KOMITE PEMILIHAN UMUM

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714 Telp (0511) 772746

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawahini :
Nama

:A. Zhariful Kayyis M

NIM

:I1C112225

Tempat/ tanggal lahir

: 11 Mei 1993

Alamat sekarang

: JL. Guntung Alaban RT. 14 RW 17 kec. Sei Paring Martapura.

Dengan mengharap ridha Allah SWT serta penuh kesadaran dan tanggung jawab dengan
ini menyatakan : BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk dicalonkan sebagai calon
Ketua Umum BEM Fakultas Kedokteran periode 2015/2016, yang dibuktikan dengan
surat tanda bukti dukungan sebagaimana tersebut di bawah ini :

Banjarmasin, Januari 2015

Yang membuat pernyataan,

(A. Zhariful Kayyis M)

KOMITE PEMILIHAN UMUM

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714 Telp (0511) 772746

CURRICULLUM VITTAE

Data Pribadi
1. Nama Lengkap / Panggilan

:A. Zhariful Kayyi M / Kayyis

2. NIM

:I1C112225

3. Jenis kelamin

: Laki laki

4. Tempat / tanggal lahir

: Martapura, 11 Mei 1993

Data keluarga
1. Nama orang tua laki-laki

: H. Zainal Abidin Skm,Mm.

2. Tempat / tanggal lahir

: 28 Agustus 1969

3. Pendidikan

: S2

4. Alamat

: JL. Guntung Alaban RT. 14 RW 17 kec. Sei Paring

Martapura.
5. Nama orang tua perempuan

: Hj. Rofiqah, S.Gz

6. Tempat / tanggal lahir

:Agustus 29 1969

7. Pendidikan

:S1

8. Alamat

: JL. Guntung Alaban RT. 14 RW 17 kec. Sei Paring

Martapura.
Data Akedemis
1. SD

:SDN Sei Paring 1 Martapura

Tamat 2005

2. SMP (atau sederajat)

: MTSn Ponpes Al Falah Putera Bjb Tamat 2009

3. SMU (atau sederajat)

: MAN 2 MMartapura

Tamat 2012

4. Masuk kuliah tahun 2012 semester sekarang 6

Data PengalamanOrganisasi
Training formal yang pernah diiukuti selama kuliah di FK UNLAM :

KOMITE PEMILIHAN UMUM

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714 Telp (0511) 772746

LDKM 2012, Raker HIMA PSI 2013

Pengalaman organisasi :
Intra kampus
Hima Psikologi, Anggota Div 4 PSDM 2012-2013, Hima Psikologi Koordinator Div 4 PSDM
2013-1014, BEM FK 2013-2014.
Ekstrakampus
Partikulat green nature (UKP Pecinta Alam)
Banjarmasin, Januari 2015

(A. Zharifl Kayyis M)