Laporan Kasus

DSAEK Tektonik untuk TATAkelola

impending Perforasi kornea
Enrique O. Graue-Hernandez, Isaac Zuniga-Gonzalez,
Julio C. Hernandez-Camarena,Martha Jaimes, Patricia ChirinosSaldana,
Alejandro Navas, and Arturo Ramirez-Miranda
Department of Cornea and Refractive Surgery, Instituto de Oftalmologia
Conde de Valenciana, Chimalpopoca 14,
06800 Mexico City, DF, Mexico
Correspondence should be addressed to Enrique O. Graue-Hernandez,
egraueh@gmail.com
Received 24 October 2012; Accepted 19 November 2012
Academic Editors: N. Fuse, T. Hayashi, S. M. Johnson, and S. Schwartz
Copyright 2012 Enrique O. Graue-Hernandez et al. This is an open access
article distributed under the Creative Commons
Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided the original work is
properly cited.
Tujuan. Melaporkan Kasus penipisan kornea parah karena sekunder dari mata
kering diterapi

dengan tectonic Descemet stripping automated lamellar

keratoplasty (DSAEK) dan graft membran amniotik. Metode. Seorang pria 72

tahun dengan riwayat telah lama mengidap diabetes mellitus tipe 2 dan
mata kering disajikan dengan penipisan kornea 80% dan edema pada mata
kanan dan tidak ada tanda-tanda penyakit menular, awalnya dikelola dengan
pelumasan topikal yang belum diawetkan dan 20% tetes serum autologus.
Setelah Delapan minggu, defek berkembang dalam ukuran dan kedalaman
sampai Descemetocele terbentuk.
Setelah itu, ia menjalani DSAEK untuk tujuan tektonik. Satu bulan setelah
prosedur, graft lamellar posterior itu melekat dengan baik tapi defek epitel
4mm masih tampak. kemudian terlihat membran graft

amniotik berlapis-

lapis.
Hasil. Permukaan mata sembuh dengan cepat dan reepithelization terjadi
selama periode 2 minggu. Delapan bulan setelah itu, permukaan mata tetap
stabil dan struktural yang memadai. Kesimpulan. DSAEK tektonik dalam

hubungannya dengan berlapis-lapis amniotik graft tidak hanya memberikan

dukungan struktural dan menghindari perforasi kornea, tetapi juga dapat
meningkatkan

reepitelisasi

dan

penyembuhan

permukaan

mata

dan

mengurangi peradangan secara bersamaan.

1. Pendahuluan
Perforasi kornea adalah komplikasi yang sering dari berbagai patologi kornea
dan dapat menyebabkan kecacatan visual yang berat. Umumnya, mereka
dapat diklasifikasikan ke dalam etiologi trauma dan nontrauma (paling sering
sekunder infeksi atau peradangan) [1]. Etiologi nontraumatic mencakup
semua penyebab perforasi kornea, termasuk komplikasi penyakit menular,
ulkus neurotropik, keratitis eksposur dan keratitis sicca, kemudian menjadi
salah satu penyebab yang paling sering [2, 3]. Manajemen tergantung pada
penyebab, ukuran, tingkat keparahan, dan lokasi perforasi. Strategi terapi
saat ini meliputi penempatan lem cyanoacrylate [4] dengan atau tanpa Plug
penghalang plastik [5], membran amniotik [6], flaps konjungtiva, dan
lamellar anterior [7] atau keratoplasty penetrasi. Kami melaporkan kasus
impending perforasi kornea karena mata kering dan epitheliopathy diabetes
berhasil dikelola dengan Descemet stripping keratoplasty endotel (DSAEK)
dan penempatan sekunder amniotik membran multilayer graft.

2. Laporan Kasus
Seorang pria 72 tahun dengan riwayat lama mengidap diabetes mellitus tipe
2 dan mata kering disajikan kepada Departemen Kornea dengan sejarah 2
bulan penurunan ketajaman visual dan ketidaknyamanan ringan dari mata
kanan. Setelah pemeriksaan, ketajaman visual adalah 20/80 OD dan 20/40
OS. Biomicroscopy menunjukkan penutupan kelopak mata yang memadai di
kedua mata dengan disfungsi kelenjar meibom. Meniskus air mata kurang
dari 1mm dan air mata waktu break-up kurang dari 7 detik. Kornea kanan
menunjukkan keratitis pungtata dangkal, edema stroma, dan midperipheral
seluas 2mm mengalami defek epitel dan penipisan kornea sebesar

80%

tanpa tanda-tanda penyakit menular. Ruang anterior tidak memiliki tanda-

tanda peradangan dan lensa intraokular ruang posterior ditempatkan di

kantong kapsuler. Aesthesiometry kornea telah sedikit menurun di OD.
Kornea kiri memiliki pungtata keratitis ringan inferior dan sclerosis nuclear
ringan pada lensa. Schirmer II tes menunjukkan masing-masing 5mm dan
12mm OD, dan OS. Sisa dari pemeriksaan oftalmologi adalah dalam batas
normal. Pemeriksaan awal termasuk kerokan dangkal untuk PCR untuk HSV1, HSV-2, dan VZV; juga Rheumatoid Factor, antibodi antinuclear, anti-SSA,
anti-SSB, anti-CCP, anti Hepatitis C, p-ANCA, dan c-ANCA. Semua hasilnya
negatif atau dalam batas normal. Pada awalnya dia dikelola dengan pelumas
topikal yang belum diawetkan (Lagricel Sodium Hyaluronate 0,4%, Sophia
laboratorium, Guadalajara, Meksiko) dan 20% serum autologus tetes QID.
Defek epitel tersebut sembuh adekuat dan visus meningkat menjadi 20/60.
Delapan minggu kemudian,defek meningkat dengan ukuran 4,7 4.0mm dan kedalaman 90%
-untuk mencapai Descemetocele-dan visus menurun menjadi 20/400. Setelah persetujuan dan
pembahasan kemungkinan komplikasi ia menjalani operasi DSAEK untuk tujuan tektonik.
Secara singkat, sebuah lenticule donor endotel kornea 72 tahun dengan kepadatan sel endotel
2700 sel / mm2 dibuat menggunakan theMoria LSK microkeratome (Moria / Microtek, Inc.,
Doylestown, Pennsylvania) dengan kepala 350 mikron.Segera setelah itu graft tersebut
trephined dengan pukulan 8.5mm. Penerima disiapkan dengan sayatan 5mm
pada terowongan sclera superior dan ruang maintainer anterior ditempatkan
pada nasal. Gesekan endotel dan scoring yang dilakukan berhati-hati untuk
tidak melubangi kornea yang

sudah rapuh. Lenticule itu dimasukkan

menggunakan Busin Glide (Moria, USA) dan forseps. Luka utama dijahit erat
dan ruang anterior benar benar penuh diisi dengan udara selama 10 menit
setelah 50% gelembung udara sisa telah hilang. Pada hari pertama pasca
operasi lenticule itu ditempelkan, ruang anterior terbentuk, dan tekanan
intraokular normal.
(Gambar 1). Eyepatch ditempatkan dan moksifloksasin 1% (Vigamoxi, Alcon
laboratorium, Fort Worth Texas, Uni Eropa) dan prednisolon asetat 1%
(Prednefrin, Allergan, Los Angeles, CA, USA) telah tertanam

pada QID.

Pelumasan dengan Sodium Hyaluronate

yang belum diawetkan (Lagricel

Sophia laboratorium, Guadalajara, Meksiko) dilanjutkan setiap jam. Tekanan

Patch ditempatkan dan pasien diperiksa di klinik setiap 72 jam selama 14
hari ke depan. Pada 1 bulan pasca operasi graft itu masih melekat dengan
baik, tetapi defek epitel persisten sebesar 4.00mm hadir tanpa tanda-tanda
penyembuhan

epitel.

Sebuah

membran

amniotik

graft

multilayer

menggunakan membran amnion cryopreserved (AMNIOCV; Instituto de

Oftalmologia "Conde de Valenciana" IAP, Mexico City, Meksiko) kemudian diperform dan dijahit dengan 10-0 nilon. Permukaan okular sembuh dengan
cepat dan penyembuhan epitel terjadi selama 2 minggu
(Gambar 2). Jahitan telah dihilangkan dan obat topikal dikurangi belum
diawetkan sodium hyaluronate (Lagricel Sophia) lima sampai enam kali
sehari dan topikal dan prednisolon asetat 1% (Allergan) QID dan meruncing
selama 4 bulan ke depan. Delapan bulan setelah prosedur pasien memiliki
permukaan mata yang stabil dan sehat dengan integritas kornea yang
adekuat

Gambar 1: Hari 1 pasca operasi. (a) Slit lamp fotografi menunjukkan pewarnaan
defek epitel dengan fluorescein, edema kornea ringan, Dan lenticule posterior
terpasang dengan baik. (b) Visante Oktober menunjukkan defek epitel, stroma
menipis, dan tempelan dari posterior lenticule.

Gambar 2: Bulan 1 pasca operasi. (a) fotografi slit lamp menunjukkan amniotik
membran graft terintegrasi, penipisan stroma dan endotel graft melekat. (b) Visante
OCT menunjukkan amniotik membran graft terintegrasi, penipisan stroma, graft
endotel terpasang dengan baik.

Gambar 3: Bulan 8 pasca operasi. (a) fotografi slit lamp menunjukkan permukaan
mata yang halus dan stabil, tidak ada defek epitel, dan terdapat penipisan stroma
ringan. (b) Visante OCT menunjukkan benar-benar lenticule posterior melekat,
struktural kornea stabil dengan stroma menipis ringan.
(Gambar 3). Keratoplasti penetrasi mengembalikan sifat optik kornea dan prmote
rehabilitasi visual yang dianggap waktu dekat.

3. Diskusi
Terlepas dari etiologi, ketika penipisan kornea nontraumatic dan perforasi terjadi, itu
dianggap kegawat-daruratan dalam bidang mata dan pengobatan yang tepat diperlukan untuk
mengembalikan integritas anatomi dan struktur mata. Perekat jaringan telah dilaporkan telah
mencapai keberhasilan hingga 86%, tetapi hanya pada lesi yang lebih kecil dari 1 mm

[8].

Prosedur keratoplasty anterior lamelar telah digunakan untuk perforasi lebih

besar dari 2mm2 dan bila memungkinkan lebih dipilih daripada prosedur
penetrasi karena mengurangi penolakan endotel, terutama pada gangguan
inflamasi

[9-11].

Prosedur

ini

melibatkan

penggunaan

jahitan

untuk

menempelkan graft untuk jaringan reseptor, dan adanya jahitan telah

dikaitkan dengan komplikasi pasca operasi, seperti keratitis mikroba, infiltrat
inflamasi kornea, dan vaskularisasi [12, 13]. Semua ini pada akhirnya dapat
mempengaruhi permukaan mata yang telah diganggu dengan meningkatkan
peradangan, menunda proses penyembuhan seluruh permukaan okular, dan
membahayakan keberhasilan graft sebagai dukungan struktural. Penggunaan
perekat jaringan untuk melekatkan graft daripada jahitan di keratoplasty
anterior lamellar dapat menanggulangi masalah jika antar permukaan halus
yang stabil dicapai [13]. Keberhasilan luar biasa dari Allografts kornea
orthotopic adalah antara lain disebabkan pengenalan akan antigen donor
graft oleh antigen presenting sel kornea (APC) menyampaikan MHC kelas II,
yang meningkatkan penyimpangan

imun tekait chamber anterior dan

meningkatkan kelangsungan hidup graft dengan menginduksi toleransi

kekebalan [14, 15 ]
Membran amnion terdiri dari monolayer epitel, membran basement, dan
stroma

avascular

[16].

Telah

dilaporkan

bahwa

amnioticmembrane

meningkatkan migrasi epitel, menyediakan perancah untuk perbaikan

kornea, dan memiliki sifat anti-inflamasi dan aktivitas antiproteinase,
sehingga alat patching ideal dalam perforasi kornea nontraumatic, terutama
pada mereka yang asalnya inflamasi [17, 18] . Tingkat keberhasilan
menggunakan metode berlapis-lapis yang mengarah ke reepithelisasi dalam
kasus perforasi kornea atau Descemetocele telah dilaporkan 73-80% [18].

Jadi, kami mengusulkan sebuah novel "sandwich" teknik untuk perforasi

kornea lebih besar dari 2 mm di mana dukungan struktural diberikan oleh
lenticule tektonik posterior dan patch epitel dan pengobatan anti-inflamasi
dicapai dengan graft membran amniotik.
Donor endotel Lenticules dipersiapkan dengan penggunaan microkeratome
yang memungkinkan bagian dari stroma kornea mulai dari 100 m sampai
200 m m ketebalan tergantung pada teknik pemotongan yang digunakan
bersama dengan Descemet membran dan endotheliumnya

[19]. Ketika

melekat pada stroma kornea posterior, lamella ini mampu mengembalikan

integritas struktural dan fisiologis kornea tanpa modifikasi lebih lanjut dari
permukaan mata dengan jahitan atau meningkatkan stimulus peradangan,
sebagai antigen donor mungkin sulit dijangkau oleh penerima APC. Jika
penyembuhan epitel masih terganggu, sebuah amnioticmembrane graft
dapat mengatasi perbaikan dan bisa mengurangi peradangan. Transplantasi
lamellar posterior sebagai strategi terapi untuk edema kornea telah
berkembang secara dramatis selama dekade terakhir dengan keberhasilan
peningkatan kelangsungan hidup dan meningkatkan hasil penglihatan [20].
Meskipun penolakan graft imunologi masih menjadi perhatian di DSAEK,
tingkat penolakan sebanding atau bahkan lebih rendah dari prosedur
penetrasi [21, 22]. Pemulihan integritas struktural dari mata seringkali sulit
dicapai, dan penggunaan teknik transplantasi posterior, dalam skenario
perforasi kornea, mungkin menguntungkan lebih dari penetrasi tradisional
atau

anterior

prosedur

lamellar.

Amniotik

membran

grafting

dalam

hubungannya dengan DSAEK tektonik ("sandwich" teknik) mungkin tidak

hanya membantu untuk meningkatkan aspek struktural, tetapi juga dapat
meningkatkan epitelisasi dan restorasi permukaan mata.

Sangkalan
Para penulis tidak memiliki kepentingan keuangan yang relevan
dengan materi yang disajikan dalam makalah ini. Para penulis tidak

melaporkan setiap pendanaan atau bantuan yang digunakan dalam elaborasi

dari makalah ini.

References
[1] M. Lekskul, H. U. Fracht, E. J. Cohen, C. J. Rapuano, and P. R. Laibson,
Nontraumatic corneal perforation, Cornea, vol. 19, no. 3, pp. 313319, 2000.
[2] V. Jhanji, A. L. Young, J. S.Mehta, N. Sharma, T. Agarwal, and R. B. Vajpayee,
Management of corneal perforation, Survey of Ophthalmology, vol. 56, no. 6, pp.
522538, 2011.
[3] C. Vasseneix, D. Toubeau, G. Brasseur, and M. Muraine, Surgical management
of nontraumatic corneal perforations: an 8-year retrospective study, Journal
Francais dOphtalmologie, vol. 29, no. 7, pp. 751762, 2006.
[4] D. E. Setlik, D. L. Seldomridge, R. A. Adelman, T. M. Semchyshyn, and N. A.
Afshari, The efectiveness of isobutyl cyanoacrylate tissue adhesive for the
treatment of corneal perforations,
American Journal of Ophthalmology, vol. 140, no. 5, pp. 920921, 2005.
[5] Y. M. Khalifa, M. R. Bailony, M. M. Bloomer, D. Killingsworth, and B. H. Jeng,
Management of nontraumatic corneal perforation with tectonic drape patch and
cyanoacrylate glue, Cornea, vol. 29, no. 10, pp. 11731175, 2010.
[6] E. Chan, A. N. Shah, and D. P. S. Obrart, Swiss Roll amniotic membrane
technique for the management of corneal perforations, Cornea, vol. 30, no. 7, pp.
838841, 2011.
[7] E. E. Gabison, S. Doan, M. Catanese, P. Chastang, M. B. Mhamed, and I.
Cochereau, Modified deep anterior lamellar keratoplasty in the management of
small and large epithelialized descemetoceles, Cornea, vol. 30, pp. 11791182,
2011.
[8] A. Sharma, R. Kaur, S. Kumar et al., Fibrin glue versus Nbutyl- 2-cyanoacrylate
in corneal perforations, Ophthalmology, vol. 110, no. 2, pp. 291298, 2003.

[9] J. H. Jang and S. D. Chang, Tectonic deep anterior lamella keratoplasty in

impending corneal perforation using cryopreserved cornea, Korean Journal of
Ophthalmology, vol. 25, no.
2, pp. 132135, 2011.
[10] A. Kubaloglu, E. S. Sari, M. Unal et al., Long-term results of deep anterior
lamellar keratoplasty for the treatment of keratoconus, American Journal of
Ophthalmology, vol. 151, no. 5, pp. 760767, 2011.
[11] S. Moorthy, E. Graue, V. Jhanji, M. Constantinou, and R. B. Vajpayee, Microbial
keratitis after penetrating keratoplasty: impact of sutures, American Journal of
Ophthalmology, vol.
152, no. 2, pp. 189194.e2, 2011.
[12] C. G. Christo, J. Van Rooij, A. J. M. Geerards, L. Remeijer, and W. H. Beekhuis,
Suture-related complications following keratoplasty: a 5-year retrospective study,
Cornea, vol. 20, no.
8, pp. 816819, 2001.
[13] H. Hashemi and A. Dadgostar, Automated lamellar therapeutic keratoplasty
with fibrin adhesive in the treatment of anterior corneal opacities, Cornea, vol. 30,
no. 6, pp. 655659, 2011.
[14] K. A. Williams and D. J. Coster, The immunobiology of corneal transplantation,
Transplantation, vol. 84, no. 7, pp. 806813, 2007.
[15] J. W. Streilein, Immunological non-responsiveness and acquisition of tolerance
in relation to immune privilege in the eye, Eye, vol. 9, no. 2, pp. 236240, 1995.
[16] D. G. Said, M. Nubile, T. Alomar et al., Immunological non-responsiveness and
acquisition of tolerance in relation to immuneprivilege in the eye, Ophthalmology,
vol. 116, no. 7, pp. 12871295, 2009.
[17] S. Shimmura, J. Shimazaki, Y. Ohashi, and K. Tsubota, Antiinflammatory efects
of amniotic membrane transplantation in ocular surface disorders, Cornea, vol. 20,
no. 4, pp. 408 413, 2001.
[18] J. A. P. Gomes, A. Romano, M. S. Santos, and H. S. Dua, Amnioticmembrane use
in ophthalmology, Current Opinion in Ophthalmology, vol. 16, no. 4, pp. 233240,
2005.
[19] S. Sikder, R. N. Nordgren, S. R. Neravetla, and M. Moshirfar, Ultra-thin donor
tissue preparation for endothelial keratoplasty with a double-pass microkeratome,
American Journal
of Ophthalmology, vol. 152, no. 2, pp. 202208.e2, 2011.
[20] M. O. Price and F. W. Price, Endothelial keratoplasty-a review, Clinical and
Experimental Ophthalmology, vol. 38, pp. 128140, 2010.

[21] M. O. Price, M. Gorovoy, B. A. Benetz et al., Descemets stripping automated

endothelial keratoplasty outcomes compared with penetrating keratoplasty from the
cornea donor study,
Ophthalmology, vol. 117, no. 3, pp. 438444, 2010.
[22] E. Bertelmann, C. Seeger, P. Rieck, and N. Torun, Immune reactions to
posterior lamellar versus penetrating keratoplasty: a retrospective analysis,
Ophthalmologe, vol. 109, no. 3, pp.
257262, 2012.