Definisi

Istilah “diare” sering digunakan untuk menggambarkan peningkatan frekuensi buang air besar atau
perubahan konsistensi tinja dengan kandungan cairan yang lebih besar. Namun, definisi yang tepat
dari kondisi ini mensyaratkan bahwa keluaran tinja harian melebihi 200 g untuk orang dewasa di
negara maju dan hingga 400 g di negara berkembang.

Diare adalah :

a. Peningkatan fluiditas feses

b. Peningkatan frekuensi feses

Tiga atau lebih buang air besar setiap hari dianggap tidak normal

c. Berat feses

Batas berat tinja di negara-negara Barat yaitu 200 g per hari

Batas berat tinja di beberapa negara berkembang yaitu 300 g per hari

Epidemiologi

• Di negara berkembang, diare adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas
pada anak

• Insiden diare paling tinggi di antara anak-anak usia 6-11 bulan, yang mengalami median 4,8
episode diare per tahun, dengan insiden semakin menurun menjadi 1,4 episode per tahun pada usia
4 tahun.

• Perkiraan kejadian diare bervariasi dari 1 sampai 45 kasus per 100 orang tahun

• Lebih dari 3,5 juta kunjungan rawat jalan untuk diare terjadi setiap tahun di Amerika Serikat

• Selama satu tahun, diare kronis (tinja cair selama ≥ 4 minggu) dapat terjadi pada 5% populasi
dan dengan demikian merupakan penyebab utama kecacatan/disabilitas bagi orang Amerika

• Di negara berkembang, diare infeksi akut tetap menjadi penyebab penting morbiditas dan
mortalitas, khususnya di antara anak-anak

Klasifikasi

Diare dapat diklasifikasikan dalam beberapa cara :

a. Perjalanan waktu : acute dan chronic

b. Volume : large dan small

c. Patofisiologi : secretory dan osmotic

d. Karakteristik feses : watery , fatty dan inflammatory

e. Epidemiologi

a. Acute dan Chronic

Acute
• Diare akut (<4 minggu)

• Penyebab umumnya adalah infeksi oleh bakteri, virus, protozoa, atau parasit multiseluler.

o Biasanya disebabkan oleh infeksi, yang biasanya sembuh dengan sendirinya atau mudah
diobati.

o Penyebab diare yang disebabkan oleh bakteri dan virus yang paling umum berjalan dalam 7
hari.

o Episode diare akut yang menetap setelah 7 hari meningkatkan kemungkinan penyebab
protozoa.

• Diare akut juga bisa disebabkan oleh keracunan makanan, alergi makanan, dan obat-obatan.

Chronic

• Diare kronis (≥4 minggu)

• Diare kronis biasanya tidak disebabkan oleh agen infeksius (non-infeksi)

• Pendekatan diagnostik yang berguna untuk diare kronis adalah dengan mempertimbangkan
karakteristik diare dalam tiga kategori: diare berair (sekretorik atau osmotik), inflamasi, dan diare
berlemak.

b. Large dan Small

Pembedaan penyebab diare berdasarkan volume feses individu (bukan total feses harian) bertumpu
pada pendapat bahwa kolon rektosigmoid normal berfungsi sebagai tempat penyimpanan.

Ketika kapasitas reservoir (tempat penyimpanan) terganggu oleh gangguan inflamasi atau motilitas
yang melibatkan usus besar kiri, sering terjadi pergerakan usus dalam volume kecil. Jika sumber
diare ada di usus besar kanan atau usus halus dan jika reservoir rektosigmoid utuh, pergerakan usus
individu lebih jarang dan lebih besar.

• Feses yang sering, volume kecil, dan nyeri dapat menunjukkan lokasi patologi kolon distal

• Feses yang volume besar yang tidak nyeri menunjukkan sumber kolon kanan atau usus kecil.

c. Secretory dan Osmotic

Membedakan diare akibat malabsorpsi usus nonelektrolit yang tertelan (diare osmotik) dari diare
akibat malabsorpsi atau sekresi elektrolit (diare sekretorik)

Perbedaan ini didasarkan pada pengukuran konsentrasi elektrolit feses.

• Pada diare sekretorik, natrium, kalium, dan anion menyebabkan osmolalitas tinja

• Pada diare osmotik, zat terlarut yang tidak dapat diserap dengan baik dalam lumen usus
menyebabkan banyak aktivitas osmotik dari air feses
• Karena diare osmotik disebabkan oleh konsumsi beberapa zat yang diserap dengan buruk,
itu mereda dengan puasa.

• Diare sekretorik biasanya berlanjut selama puasa, meskipun pengeluaran feses mungkin
sedikit menurun karena sekresi endogen berkurang.

d. Watery , Fatty dan Inflammatory

• Diare encer (watery) menyiratkan diare sekretori atau osmotik.

• Diare berlemak (fatty) menyiratkan penyerapan lemak yang rusak dan mungkin nutrisi lain di
usus kecil.

Feses berlemak biasanya terlihat pada tinja berwarna pucat dengan tekstur berminyak. Penyebab
tersering adalah insufisiensi pankreas dengan reduksi lipase pancreas.

• Diare inflamasi (inflammatory) menyiratkan adanya 1 dari sejumlah penyakit inflamasi atau
neoplastik yang melibatkan saluran GI.

Karakteristik diare inflamasi, seperti yang disebabkan oleh kolitis ulserativa atau kolitis infektif, dapat
berupa nyeri perut, demam, dan diare berdarah. Leukositosis perifer dan penanda inflamasi yang
meningkat merupakan indikator yang berguna dan pemeriksaan feses dapat mengungkapkan darah
dan leukosit.

Mekanisme

Diare merupakan respon protektif terhadap berbagai gangguan usus. Biasanya usus menyerap
sebagian besar cairan yang di sekresikan, dan motilitas usus menyediakan lingkungan yang
menguntungkan untuk penyerapan air, elektrolit, dan nutrisi.

Saat agen infeksi, racun, atau zat berbahaya lainnya ada di usus, sekresi cairan dan motilitas
dirangsang untuk mengeluarkan bahan yang tidak diinginkan, sehingga menyebabkan diare.

• Absorpsi dan Sekresi Normal

Saluran gastrointestinal menyerap sejumlah besar cairan dan elektrolit.

Usus berfungsi sebagai organ absorpsi dan sekretori. Secara garis besar sekresi cairan usus terjadi di
kriptus, sedangkan absorpsi terjadi di vili

Note :

• Organ Absorpsi : Menyerap sejumlah besar elektrolit (Na+, Cl-, HCO3-, K+) dan air

• Organ sekretori : Mengeluarkan cairan dan elektrolit. Sekresi tambahan ini berkontribusi
pada volume yang sudah ada di lumen usus, yang kemudian harus diserap.

Usus kecil dan besar menyerap sekitar 9 L atau 10 L cairan setiap hari yang terdiri dari makanan dan
minuman yang dicerna dan sekresi endogen dari kelenjar ludah, esofagus, lambung, pankreas,
saluran empedu, dan duodenum.
Sekitar 9 L cairan merupakan jumlah dari :

a. Volume cairan dalam makanan (2 L)

b. Volume gabungan dari saliva, lambung, sekresi pankreas, empedu, dan usus (7 L)

Jejunum menyerap sekitar 6 L dan ileum 2,5 L, menyisakan sekitar 1,5 L untuk masuk ke usus besar
setiap hari.

Usus besar menyerap lebih dari 90% dari 1,5 L, menyisakan sekitar 0,1 L dalam feses.

Penurunan absorpsi atau peningkatan sekresi menyebabkan cairan tambahan di dalam lumen dan
dengan demikian menyebabkan diare.

• Diare

Diare merupakan respon protektif terhadap berbagai gangguan usus.

Biasanya usus menyerap sebagian besar cairan yang di sekresikan, dan motilitas usus menyediakan
lingkungan yang menguntungkan untuk penyerapan air, elektrolit, dan nutrisi.

Saat agen infeksi, racun, atau zat berbahaya lainnya ada di usus, sekresi cairan dan motilitas
dirangsang untuk mengeluarkan bahan yang tidak diinginkan, sehingga menyebabkan diare.

Diare biasanya disebabkan oleh kelebihan air pada feses akibat transportasi air dan elektrolit yang
tidak normal.

Pada diare, hilangnya cairan tipe ekstraseluler menyebabkan penurunan volume cairan ekstraseluler,
penurunan volume intravaskular, dan penurunan tekanan arteri.

Mekanisme diare terbagi menjadi 2 :

a. Diare Secretori disebabkan oleh sekresi cairan yang berlebihan oleh sel kriptus.

b. Diare Osmotik disebabkan oleh adanya zat terlarut yang tidak terserap dengan baik dalam
lumen usus (misalnya, ion magnesium, laktulosa).

1. Diare Secretori

Diare sekretori memiliki banyak penyebab. Mekanisme diare ini selalu berupa sekresi anion (klorida
atau bikarbonat) atau kalium atau penghambatan absorpsi natrium.

Stimulus untuk sekresi muncul dari lumen usus, ruang subepitel, atau sirkulasi sistemik dan secara
substansial mengubah sistem messenger yang mengatur jalur transpor ion.

a. Exogenous Secretagogues

Penyebab paling umum dari diare sekretorik adalah infeksi.

Penyebab utama adalah pertumbuhan berlebih dari bakteri enteropatik (bakteri patogen pada usus)
seperti Vibrio cholerae atau Escherichia coli.

Volume cairan yang disekresikan ke dalam lumen usus membanjiri mekanisme absorpsi usus kecil
dan usus besar, yang menyebabkan diare masif. Solusi rehidrasi oral adalah kemajuan besar dalam
pengobatan penyakit diare di seluruh dunia. Larutannya mengandung glukosa, Na +, Cl−, dan HCO3−,
yang menstimulasi absorpsi cairan dan elektrolit usus (yaitu, Na + -glucose cotransport), sehingga
mengimbangi sekresi besar cairan dan elektrolit.

b. Endogenous Secretagogues

Peptida yang diproduksi oleh tumor endokrin (misalnya, vasoactive intestinal peptide) menyebabkan
diare sekretori dengan menstimulasi sekresi oleh sel epitel.

Neurotransmiter seperti asetilkolin atau serotonin dan modulator lain seperti histamin dan sitokin
inflamasi juga merupakan rangsangan sekretorik yang kuat.

Sebagian besar dari pengatur transpor usus endogen ini menimbulkan diare dengan mengubah
pembawa intracellular messengers, seperti siklik adenosin monofosfat (cAMP), siklik guanosin
monofosfat (cGMP), dan kalsium, yang mengontrol jalur transpor tertentu.

c. Absence of Ion Transporter

Sindrom kongenital langka (misalnya, kloridore kongenital, diare natrium kongenital) disebabkan
oleh tidak adanya molekul transpor spesifik.Pada kloridore, protein DRA tidak ada dan pertukaran Cl
− - HCO3− di ileum dan usus besar rusak, sehingga mengubah klorida menjadi ion yang sulit diserap.

Diare akibat kloridore dapat dikurangi dengan membatasi asupan klorida oral atau sekresi klorida
atau dengan merangsang penyerapan klorida di usus besar dengan meningkatkan penyerapan asam
lemak rantai pendek.

d. Loss of Intestinal Surface Area

Agar penyerapan cairan dan elektrolit usus lengkap, usus harus memiliki luas permukaan yang
memadai dan waktu kontak yang memadai dengan isi luminal. Hilangnya luas permukaan secara
substansial, seperti pada penyakit celiac atau penyakit inflamasi usus (IBD) atau setelah operasi
resektif, dapat mengganggu penyerapan air.

Dalam beberapa kasus, masalahnya bersifat sementara karena seiring berjalannya waktu, usus dapat
meningkatkan kapasitas penyerapannya melalui proses adaptasi.

e. Intestinal Ischemia

Aliran darah usus yang berkurang memiliki peran penting tetapi masih kurang jelas dalam mengatasi
diare. Apakah iskemia mesenterika memiliki efek langsung pada absorpsi atau apakah aliran darah
rendah memicu respons sekunder (misalnya melalui sitokin atau neurotransmiter) yang
memengaruhi transportasi cairan dan menyebabkan diare sekretorik masih belum jelas.

f. Rapid Intestinal Transit

Agar penyerapan cairan dan elektrolit selesai, waktu kontak antara isi luminal dan epitel harus cukup
untuk memungkinkan absorpsi. Transit cepat mencegah waktu yang memadai untuk absorpsi, diare
terjadi meskipun kapasitas absorpsi mukosa utuh.

Transit usus yang lambat dapat menyebabkan diare sekretori dengan mendorong pertumbuhan
bakteri usus halus yang berlebihan. Kelebihan bakteri di usus kecil mengganggu pencernaan dan
dapat mengubah transportasi elektrolit.

2. Diare Osmotik

Penelanan kation dan anion atau gula dan gula alkohol (misalnya manitol, sorbitol) yang tidak
terabsorpsi dengan baik merupakan penyebab sebagian besar diare osmotik. Ion yang sulit diserap
termasuk magnesium, sulfat, dan fosfat.

Contoh :

Karbohidrat yang tertelan adalah polisakarida, disakarida (sukrosa, laktosa, maltosa, dan trehalosa),
dan sejumlah kecil monosakarida (glukosa dan fruktosa)

Hanya monosakarida yang dapat diserap oleh sel epitel usus/ intestinal epithelial cell.

Sehingga, karbohidrat harus dicerna menjadi monosakarida.

Pada kasus defisiensi disakaridase :

Ketika disakarida seperti sukrosa dan laktosa tertelan, tidak adanya disakaridase yang sesuai akan
menghalangi absorpsi disakarida.

Sindrom klinis yang paling umum dari defisiensi disakaridase adalah defisiensi laktase yang didapat,
yang menyebabkan intoleransi laktosa pada banyak orang dewasa.

Laktase hadir di brush border small intestine kebanyakan mamalia yang belum dewasa tetapi
menghilang pada mamalia dewasa, termasuk 70% manusia dewasa .

Penyebab defisiensi lactase :

a. Defisiensi laktase kongenital jarang terjadi dan tampaknya merupakan hasil mutasi pada gen
yang berbeda dari laktase-phlorizin hidrolase (gen yang terpengaruh pada defisiensi laktase dewasa)

b. Defisiensi yang didapat atau acquired juga dapat dikaitkan dengan mucosal diseases pada
upper small intestine

Laktosa yang tidak tercerna tidak diserap dan tetap berada di lumen usus menahan cairan di dalam
lumen untuk menjaga keseimbangan osmotik dengan cairan tubuh, sehingga mengurangi absorpsi
air dan menyebabkan diare osmotic. Bakteri di usus dapat menurunkan laktosa menjadi partikel
terlarut yang lebih aktif secara osmotik, yang selanjutnya memperparah masalah.

Karakteristik penting dari diare osmotik adalah sembuh dengan puasa atau penghentian konsumsi
zat yang mengganggu. Karakteristik ini telah digunakan secara klinis untuk membedakan diare
osmotik dari diare sekretorik, yang biasanya berlanjut dengan puasa. Penyerapan elektrolit tidak
terganggu pada diare osmotik, dan konsentrasi elektrolit dalam air tinja biasanya rendah.
Ini mungkin hanya hasil dari zat yang tidak dapat diserap seperti laktulosa dan sorbitol yang tertelan.
Atau, kondisi seperti atrofi vili (atrofi vili yang disebabkan oleh penyakit celiac atau infeksi Giardia
lamblia ) atau defisiensi laktase menyebabkan malabsorpsi karbohidrat.

3. Complex Diarrhea

Kasus diare sekretori murni atau diare osmotik murni jarang terjadi.

Diare yang paling penting secara klinis bersifat kompleks dalam patogenesis, dengan beberapa
mekanisme yang terlibat.

Penyebabnya mungkin termasuk efek zat yang dilepaskan oleh sel endokrin enterik, sitokin yang
dilepaskan oleh sel reaktif imunologis lokal dan jarak jauh, aktivitas sistem saraf enterik, dan peptida
serta hormon yang dilepaskan secara perifer (sistem autokrin, luminal, parakrin, imun, saraf, dan
endokrin.

Etiologi

Diagnosis

I. ETIOLOGI DIARE

VIRUS

Rotavirus

Rotavirus adalah penyebab utama penyakit diare pada bayi manusia dan young animals, termasuk
anak sapi dan anak babi. Infeksi pada manusia dan hewan dewasa juga sering terjadi. Rotavirus
menyerupai reovirus dalam hal morfologi dan strategi replikasi.

Genom Rotavirus memiliki 11 segmen double-standared RNA. 11 segmen dari genom menyandikan
enam protein struktural (VP1-VP4 dan VP6-VP7) dan enam protein nonstruktural (NSP1-NSP6)
(Gambar 15–3A).
There are three types of virus particles, including triple layered (pre- viously called double shelled),
double layered (previously called single shelled) and single layered (empty capsids, usually lacking
genomes). The complete virus particle of rotavirus is a wheel-shaped virus and the name is derived
from the Latin rota (“wheel”) karena kapsid luar, yang menyerupai roda yang dipasang oleh jari-jari
pendek ke kapsid dan inti bagian dalam.

Sebelas segmen genom RNA untai ganda dikemas ke dalam kapsid ikosahedral yang membuat
partikel bola berdiameter 65 hingga 75 nm. Partikel virus memiliki virion-associated RNA-dependent
RNA polymerase, and a double- shelled outer capsid. Memiliki dua segmen menyandikan protein
dari outer capsid (VP4 atau P dan VP7 atau G), yang merupakan target untuk menetralkan antibodi.
Protein outer capsid utama adalah VP4 dan VP7. VP4 menjalankan beberapa fungsi, termasuk
protein perlekatan virus, sedangkan VP7 adalah antigen khusus tipe dan memfasilitasi perlekatan
dan masuknya virus.

Outer capsid dibelah secara proteolitik di saluran gastrointestinal untuk menghasilkan Intermediate
infectious Subviral Particle (ISVP), yang mengaktifkan virus untuk infeksi.

Rotavirus is transmitted by fecal–oral route.

Partikel virus dicerna di GI Tract & teraktivasi oleh protease cleavage (pembelahan protease) 
hilangnya VP7 & cleavage of VP4 untuk menghasilkan ISVP  VP4 mengikat Sialic Acid (mengandung
glikoprotein pada sel epitel) 

*Pembuatan ISVP diperlukan untuk infeksi rotavirus , karena partikel virus double-shelled virus
particle (bercangkang ganda), setelah memasuki sel melalui endositosis yang dimediasi reseptor,
tidak dapat membentuk dead-end pathway.

ISVP menembus target cells  inti yang mengandung genom double-standared RNA & RNA
polymerase dilepaskan ke dalam sitoplasma 

*Rotavirus menggunakan negative-sense RNA strategy untuk transkripsi & replikasi

 RNA-dependent RNA polymerase mengarahkan sintesis early & late mRNA diikuti dengan replikasi
genom menggunakan negative-strand RNA dari double-stranded RNA genome.

*Early protein diproduksi untuk replikasi virus

*Late protein sebagian besar adalah protein structural

 Rotavirus berkumpul dengan mengasosiasikan inti nya dengan (1) protein non-struktural (NS28,
yang merupakan produk dari NSP4), (2) memperoleh VP7, (3) membrane budding ke Retikulum
endoplasma (ER/RE).  Virus akhirnya kehilangan membrane di RE & dilepaskan setelah lisis sel.

Rotavirus outer capsid spike (VP4) berikatan dengan reseptor (sialic acid-mengandung glycoprotein),
diikuti dengan perubahan conformational, removal outer layer & penetrasi virus di sel target.
Setelah partial uncoating  viral RNA-dependent RNA polymerase yang bergantung pada RNA virus
mengarahkan transkripsi mRNA virus (mengikuti sintesis protein virus) by replikasi genom dengan
menggunakan negative-strand RNA dari double-stranded RNA genome.  Rotavirus berkumpul
dengan mengasosiasikan inti nya dengan (1) protein non-struktural (NS28, yang merupakan produk
dari NSP4), (2) memperoleh VP7, (3) membrane budding ke Retikulum endoplasma (ER/RE).  Virus
akhirnya kehilangan membrane di RE & dilepaskan setelah lisis sel.

1. Rotavirus menempel ke enterosit dengan VP4

2. Materi genetic virus masuk ke dalam sel

3. Virus mengambil alih sel untuk memperbanyak diri

4. Virus hasil replikasi keluar dari sel

5. Sel yang terinfeksi mati

Bakteri

1. E.coli

2. Salmonella

3.Shigella

4. Campylobacter

5. Vibrio Cholera
2.6.2 Management

Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan konsistensi lembek atau