LAPORAN TUTORIAL BLOK 7.

3
SKENARIO 2

KELOMPOK 2

Tutor : dr. Asro Hayani

Nama Kelompok :
Nadaa Fahmi Shofi G1A114094
Anggia Sovina Ariska G1A114098
Khalisa Rifda Sumayyah G1A114099
Nopri Jaya Santosa G1A114100
Tanissa Rizky Alya G1A114102
M Sadat Alfitra Lubis G1A113105
Iman Agus Lisanto G1A113111
Zetri Septiani Wulandari G1A113113
Try Wira Putranto G1A113114
Amelia Ananda S M G1A113115
Ferdy Anggara G1A113116

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN AJARAN 2017/2018
SKENARIO

Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke IGD bersama istrinya dengan keluhan diare
bercampur darah dan lendir sejak 3 hari yang lalu. Keluhan ini disertai pusing, mual dan
muntah, dan kram otot perut. Sehari sebelumnya, pasien banyak mengkonsumsi makanan
laut (ikan dan kepiting). Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 90/60
mmhg, denyut nadi 120x/menit, frekuensi nafas 22x/menit, suhu 37,5° C. Pada
pemeriksaan fisik abdomen didapatkan nteri tekan (+), bising usus meningkat, datar dan
lemah. Dokter IGD melakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis serta
tatalaksana yang adekuat pada pasien sehingga komplikasi lanjutan dapat dicegah, dan
juga dokter IGD mengira pasien mengalami keracunan makanan.

KLARIFIKASI ISTILAH

Diare : Buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair/setengah cair (setengah
padat) ≥ 3 X sehari kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya ≥ 200 gram/
200ml/24jam
IDENTIFIKASI MASALAH

1. Apa saja klasifikasi diare?

2. Bagaimana mekanisme diare?
3. Apa makna klinis diare bercampur darah dan lendir sejak 3 hari yang lalu?
4. Apa saja penyebab diare?
5. Apa saja penyakit yang ditandai dengan diare yang bercampur darah dan lendir?
6. Apa makna klinis pusing, mual dan muntah, dan kram otot?
7. Apa hubungan mengkonsumsi makanan laut dengan keluhan pasien?
8. Apa saja keadaan resiko yang dapat menyebabkan diare akibat infeksi?
9. Apa makna klinis dari pemeriksaan tanda vital?
10. Apa makna klinis dari pemeriksaan fisik abdomen?
11. Bagaimana alur penegakan diagnosis
12. Apa diagnosis banding dari kasus ini?
13. Apa yang terjadi pada pasien?
14. Bagaimana tatalaksana pasien?
15. Apa saja komplikasi pasien?
16. Bagaiamana prognosis dan edukasi pasien?
17. Penyakit apa saja yang disebabkan oleh keracunan makanan?
18. Apa saja yang menyebabkan keracunan makanan?
ANALISIS MASALAH

1. Apa saja klasifikasi diare?

Jawab :
Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan:
1. Lama waktu diare
a. Diare akut
Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari.
Sedangkan menurut WHO Gastroenterology Organisation global
guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang
cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal,
berlangsung kurang dari 14 hari.
b. Diare kronik
Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari15 hari.3
2. Mekanisme patofisiologis
a. Diare osmotik : terjadinya peningkatan osmotik isi lumen.
b. Diare sekretorik : terjadinya peningkatan sekresi cairan usus.
c. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak. Terjadi gangguan
pembentukan micelle empedu.
d. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di
enterosit. Terjadi penghentian mekanisme transport ion aktif (pada
Na+-K+ATPase) di enterosit, gangguan absorbs Na+ dan air.
e. Motilitas dan waktu transit usus abnormal. Terjadi motilitas yang
lebih cepat, tak teratur sehingga isi usus tidak sempat untuk
diabsorbsi.
f. Gangguan permeabilitas usus. Terjadi kelainan morfologi usus
pada membran epitel spesifik sehingga permeabilitas mukosa usus
halus dan besar terhadap air dan garam/elektrolit terganggu.
g. Eksudasi cairan, elektrolit dan mucus berlebihan. Terjadi
peradangan dan kerusakan mukosa usus.3
3. Penyebab infeksi atau tidak
a. Diare infektif
Diare yang diakibatkan dari infeksi, baik infeksi bakteri, virus,
ataupun parasit.
 b. Diare non-infektif
Diare yang tidak disebabkan oleh infeksi, namun penyebabnya
dapat berupa obat-obatan, alergi makanan, penyakit primer
gastrointestinal seperti, inflammatory bowel disease, atau berbagai
penyakit sistemik seperti, tirotoksikosis dan sindrom karsinoid.3
4. Penyebab organik atau tidak
a. Diare organik adalah diare yang penyebabnya berupa penyebab
anatomik, bakteriologik, hormonal atau toksikologik.
b. Diare fungsional adalah diare yang penyebabnya akibat gangguan
fungsional.1

2. Bagaimana mekanisme diare?

PATOFISIOLOGI/PATOMEKANISME
Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme sebagai
berikut: 1). Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotik; 2).
Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare sekretorik; 3). Malabsorbsi
asam empedu, malabsorbsi lemak; 4). Defek sistem pertukaran anion/transport
elektrolit aktif di enterosit; 5). Motilitas dan waktu transit usus abnormal; 6).
Gangguan permeabilitas usus; 7). Inflamasi dinding usus, disebut diare
inflamatorik; 8). Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.
Diare osmotik: diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen
dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik (a.l.
MgSO4, Mg(OH)2, malabsorbsi umum dan defek dalam absorbsi mukosa usus
misal pada defisiensi disararidase, malabsorbsi glukosa/galaktosa.
Diare sekretorik: diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan
elektrolit dari usus, menurunnya absorbsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara
klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan
tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum. Penyebab dari diare
tipe ini antara lain karena efek enteroksin pada infeksi Vibrio cholerae, atau
Escherichia coli, penyakit yang menghasilkan hormon (VIPoma), reseksi ileum
(gangguan absorbsi garam empedu), dan efek obat laksatif dioctyl sodium
sulfosuksinat dll).
Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak: diare tipe ini didapatkan pada
gangguan pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran
bilier dan hati.
Defek sistem pertukaran anion/transpor elektrolit aktif di enterosit: diare tipe ini
disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ ATP ase di
enterosit dan absorbsi Na+ dan air yang abnormal.
Motilitas dan waktu transit usus abnormal: diare tipe ini disebabkan hipermotilitas
dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorbsi yang abnormal di
usus halus. Penyebab gangguan motilitas antara lain: diabetes melitus, pasca
vagotomi, hipertiroid.
Gangguan permeabilitas usus: diare tipe ini disebabkan permeabilitas usus yang
abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada usus
halus.
Inflamasi dinding usus (diare inflamatorik): diare tipe ini disebabkan adanya
kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus
yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorbsi
air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (kolitis
ulseratif dan penyakit Cohn).
Diare infeksi: infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari diare. Dari
sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif (tidak merusak
mukosa) dan invasif (merusak mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan diare
karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenik.
Contoh diare toksigenik a.l. kolera (Eltor). Enterotoksin yang dihasilkan kuman
Vibrio cholare/eltor merupakan protein yang dapat menempel pada epitel usus,
yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus dan
menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat dan kation
natrium dan kalium. Mekanisme absorbsi ion natrium melalui mekanisme pompa
natrium tidak terganggu karena itu keluarnya ion klorida (diikuti ion bikarbonat,
air, natrium, ion kalium) dapat dikompensasi oleh meningginya absorbsi ion
natrium (diiringi oleh air, ion kalium dan ion bikarbonat, klorida). Kompensasi ini
dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh
dinding sel usus.
 PATOGENESIS
Yang berperan dalam terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor
kausal (agent) dan faktor pejamu (host). Faktor pejamu adalah kemampuan tubuh
untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare
akut, terdiri dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan internal saluran cerna
antara lain : keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga lingkungan
mikroflora usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel
mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus
halus serta daya lekat kuman. Patogenesis diare karena infeksi bakteri/parasit
terdiri atas:
Diare karena bakteri non-invasif (enterotoksigenik)
Bakteri yang tidak merusak mukosa misal V. Cholerae Eltor, Enterotoxigenic E.
Coli (ETEC) dan C. Perfringens. V. Cholerae eltor mengeluarkan toksin yang
terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio.
Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenin dinukleotid
pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar adenosin 3’,5’ –siklik
monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida
ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan
kalium.
Diare karena bakteri/parasit invasif (enterovasif)
Bakteri yang merusak (invasif) antara lain Enteroinvasive E. Coli (EIEC),
Salmonella, Shigella, Yersinia, C. Perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh
kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik
eksudatif. Cairan diare dapat tercampur lendir dan darah. Walau demikian infeksi
kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare koleriformis. Kuman
Salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu S. Paratyphi B, Styphimurium, S
enterriditis, S choleraesuis. Penyebab parasit yang sering yaitu E.histolitica dan G.
Lamblia.3

3. Apa makna klinis diare bercampur darah dan lendir sejak 3 hari yang lalu ?
Jawab :
Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi faktor
kausal (agent) dan faktor pejamu/host, faktor pejamu adalah kemampuan tubuh
 untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare
akut, terdiri dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan internal saluran cerna
antara lain : keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga lingkungan
mikroflora usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel
mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus
halus serta daya lekat kuman.
Diare karena bakteri/parasit invasif yaitu bakteri yang merusak (invasif)
antara lain Enteroinvasive E.coli (EIEC), Salmonella, Shigella, Yersinia,
C.perpringens tipe C. Diare disebakan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis
dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur
lendir dan darah.
Sesuai dengan patomekanisme/patofisiologi dan clinical type : diare ini tergolong
acute bloody diarrhea akibat infeksi bakteri/parasit (diare infeksi). 3

4. Apa saja penyebab diare?

Diare disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit, virus),
keracunan makanan, efek obat-obat dan lain-lain.

Infeksi

1. Enteral
 Bakteri: Shigella sp, E.coli pathogen, Salmonella sp, Vibrio Cholera, Yersinia
enterocolytica, Campilobacter jejuni, V. parahaemoliticus, V.NAG.,
Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas,
Proteus, dll.
 Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, cytomegalovirus
(CMV), echovirus, virus HIV.
 Parasit: -Protozoa: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium
parvum, Balantidium coli.
 Worm: A.lumbricoides, Cacing Tambang, Trichuris trichiura, S.stercoralis,
cestodiasis, dll.
 Fungus: Kandida/moniliasis
2. Parenteral: Otitis media akut (OMA), pneumonia.
Traveler’s diarrhea: E.coli, Giardia Lamblia, Shigella, Entamoeba histolytica, dll.

Makanan:

 Intoksikasi makanan: Makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan

mengandung bakteri/toksin: Clostridium perfringens, B.cereus, S.aureus,
Streptococcus anhaemo lyticus, dll.
 Alergi: susu sapi, makanan tertentu.
 Malabsorpsi/maldigesti: karbohidrat: monosakarida (glukosa, laktosa, galaktosa),
disakarida (sakrosa, laktosa),
lemak: rantai panjang trigliserida

protein: asam amino tertentu, celiacspure gluten malabsorption, protein intolerance,

cows milk, vitamin & mineral.

Imunodefisiensi: hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton),

penyakit granulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA
heavycombination.

Terapi obat: antibiotic, kemoterapi, antasid, dll.

Tindakan tertentu: seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi

radiasi.

Lain-lain: Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomic (neuropati diabetik).4

5. Apa saja penyakit yang ditandai dengan diare yang bercampur darah dan
lendir?
Diare akut:
  Disentri : darah bercampur lendir, ulkus pada rectum, dan entamoeba
histolytica pada feses, demam, berkeringat

Bila diare yang terjadi dalam bentuk feses bercampur darah dan lendir disertai
demam biasanya disebabkan oleh kerusakan mukosa usus (terutama kolon)
yang ditimbulkan oleh invasi Shigella, salmonella, dan amuba.

Diare kronis:
 Kolitis ulseratif: intermitten, darah dan lendir, nyeri kolik, dewasa muda.
Mungkin terjadi singkat pada keluhan awal 5 6

6. Apa makna klinis pusing, mual dan muntah, dan kram otot?
Pusing, mual, muntah, dan kram perut bisa dijadikan salah satu bagian dari
manifestasi gejala klinis keracunan hebat. Sedangkan pada skenario ini, gejala diare
berdarah dan berlendir serta nyeri perut juga ditemukan.

Tanda dan gejala klinis keracunan makanan meliputi7 :

 Pusing, Nausea dan muntah

 Diare berdarah (bloody diarrhea) maupun berair (profuse watery diarrhea)
 Nyeri perut dan kram yang hebat
 Demam
 Tanda – tanda keterlibatan system saraf, seperti prestesi, kelemahan system
motorik, gangguan pengelihatan, kelemahan saraf cranial, sakit kepala, pusing, urtikaria,
dan gagal napas - gangguan saraf otonom tercermin sebagai flushing (merah di daerah
leher dan muka), hipotensi dan reaksi anafilaksis
 Mialgia
 Limfadenopati
 Gambaran yang mirip apendisitis : appendicitis like presentation
 Oliguria
 Kaku kuduk dan tanda – tanda perangsangan meningen (selaput otak)

a. Kram Perut ( kolik abdomen)

Kram Perut (colic abdomen) merupakan gangguan pada aliran normal usus sepanjang
traktus intestinal. Rasa nyeri pada perut yang sifatnya hilang timbul dan bersumber dari
organ yang terdapat dalam abdomen. Hal yang mendasari adalah infeksi dalam organ perut
(diare, radang kandung empedu, radang kandung kemih). Sumbatan dari organ perut (batu
empedu, batu ginjal).
Colic abdomen dapat terkait pada nyeri perut serta gejala seperti muntah,
konstipasi, diare, dan gejala gastrointestinal yang spesifik. Pada kolik abdomen
nyeri dapat berasal dari organ dalam abdomen, termasuk nyeri viseral. Dan juga
dapat berasal dari otot lapisan dinding perut. Lokasi nyeri perut abdomen biasanya
mengarah pada lokasi organ yang menjadi penyebab nyeri tersebut. Walupun
sebagian nyeri yang dirasakan merupakan perjalanan dari tempat lain. Oleh karena
itu, nyeri yang dirasakan bisa merupakan lokasi dari nyeri tersebut atau sekunder
dari tempat lain.

Beberapa manifestasi pada kram perut (colic abdomen) dapat berupa:

 Mekanika sederhana– usus halus atas. Kolik (kram) pada abdomen pertengahan
sampai ke atas, distensi, muntah empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi
gemerincing bernada tinggi terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus
minimal.
 Mekanika sederhana – usus halus bawah. Kolik (kram) signifikan di abdomen,
distensi berat,muntah – sedikit atau tidak ada kemudian mempunyai ampas,
bising usus dan bunyi “hush” meningkat, nyeri tekan difus
minimal.
  Mekanika sederhana – kolon Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi
yang muncul terakhir, kemudian terjadmuntah (fekulen), peningkatan bising
usus, nyeri tekan difus minimal.
 Obstruksi mekanik parsial. Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada
penyakit Crohn. Gejalanya kram nyeri abdomen, distensi ringan dan diare.

b. Mual
Merupakan penyakit yang disebabkan perasaan tidak enak yang biasanya
terjadi pada perut, gejala mual ini pada akhirnya berujung pada keinginan untuk
muntah. Sedangkan muntah sendiri merupakan pengeluaran isi lambung dengan
sangat kuat melalui mulut. Muntah biasanya terjadi pada saat pusat muntah di
bagian susunan saraf pusat terstimulasi.
Penyebab dari mual dan muntah adalah adanya pusat muntah pada bagian otak
yang aktif mengeluarkan zat yang merugikan tubuh. Muntah dapat dipicu oleh
asupan makanan yang mengandung zat beracun atau zat iritatif. Mual dan muntah
juga dapat dipicu oleh makanan yang telah basi, rusak, bahkan membusuk.
Penyebab muntah pada orang dewasa adalah:
 Reaksi terhadap keracunan obat atau makanan.
 Infeksi pada saluran pencernaan.
 Penyumbatan saluran pencernaan.
 Gangguan pergerakan pada usus.
 Trauma kepala.
 Gangguan keseimbangan.

7. Apa hubungan mengkonsumsi makanan laut dengan kondisi pasien ?

Berdasarkan skenario, pasien mengalami diare berdarah dan berlendir disertai
riwayat konsumsi ikan dan kepiting. Pada pengolahan makanan laut yang tidak
baik atau higienitas tidak terjaga, makanan laut seperti ikan dan kepiting dapat
terkontaminasi patogen penyebab diare seperti Vibrio sp., Salmonella sp., Shigella
sp., Escherichia coli, dan Staphylococcus aureus. Selain itu, beberapa shellfish
seperti kepiting dapat memproduksi toksin dan serangkaian turunannya selama
proses metabolisme. Toksin tersebut dapat menghambat metabolisme, transport
membran, sekresi dan pembelahan sel dengan manifestasi seperti diare, mual,
muntah, dan nyeri abdomen. 8
8. Apa saja keadaan risiko yang dapat menyebabkan diare infeksi?
 Baru saja bepergian/melancong: ke negara berkembang, daerah tropis, kelompok
perdamaian dan pekerja sukarela, orang yang sering berkemah (dasar berair)
 Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa: makanan laut dan shell fish,
terutama yang mentah, restoran dan rumah makan cepat saji (fast food), banket dan
piknik
 Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, risiko infeksi HIV, sindrom
usus homoseks (Gay bowel symdrome), sindrom defisiensi kekebalan didapat
(Acquired immune deficiency syndrome)
 Baru saja menggunakan obat antimikroba pada institusi: institusi kejiwaan/mental,
rumah-rumah perawatan, rumah sakit.3

9. Apa makna klinis dari pemeriksaan tanda vital?

Tekanan Darah : 90/60 mmhg (Hipotensi)

Denyut Nadi : 120x/menit (Takikardi)

Frekuensi Nafas : 22x/menit (normal)

Suhu : 37,50C (Subfebris)9

10. Apa makna klinis pemeriksaan fisik abdomen?

 Nyeri tekan perut (+) disebabkan oleh peregangan peritoneum viseralis pada
permukaan organ-organ abdomen.
 Bising usus meningkat, datar, dan lemah disebabkan oleh hipermortilitas usus pada
diare atau gastroentritis dan obstruksi usus.10

11. Bagaimana alur penegakan diagnosis?

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan :

1. Diare akut. Pada keracunan makanan biasanya berlangsung kurang dari 2

minggu. Darah atau lendir pada tinja; menunjukkan invasi mukosa usus atau kolon.

2. Nyeri perut.

3. Nyeri kram otot perut; menunjukkan hilangnya elektrolit yang mendasari, seperti
pada kolera yang berat.

4. Kembung.
 Faktor Risiko

1. Riwayat makan/minum di tempat yang tidak higienis

2. Konsumsi daging/unggas yang kurang matang dapat dicurigai untuk Salmonella

spp, Campylobacter spp, toksin Shiga E coli, dan Clostridium perfringens.

3. Konsumsi makanan laut mentah dapat dicurigai untuk Norwalk-like virus, Vibrio
spp, atau hepatitis A.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective )

Pemeriksaan Fisik Patognomonis Pemeriksaan fisik harus difokuskan untuk

menilai keparahan dehidrasi.

1. Diare, dehidrasi, dengan tanda–tanda tekanan darah turun, nadi cepat, mulut
kering, penurunan keringat, dan penurunan output urin.

2. Nyeri tekan perut, bising usus meningkat atau melemah.

Pemeriksaan Penunjang

 CBC atau pemeriksaan darah rutin, tentu saja dengan hitung jenis leukosit.
 Menilai serum elektrolit, yang ini akan sulit dilakukan di rumah sakit kecil.
 Kadar BUN dan Kreatinin.

 Pengecatan Gram untuk feses dan pengecatan Leoffler methylene blue untuk sel
darah putih: guna membedakan jenis yang invasif dan bukan invasif.
 Pemeriksaan mikroskopik feses, mendeteksi apakah ada parasit atau telur parasit.
 Kultur bakteri untuk patogen enterik. Diharuskan jika sampel feses menunjukkan
positif sel darah putih atau darah, atau jika pasien memiliki gejala persisten yang
lebih lama dari 3-4 hari.
 Kultur darah jika pasien memiliki demam tinggi.
 Penilaian C difficile guna membantu menentukan diare yang dihubungkan dengan
penggunaan antibiotik, atau pada mereka yang memiliki riwayat penggunaan
antibiotik baru-baru saja.9

12. Apa diagnosa banding dari kasus ini?

- keracunan makanan

- diare akut

- colitis

- Keracunan Makanan
Keracunan makanan adalah penyakit yang disebabkan oleh karena mengonsumsi
makanan yang mengandung bahan berbahaya/toksik atau yang terkontaminasi.
 Keracunan makanan terjadi ketika bakteri atau patogen jenis tertentu yang
membawa penyakit mengontaminasi makanan, dapat menyebabkan penyakit
keracunan makanan yang sering disebut dengan ”keracunan makanan”. Salmonella,
Campylobacter, Listeria, dan Escherichia coli (E. coli) merupakan jenis bakteri
yang kerap menyebabkan keracunan makanan. Sayangnya, beberapa bakteri
penyebab keracunan makanan seperti Bacillus cereus menghasilkan racun yang
tahan panas, sehingga bakteri ini tidak dapat dilenyapkan melalui proses
pemasakan. Penyakit keracunan makanan dapat berujung serius atau bahkan fatal.

Bakteri tumbuh subur dan berkembang biak pada beberapa jenis makanan
dengan lebih mudah. Jenis makanan yang cenderung dihinggapi bakteri, antara
lain: daging, unggas, produk olahan susu, telur, produk laut, nasi matang, buah
potong.

Jenis makanan di atas cenderung dihinggapi oleh bakteri, namun jenis

makanan lain juga berpotensi terkontaminasi atau kontaminasi silang jika
perlakuan terhadap makanan tersebut kurang layak, selama proses pemasakan,
penyimpanan, pendistribusian, maupun proses penyajian makanan siap santap.11

Diare
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau
setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih
dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu
buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut
dapat/tanpa disertai lendir dan darah.

Manifestasi Klinis

Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah dan/atau

demam, tenesmus, hematochezia, nyeri perut atau kejang perut.
Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang
adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di badan yang
mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa
asidosis metabolik yang lanjut.
Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat badan berkurang,
mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun
serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang
isotonik. Karena kehilangan bikarbonas, perbandingan bikarbonas berkurang, yang
mengakibatkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat
pernapasan sehingga frekwensi nafas lebih cepat dan lebih dalam (kussmaul).
Reaksi ini adalah usaha tubuh untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH dapat
naik kembali normal. Pada keadaan asidosis metabolik yang tidak dikompensasi,
bikarbonat standard juga rendah, pCO2 normal dan base excess sangat negatif.
Gangguan kardiovaskular pada hipovolemik yang berat dapat berupa
renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi yang cepat, tekanan darah menurun
 sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung ekstremitas
dingin dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium pada diare akut juga dapat
timbul aritmia jantung.
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dan
akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit
berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang berarti pada saat tersebut kita menghadapi
gagal ginjal akut. Bila keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi
kepincangan pembagian darah dengan pemusatan yang lebih banyak dalam
sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting karena dapat menyebabkan edema paru
pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.12 13

- Kolitis

Gejala utama colitis ulseratif :

- Diare berdarah dan nyeri abdomen

- Seringkali dengan demam dan penurunan berat badan pada kasus berat
- Pada ringan bisa ada darah sedikit dan tanpa manifestasi sistemik.14

13. Apa yang terjadi dengan pasien?

Suspek keracunan makanan

14. Bagaimana tatalaksana pasien?

Pasien mengalami diare yang baru berlangsung selama 3 hari, maka dikategorikan
kedalam diare akut.
Penatalaksanaan pada diare akut antara lain:
Rehidrasi
Bila pasien keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan yang adekuat
dapat dicapai dengan minuman ringan, sari buah, sup dan keripik asin. Bila pasien
kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi, penatalaksanaan yang agresif seperti
cairan intravena atau rehidrasi oral dengan cairan isotonic mengandung elektrolit
dan gula atau stratch harus diberikan. tErapi rehidrasi oral murah, efektif dan lebih
praktis daripada cairan intravena. Cairan oral antara lain: pedialit, oralit, dll. Cairan
infus antara lain: ringer laktat dll. Ciran diberikan 50-200 ml/kgBB/24 jam
tergantung kebutuhan dan status hidrasi.
Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi.
Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, sedang, dan berat. Ringan bila mengalami
kekurangan cairan 2-5% dari berat badan. Sedang bila pasien kehilangan cairan 5-
8% dari berat badan. Berat bilai pasien kehilangan cairan 8-10% dari berat badan.
 Prinsip menentukan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan
jumlah cairan yang keluar dari tubuh.

Macam-macam pemberian cairan:

1. Berat jenis plasma dengan rumus:

𝐵𝐽 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎 − 1,025
𝐾𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 = × 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 × 4 𝑚𝑙
0,001
2. Metode pierce berdasarkan klinis:
Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan = 5% × berat badan (kg)
Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan = 8% × berat badan (kg)
Dehidrasi berat, kebutuhan cairan = 10% × berat badan (kg)
3. Metode Daldiyono berdasarkan skor klinis antara lain:
Klinis Skor

Rasa haus/muntah 1

Tekanan darah sistolik 60-90 1

mmHg
Tekanan darah sistolik <60 mmHg 2

Frekuensi nadi > 120 kali/menit 1

Kesadaran apati 1

Kesadaran somnolen, spoor atau 2

koma
Frekuensi napas > 30 kali/menit 1

Facies cholerica 2

Vox cholerica 2

Turgor kulit menurun 1

Washer woman’s hand 1

Ekstremitas dingin 1

Sianosis 2

Umur 50 – 60 tahun -1

Umur > 60 tahun -2

 𝑆𝑘𝑜𝑟
𝐾𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 = × 10% × 𝑘𝑔𝐵𝐵 × 1 𝑙𝑖𝑡𝑒𝑟
15
Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, maka hanya diberikan cairan peroral (
sebanyak mungkin sedikit demi sedikit). Bila skor lebih ata sama 3 disertai syok
diberikan cairan per intravena.
Cairan rehidrasi dapat diberikan melalui oral, enteral, selang nasogastric atau
intravena.
Bila dehidrasi sedang atau berat sebaiknya pasien diberikan cairan melalui infus
pembuluh darah. Sedangkan dehidrasi ringan atau sedang pada pasien masih dapat
diberikan cairan peroral atau selang nasogastric, kecuali jika ada kontraindikasi
atau oral atau saluran cerna atas terganggu. Pemberian oral diberikan larutan oralit
yang hipotonik dengan komposisi 29 gram glukosa, 3,5 gram NaCl, 2,5 gram
Natrium bikarbonat dan 1,5 gram KCl setiap liter. Contoh oralit generic, renalyte,
pharolit, dll.

Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas:

a. Dua jam pertama (tahap rehidrasi inisial): Jumlah total kebutuhan cairan menurut
rumus BJ plasma atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam ini agar
tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.
b. Satu jam berikut/jam ke-3 (tahap kedua) pemberian diberikan berdasarkan
kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Bila
tidak ada syok atau skor daldiyono kurang dari 3 dapat diganti cairan per oral.
c. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui
tinja dan insensible water loss (IWL)

Diet

Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Pasien
dianjurkan justru minum-minuman sari buah, the, minuman tidak bergas, makanan
yang mudah dicerna seperti pisang, nasi, keripik, dan sup. Susu sapi harus
dihindarkan karena adanya defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh infeksi
virus dan bakteri. Minuman berkafein dan alcohol harus dihindari karena dapat
meningkatkan motilitas dan sekresi usus.
 Terapi definitif

Shigellosis: Ciprofloxacin 2 x 500 mg selama 3 hari atau kotrimoxazol 2 x x960

mg perhari selama 3 hari atau ceftriaxone 1 gram perhari selama 5 hari. Pada
pasien imunokompromais dapat diberikan antara 7-10 hari.

Salmonellosis (non typhoidal): Ciprofloxacin 2 x 500 mg selama 3 hari atau

kotrimoxazol 2 x 960 mg perhari selama 5-7 hari atau ceftriaxone. Dapat diberikan
lebih lama pada pasien imunokompromais.

Kolera: Tetrasiklin 4 x x500 mg perhari selama 3 hari atau doksisiklin 3 x 100 mg

sekali pemberian atau Ciprofloxacin atau Azitromisin.

Amubiasis: Metronidazole 3 x 750 mg selama 5-10 hari.

Giardiasis: Metronidazole 250-750 mg 3 kali perhari selama 7-10 hari.

Campylobacter: Azitromisin 250-500 mg sehari selama 3-5 hari/ Eritromisin 2 x

500 mg selama 5 hari.

Eschericia coli: Kotrimoxazol 2 x 960 mg selama 3 hari/ Ciprofoxacin 2 x 500 mg

selama 3 hari.

Obat diare: Attapulgite 2 tab tiap kali setelah buang air besar. Dosis 630 mg.
Maksimal 12 tab/hari.

Mual/muntah: Metoclopramide HCL ½ - 1 tab 3 kali per hari, tab 10 mg.

Sakit kepala: Dapat diberikan Analgesik.1

15. Apa komplikasi dari kasus ini?

Komplikasi sangat jarang terjadi pada host yang sehat, kecuali pada botulisme atau
keracunan jamur. Bayi, orang tua, dan host yang immunocompromised lebih rentan
terhadap komplikasi. Komplikasi lainnya meliputi:
 Sindrom Guillain-Barré (infeksi Camplylobacter)
 Artritis reaktif
 Sindrom uretik hemolitik (E.coli O157:H7)15

16. Bagaiamana prognosis dan edukasi pasien?

 Prognosis
Prognosis untuk keracunan makanan ini bervariasi tergantung penyebabnya.
Umumnya, prognosis baik jika penyebabnya sudah ditemukan dan pengobatan
sudah dimulai. Semakin dini diagnosis ditegakkan dan pengobatan dimulai,
semakin baik pula kesempatan untuk pemulihan yang berhasil. Kebanyakan infeksi
yang terjadi adalah kasus ringan dan merupakan self-limiting disease.16

Pencegahan
Keracunan makanan dapat dicegah melalui beberapa cara, yaitu (1) cleaning, (2)
cooking, (3) chilling, (4) cross-contamination.
1. Cleaning
 Menjaga kebersihan tangan, misalny sering mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, terutama sebelum dan setelah memegang makanan.
 Bersihkan semua permukaan dan benda-benda yang bersentuhan dengan makanan
secara menyeluruh.
2. Cooking
Makanan dimasak sampai matang menyeluruh (terutama daging).
3. Chilling
Pastikan makanan disimpan dalam suhu yang benar untuk mencegah bakteri
berkembang biak.
4. Prevent cross-contamination
 Selalu mencuci tangan setelah memegang makanan mentah.
 Pisahkan makanan mentah dari makanan siap saji.
 Simpan daging mentah dalam wadah tertutup pada bagian bawah kulkas, sehingga
tidak akan menetes ke makanan yang lain.
 Gunakan talenan yang berbeda untuk makanan mentah dan makanan siap saji, atau
cuci terlebih dahulu sebelum digunakan untuk bahan makanan lain.
 Bersihkan pisau, pembuka kaleng, dan peralatan dapur lain setelah digunakan.8

17. Penyakit apa saja yang disebabkan oleh keracunan makanan?

Penyakit – penyakit yang disebabkan oleh keracunan antara lain11 :
 Penyakit Bakteri Sumber Masa inkubasi Gejala klinis Tindakan
keracunan penyebab terjadinya pencegahan
makanan kontaminasi
Salmonellosis Spesies Telur mentah 6 – 72 jam Diare Masak hingga
(non-typhoidal) Salmonella atau setengah (biasanya (seringkali matang
(lebih dari 2.500 matang, daging 12–36 jam) disertai darah), makanan seperti
jenis) dan unggas kram, nyeri telur, unggas,
setengah perut, serta dan daging
matang, buah demam yang cincang; cucilah
dan sayuran muncul 2 – 5 buah dan
mentah yang hari setelah sayuran mentah
terkontaminasi mengkonsumsi sebelum
(seperti makanan yang dikupas,
kecambah dan terkontaminasi dipotong, atau
melon), susu dimakan
yang tidak langsung;
dipasteurisasi hindari
serta produk mengkonsumsi
olahan susu produk olahan
lainnya seperti susu yang belum
mentega dan dipasteurisasi
keju serta makanan
mentah;
bersihkan
permukaan
dapur dan
hindari terjadinya
kontaminasi
silang dengan
tidak
menggunakan
wadah yang
sama untuk
menyimpan
makanan
mentah dan
matang.
Sindrom E. coli O157:H7; Mengkonsumsi 3 hingga 8 hari, Diare akut EHEC sensitif
Haemolytic Enterohaemorrh daging cincang namun biasanya (seringkali terhadap panas,
uraemic agic mentah atau 3–4 hari disertai darah), jadi masaklah
E. coli (EHEC) setengah kram perut, dan daging sampai
matang atau muntah; matang; hindari
minum minuman biasanya jarang produk susu
atau produk disertai demam yang tidak
susu lainnya dipasteurisasi,
yang tidak jus; jaga
dipasteurisasi kebersihan
tempat
memasak dan
mencegah
kontaminasi
silang
Shigellosis Shigella Kebanyakan 1–2 hari Diare (encer Cucilah tangan
dysenteriae kejadian luar atau disertai dengan air
biasa akibat dari darah), demam, hangat dan
makanan kram perut sabun sebelum
khususnya memasak dan
salad, makanan sesudah dari
yang disiapkan kamar mandi,
dan dimasak mengganti
oleh pemasak popok, atau
dengan tingkat berhubungan
 kebersihan dengan orang
perorangan yang terinfeksi
rendah

Campylobacterio Campylobacter Unggas atau 2–5 hari Diare (seringkali Masaklah

sis jejuni daging lainnya disertai darah), makanan sampai
yang mentah nyeri perut, matang karena
dan setengah demam, sakit spesies
matang, produk kepala, mual, Campylobacter
susu yang belum dan/atau muntah dapat dibunuh
dipasteurisasi, melalui panas;
air yang tidak hindari
sehat atau kontaminasi
bahan yang silang dengan
terkontaminasi menggunakan
talenan berbeda
untuk memotong
makanan
mentah dan
matang; jangan
minum susu
mentah; dan
sering mencuci
tangan

18. Apa saja yang menyebabkan keracunan makanan?

Keracunan makanan adalah suatu kondisi yang terjadi akibat dari konsumsi
makanan atau air yang terkontaminasi. Kondisi ini tergolong ringan untuk
kebanyakan orang, tetapi kadang-kadang dapat menyebabkan penyakit parah atau
bahkan kematian. Keracunan makanan sering terjadi akibat infeksi yang
disebabkan oleh bakteri dari makanan yang tidak disimpan atau masak dengan
benar.

Bakteri ada dimana-mana, di tanah, udara dan bahkan di makanan. Kebanyakan

bakteri tidak berbahaya. Namun beberapa bakteri dapat menyebabkan keracunan
makanan. Beberapa jenis bakteri yang dapat menyebabkan keracunan makanan
adalah bakteri Campylobacter, Salmonella, dan Staphylococcus aureus. Bakteri ini
bisa terkandung pada makanan sejak awal atau terkontaminasi pada tahap
berikutnya. Beberapa jenis makanan yang disukai bakteri meliputi: daging, unggas,
produk susu, telur, makanan laut, nasi, dan salad buah.

Bakteri tersebut dapat tumbuh dengan cepat dalam makanan berisiko tinggi
tersebut bila disimpan pada suhu antara 5°C dan 60°C. Orang-orang tertentu juga
lebih berisiko terhadap keracunan makanan. Mereka adalah anak-anak, wanita
hamil, dan orang tua.

Kondisi berikut ini juga dapat memicu terjadinya keracunan makanan11:

• Tidak memasak makanan hingga matang (khususnya daging dan olahan daging
lainnya);
• Tidak menyimpan bahan pangan yang perlu disimpan pada suhu di bawah 5°
Celsius dengan benar;
• Membiarkan makanan matang pada suhu ruang selama lebih dari 1 jam;
• Mengkonsumsi makanan yang telah disentuh oleh seseorang yang sedang
mengalami diare dan muntah-muntah; dan
• Kontaminasi silang, seperti meletakkan makanan matang di wadah yang sama
dengan daging mentah.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Marcellus SK, Daldiyono. Diare Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.
Jakarta : Interna Publishing. 2012. Hal: 1901-1913.
2. Setiati, S. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 6. Jakarta:
InternaPublishing. 2014 : 1900,1902.
3. Sudoyo W. Aru, Setiyohadi Bambang dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam
Jilid II. Edisi V.Jakarta :FKUI
4. Setiati, S., Alwi, I., dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi VI, Jilid II.
Jakarta: Interna Publishing. Hal:1899-1900.
5. Grace PA, Borley NR. 2007. At a Glance ilmu bedah edisi ketiga. Jakarta: EMS
(Erlangga Medical Series)
6. Barr W, Smith A. Acute Diarrhea in Adults. Am Fam
Physician. 2014 Feb 1;89(3):180-189
7. Motarjemi Y et al. Food safety. Dalam: International occupational and
environmental medicine. St Louis, MO, Mosby, 1998:62—619.
8. Ramanathan, Hema. Food Poisoning A Threat to Humans. New York: Marsland
Press. (diakses pada 31 Oktober 2017 dari URL
http://www.sciencepub.net/book/041_1349book.pdf )
9. Panduan Praktik Klinis BAGI DOKTER Hal.52 Edisi Revisi Tahun 2014
10. W.B. Saunders Company Philadelphia. 1996. Major’s Physical Diagnosis. Jakarta:
EGC
11. www.searo.who.int Penyakit Akibat Keracunan Makanan
12. Ciesla WP, Guerrant RL. Infectious Diarrhea. In: Wilson WR, Drew WL, Henry
NK, et al editors. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease. New
York: Lange Medical Books, 2003. 225 - 68. 2.
13. Hendarwanto. Diare akut Karena Infeksi, Dalam: Waspadji S, Rachman AM,
Lesmana LA, dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi
ketiga. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbit Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
;1996. 451-57.
14. Glickman RM. Penyakit Radang Usus (Kolitis Ulseratif dan penyakit Crohn).
Dalam : Asdie AH, editors. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology.
2nd ed. International ed: McGraw-Hill; 2003. P.108-30
15. Gamarra, Roberto M. Food Poisoning. Medscape; 2015. (Diakses di
emedcine.medscape.com/article/175569-overview#a1) (Diakses pada 31 Oktober
2017).
16. Frazier, Margaret Schell., Drzymkowski, Jeanette Wist. 2016. Essentials of Human
Diseases and Conditions. Canada: Elsevier. P: 434.