PENYAKIT

MIELOPROLIFERA
TIF

Prof. Dr. Linda W.A. Rotty, SpPD-KHOM

Divisi Hematologi-Inkologi Madik
Fk UNSRAT / RSU Prof Dr. RD Kandou Ma

PENYAKIT
MIELOPROLIFERATIF

DEFINISI :
Keadaan dimn terdpt proliferasi
endogen pada 1 atau > komponen
hemopoietik dalam sutul.
Proliferasi sistem eritropoiesis -----
Polisitemia vera
Proliferasi sist. Megakariosit ----
Trombositemia primer

Proliferasi jar. Retikuler & jar. Ikat --

Mielofibrosis

Mielofibrosis primer

Sinonim : Mielosklerosis atau

agnogenic myeloid metaplasia atau
mielofibrosis dgn metaplasia mieloid.
Pada 1/3 kasus ditemukan riwayat
polisitemia vera.
Merupakan penyakit pada usia dewasa,
umur rata2 saat dx 60,5 tahun
Onset tdk diketahui, mulanya
asimtomatik walaupun sdh ada
splenomegali.

Keluhan - keluhan

Perut membesar
Akibat anemia
lemah badan, mudah capek, sesak
nafas pada aktivitas, palpitasi
Kadang-kadang
BB menurun, anoreksia, perdarahan,
nyeri tulang, ikterus ringan akibat
ineffective erythropoiesis

Pemeriksaan fisik

Umumnya pucat
Splenomegali : tanda plg menonjol
Hepatomegali
Hipertensi portal & asites
KGB umumnya tidak membesar

Pemeriksaan
Laboratorium

Hb : umumnya rendah
Lekosit normal atau meningkat
Trombosit normal, kadang2
meningkat, stadium lanjut trombosit
rendah
LED meningkat
Sediaan hapus : tear drop, lekosit
muda, trombosit abnormal

Pemeriksaan
Laboratorium

Sumsum tulang :
- Aspirasi sutul : dry tap
- Biopsi : jar. Hemopoietik diganti
oleh
jaringan ikat.

Diagnosis
1.
2.
3.
4.

Splenomegali masif
Anemia leuko eritroblastik
Usia pertengahan atau lanjut
Aspirasi sutul : dry tap.

Diagnosis pasti : biopsi sutul

Pengobatan

1.
2.

3.

Tidak ada penanganan khusus

Beberapa pengobatan yang perlu :
Xanthine oxidase inhibitor :
mengendalikan & mencegah gout
Splenektomi, indikasi : bila fisik
terganggu krn besarnya limpa,
hipersplenisme.
Radiasi limpa utk mengurangi
besarnya limpa

Pengobatan
4. Radioaktif fosfor
5. Asam folat
6. Androgen
7. Transfusi darah
8. Hidroksiurea atau busulphan

Perjalanan penyakit

Hidup rata2 5 7 tahun, ada yg hdp >

10 tahun.
Kematian bisa akibat :
Perdarahan, infeksi, tromboemboli dan
gagal jantung
Pada 20% kasus berubah menjadi
leukemia mieloblastik akut.

POLISITEMIA
Adalah peningkatan semua unsur
sel darah.
Klasifikasi :
1. Polisitemia absolut
- Polisitemia vera
- Polisitemia sekunder
2. Polisitemia relatif

POLISITEMIA VERA

Sinonim : polisitemia splenomegalik,

eritrositosis megalosplenik, peny. Vaquez,
peny. Oslers, polisitemia mielopati
(Weber), polisitemia kriptogenik.
Merupakan suatu kelainan pada sistem
mieloproliferatif yg melibatkan unsurunsur hemopoetik dalam sutul, onset
insidious tetapi bersifat progresif, kronik
dan belum diketahui penyebabnya.

POLISITEMIA VERA

Biasanya mengenai umur 40 60 tahun,

kadang 5% pada usia muda.
Angka kejadian PV : 7/1 jt penduduk per
thn.
Semua ras / bangsa, lebih tinggi pd
bangsa Yahudi.
Pria 2 x > wanita.
Peningkatan HT pd wanita > 49% dan
pria > 52%.

Tanda & gejala

predominan

Hiperviskositas
Penurunan share rate
Trombositosis ( > 400.000/ml)
Basofilia ( > 65/ml)
Splenomegali
Hepatomegali
Laju siklus sel yang tinggi
Drf Vit. B12 & asam folat

Hiperviskositas

Peningkatan jumlah total eritrosit akan

meningkatkan viskositas darah & akan
menyebabkan :
- Penurunan kecepatan aliran darah
(share rate), akan menimbulkan
eritrostasis krn penggumpalan eritrosit.
- Penurunan laju transport O2.
Akibatnya oksigenasi jar. terganggu & dpt
timbul gejala iskemia / infark pd target organ
(otak, mata, pendengaran, jantung, paru,
ekstremitas)

Hiperviskositas

Akibat hiperviskositas akan timbul

keluhan
- serebral : sakit kepala, vertigo,
CVD
- Saraf : kesemutan
- Mata : gangguan penglihatan
- Kardiovaskuler : Sesak nafas
- Gastrointestinal : ulkus peptikum

Penurunan share rate

Menimbulkan gangguan fungsi

hemostasis primer yaitu agregasi
trombosit pada endotel & akan
mengakibatkan timbulnya
perdarahan.
Perdarahan pada 10-30% kasus,
manifestasinya berupa epistaksis,
ekimosis dan perdarahan
gastrointestinal.

Trombositosis

Dapat menimbulkan trombosis

Tidak ada korelasi antara
trombositosis dgn trombosis
Trombosis vena atau tromboflebitis
terjadi pada 30 50% kasus.

Basofilia

50% kasus datang dgn gatal

(pruritus) di seluruh tubuh
10% datang dgn urtikaria karena
meningkatnya kadar histamin dalam
darah sebagai akibat basofilia.

Splenomegali dan
Hepatomegali

Splenomegali pada 75% kasus

Hepatomegali pada 40% kasus
Akibat sekunder dari hiperaktif
hemopoesis ekstra meduler

Laju siklus sel yang

tinggi

Akibat hiperaktivitas hemopoiesis

dan splenomegali maka sekuestrasi
sel darah makin cepat dan banyak
yang mengakibatkan produksi asam
urat darah akan meningkat.
Artritis gout pada 5 10% kasus.

Diagnosis

Ditegakkan melalui kriteria :

- Kategori A1+A2+A3 atau
- Kategori A1+A2+ 2 kategori B
Kategori A
1. Increased RBC mass (pada pria > 36 ml/kg,
wanita > 32 ml/kg)
2. Saturasi O2 arterial >92%
3. Splenomegaly

Kategori B

Plts >400.000/ml
WBC>12.000/ml (tdk ada infeksi)
LAP (Leukosit Alkali Phosphatase) >100
serum B12 >900pg/ml

Pemeriksaan laboratorium
1.

2.

3.

4.

Eritrosit > 6 juta/ml, sediaan apus

eritrosit biasanya normokrom, normositik,
kecuali bl ada def. Fe.
Granulosit. Pada 2/3 kasus meningkat
antara 12-25.000/ml, dpt spi 60.000/ml
Trombosit berkisar antara 450-800.000,
atau > 1 juta/ml. Morfologi bisa
abnormal.
LED rendah

Pemeriksaan
Laboratorium
4. Asam urat meningkat pd 50% kasus.
5. B12 serum meningkat pada 35%
kasus, menurun pada 30% kasus
6. Sutul. Tidak diperlukan untuk
diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan
terhadap peny. Mieloproloferatif lain.
7. Pem. Sitogenetik. Dapat dijumpai
kariotipe 20q-, +8, +9, 13q-, +1q.

Perjalanan Klinis

Fase eritrositik atau fase polisitemia

- Fase permulaan
- Peningkatan jlh eri hingga 5 25 thn
- Butuh flebotomi
Fase burn out atau spent out
- Kebutuhan flebotomi menurun
- Periode panjang seperti remisi
- Kadang2 timbul anemia /trombositopenia

Perjalanan Klinis

Fase mielofibrotik
- Perjalanan klinis mirip milofibrosis
- Sitopenia dan splenomegali masif
Fase terminal
- Bisa terjadi komplikasi trombosis
atau
perdarahan

Differentiation of PV,
Secondary PV and
Relative Erythrocytosis

PENATALAKSANAAN
A.

Prinsip pengobatan :

1.

Menurunkan viskositas darah sampai

ke tkt normal kasus dan
mengendalikan eritropoiesis dgn
flebotomi.
Hindari pembedahan elektif pada fase
eritrositik/polisitemia yg blm
terkendali
Hindari pengobatan berlebihan.

2.

3.

Prinsip pengobatan
4. Hindari obat mutagenik, teratogenik dan
berefek sterilisasi pada usia muda.
5. Mengontrol panmielosis dgn fosfor
radioaktif atau kemoterapi sitostatik pd
usia > 40 thn bl ada :
- Trombositosis persisten > 800.000/ml
- Lekositosis progresif
- Splenomegali simtomatik
- Gej. Sistemik tdk terkendali (pruritus,
penurunan BB atau hiperurikosuric)

B. Media Pengobatan
1.
2.
3.
4.
5.

Flebotomi
Kemoterapi sitostatika
Fosfos radioaktif
Kemoterapi biologik
Pengobatan suportif

Flebotomi

Indikasi :
- Polisitemia Vera
Target Ht pada wanita < 42%,
pria < 47%.
- Pol. Sekunder fisiologis bl Ht >55%
Target Ht < 55%
- Pol. Sekunder nonfisiologis bila gej
berat.

Prosedur flebotomi

Permulaan dikeluarkan 250-500cc

darah setiap 2 hari.
Pd pasien > 55 thn atau peny. Vaskular
aterosklerotik, flebotomi hanya boleh
dilakukan dgn prinsip isovolemik.
Bisa terjadi def. Fe.

Kemoterapi Sitostatika

Tujuan pengobatan sitoreduksi.

Jenis kemoterapi :
- Hidroksiurea,
dosis 800-1200 mg/m2/hari atau
10-15 mg/kgBB/kali sehari 2 x
jk tercapai target, dosis pemeliharaan
- Busulfan (Myleran 2mg/tablet)
Dosis 0,06 mg/kgBB/hari
- Klorambusil (leukeran 2 mg/tablet)
dosis induksi 0,1-0,2 mg/kgBB/hari
3-6 minggu, dosis pemeliharan 0,4 mg/kgBB
tiap 2 4 minggu.

Indikasi kemoterapi
sitostatika :

Hanya utk polisitemia vera

Flebotomi pemeliharaan > 2 x per
bulan
Trombositosis dgn trombosis
Urtikaria berat, gagal dgn
antihistamin
Splenomegali simtomatik/
mengancam ruptur limpa

Kemoterapi biologik
(Sitokin)

Tujuan utama mengontrol

trombositemia (trombosit >
800.000/ml)
Yang digunakan :
Interferon
Kombinasi dgn siklofosfamid

Pengobatan suportif

Hiperurisemia : allopurinol 100-600

mg/hr
Pruritus + urtikaria : antihistamin,
atau psoralen dgn penyinaran
ultraviolet range A (PUVA)
Gastritis/ulkus peptikum :
penghambat reseptor H2
Antiagreghasi trombosit

Polisitemia Sekunder

a.

b.

Penyebabnya :
Kekurangan oksigen :
Tinggal di ketinggian, Gangguan
ventilasi (COPD), Penyakit
kardiovaskuler, gangguan fungsi Hb
Produksi eritropoietin meningkat :
keganasan, tumor jinak, kelainan
ginjal

Pengobatan

Polisitemia sekunder :
- Obati penyakit dasar
- Flebotomi dilakukan bila Ht > 55%
Polisitemia relatif :
- Belum ada kesepakatan flebotomi

Essential Thrombocytosis
Bone marrow with increased megac.
Goal of therapy: bring platelets to
NORMAL RANGE without causing
problematic leukopenia/anemia

Essential
Thrombocytosis

Clonal stem cell disorder

characterized by marked
thrombocytosis and abnormal
platelet function
Plt count 600-2500 X 109/L
Abnormal plt aggregation studies