinal atau penyakit ileum.
Dosis 4 gr 1 s/d 3 kali sehari.
KESIMPULAN
Diare kronik sampai saat ini dan dimasa mendatang tetap menjadi problem
dibidang gastroenterologi. Pendekatan Diagnostik yang tepat untuk mendapatkan
pengobatan yang optimal tetap menjadi harapan kita.
KEPUSTAKAAN
1. Kearney David et al. Chronic Diarrhea. Current Diagnosis & Treatment in
Gastroenterology, Prentice-Hall International,Inc,1996:14-17.
2. Tarigan Pengarapen,Marpaung Betthin. Diare Kronik.In. Suparman (Ed). Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FK UI 1990: 163
3. Andreoli Thomas et al Diarrhea Cecil Essentials Of Medicine 3th Ed W.B Saunders
Company, 1993 : 271
4. Daldiyono. Diare.Gastroenterologi-Hepatologi.Infomedika Jakarta,1990 : 14-41
5. Spiro Hooward M et. Chronic Diarrhea. Clinical Gastroenterology 4th Ed, Mc GrawHill,Inc,1995 : 169
10