FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal: Sabtu, 22 Agustus 2015
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI
Nama
: Liza Amanda Saphira
Nim
: 11-2014-289
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Bambang HB, Sp.A

Tanda Tangan
........................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: An. YA

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggaI lahir: Bantul, 10 Mei 2010

Umur: 5 tahun

Suku bangsa: Jawa

Agama: Kristen

Pendidikan: TK B

Alamat: Kembaran RT 06, Taman Tirto,

Bantul

Hubungan dengan orang tua: anak kandung

Pasien masuk RS: 6 Agustus 2015, pkl 11.00

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah
Nama : Tn. YF
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kembaran RT 06, Taman Tirto,
Bantul
Ibu

Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta

Nama : Ny. FS
Suka bangsa : Jawa
Alamat : Kembaran RT 06, Taman Tirto,
Bantul

Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis dari Ibu, Ayah, dan pasien sendiri. Tanggal:
8 Agustus 2015, Jam: 09.00.
Keluhan utama:
Demam naik turun sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun
sepanjang hari, namun perubahan suhu tidak diukur. 2 hari SMRS, pasien dibawa untuk
konsultasi dengan dokter di RS. Bethesda. Dokter menyarankan untuk kontrol kembali bila
demam masih belum turun dalam 2 hari kedepan. 1 hari SMRS, demam masih belum turun
walaupun sudah diberi obat penurun demam, pasien juga mengeluh lemas dan nafsu makan
berkurang. Setelah itu pasien kontrol ke RSU Bethesda Lempuyangwangi. Dari hasil
pemeriksaan darah, positif terdapat bakteri sehingga pasien dianjurkan untuk rawat inap.
Setelah rawat inap, pasien mengeluh batuk dan pilek. Batuk berdahak dengan dahak
berwarna kuning kental. Pasien mengeluh hidungnya tersumbat namun tidak disertai dengan
adanya cairan yang keluar. Ayah pasien mengatakan bila pasien tertidur terdengar suara
mendengkur. Adanya nyeri menelan, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. Pasien tidak
mengeluh adanya nyeri sendi, tidak terdapat mimisan ataupun gusi berdarah.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pernah di rawat di rumah sakit 1 kali dengan keluhan muntah dan mencret
pada tahun 2012, dan riwayat batuk pilek berulang.
Riwayat Kelahiran (Birth History)
Anak lahir dari Ibu berusia 26 tahun, G1P0A0, cukup bulan, persalinan secara seksio
sesarea atas indikasi plasenta previa totalis dengan ditolong oleh dokter kandungan. Berat
badan lahir (BBL) 2800 gram. Panjang Badan Lahir 46 cm. Bayi langsung menangis kencang,
tidak kuning dan tidak biru.

Riwayat Imunisasi
2

(+) BCG (0 bulan)

(+) DPT, 5 kali (2, 3, 4, 18 bulan, dan 5 tahun)

(+) Polio, 5 kali (0, 2, 4, 6, 18 bulan)

(+) Hep B, 3 kali (0,1,6 bulan)

(+) Campak, (9 bulan, 24 bulan)

Kesimpulan : riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
Susu

: ASI sampai usia 1 tahun, setelah itu susu formula sampai sekarang.

Makanan padat

: Makanan pendamping ASI saat usia 6 bulan dan nasi saat usia 2 th

Makanan sekarang

: Nafsu makan : menurun

Variasi : bervariasi
Jumlah: 1 piring makan
Frekuensi: 3 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak-anak seusianya. Tidak ada keterbatasan
ataupun kelainan dalam aspek bahasa, motorik kasar, motorik halus, maupun personal sosial.
Menurut ibu pasien, pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya dengan baik tanpa
adanya kelainan. Pasien juga dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
Penyakit Dahulu ( Tahun), diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(+) ISPA

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(+) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(+) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
3

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan
Ibu

Ayah

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Nenek

Kakek

Nenek

Kakek

Ibu

Ayah

36
tahun

OS

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat malam
(-) Kuku
(-) Kuning / Ikterus
(-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

4

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(+) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea

(+) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(+) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing/foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas

(-) Mengi

(+) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin

5

(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot
(+) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital: BP = 90/70 mmHg, S = 37.4oC, HR = 116x/mnt RR= 24x/mnt
Antropometrik: TB = 105 cm, BB = 23 kg
Lingkar kepala = tidak dilakukan, Lingkar lengan = tidak dilakukan
Kulit: sawo matang, turgor kulit normal, tidak pucat
Kepala: Normocephalic
Mata: conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga: serumen +/+
Hidung : sekret (+), tersumbat (+)
Bibir : tidak kering
Tenggorokan: dalam batas normal, hiperemis (-)
Leher: kelenjar getah bening dan tiroid tidak tampak membesar
Mulut: mukosa mulut normal, kelembaban normal
Thoraks: bentuk dada : simetris kiri-kanan
Paru-paru
Inspeksi: bentuk normal, simetris, sela iga tidak melebar
Palpasi: sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal
Perkusi: sonor kiri=kanan
Auskultasi: SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi: ictus kordis tidak tampak
Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Palpasi: sela iga normal
Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak ada benjolan maupun massa
Palpasi: supel, nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus normal
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan
Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: bergerak aktif, tidak ada keterbatasan gerak
Kekuatan :
+5
+5
Sensori :
+5
Edema :

+5

Sianosis :

Lain-lain : CRP < 2 detik, akral hangat

Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 6/8/2015 jam 06.40
Hematologi lengkap:

Hb : 12,9 g/dL

Leukosit : 16.790/uL

Trombosit : 254.000/uL

Ht : 38 %

Pemeriksaan NS 1 : negatif
Tanggal 7/8/2015 jam 06.00
Hematologi lengkap:

Hb : 12,2 g/dL

Leukosit : 10.800/uL

Trombosit : 253.000/uL

Ht : 37,6 %

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun
sepanjang hari, 1 hari SMRS, demam masih belum turun walaupun sudah diberi obat penurun
demam. Dari hasil pemeriksaan darah, positif terdapat bakteri. Setelah rawat inap, pasien
mengeluh batuk berdahak berwarna kuning kental, pilek, dan hidung tersumbat.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: tampak sakit sedang, Kesadaran: CM
TD = 90/70 mmHg, S = 37.4oC, HR = 116x/mnt RR= 24x/mnt
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 6/8/2015 jam 06.40
Hematologi lengkap:

Hb : 12,9 g/dL

Leukosit : 16.790/uL

Trombosit : 254.000/uL

Ht : 38 %
8

Pemeriksaan NS 1 : negatif

DIAGNOSIS KERJA :
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA)
Dasar diagnosis :

Didapatkan batuk berdahak berwarna kuning kental, pilek, dan hidung tersumbat. Pada
pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dengan jumlah leukosit 16.790/uL

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

Demam Dengue

Dasar diagnosis diferensial :

Didapatkan demam selama 3 hari SMRS, lemas, dan nafsu makan yang menurun.

PENATALAKSANAAN :
-

Infus Intravena KaEN 3B 12tpm

Oxtercid 2x500 mg
PCT 3x250 mg
Salbuven 3x1 cth
Ceptik 2x3/4 cth

Edukasi

Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
Meningkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
Bila demam beri kompres dan banyak minum
Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan
saputangan yang bersih

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan darah lengkap ulang, pantau trombosit dan leukosit

PROGNOSIS
9

Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

FOLLOW UP
TANGGAL

6 Agustus
2015

Batuk (+)
dahak (+)
pilek (+),
demam hari
ke 4

Ku: baik, CM
S: 36,8 C
N: 108x/mnt
RR: 22x/mnt

Observasi
febris hari ke
4+
leukositosis

Infus KaEN3B
Oxtercid 2x
500 mg
PCT 3x250
mg
Salbuven 3x1
cth

7 Agustus
2015

Batuk (+)
pilek (+)
makan hanya
sedikit

Ku: baik,CM
S: 37 C
N: 122x/mnt
RR: 24x/mnt

Observasi
febris hari ke
5+
leukositosis

Th/ lanjut
Ceptik 2x3/4
cth

ISPA

Th/ lanjut

Ku: baik,CM
S: 37,1 C
N: 78x/mnt
RR: 26x/mnt

ISPA

Th/ lanjut

Ku: baik,CM
S: 36,5 C
N: 92x/mnt
RR: 28x/mnt

ISPA

BLPL

8 Agustus
2015

9 Agustus
2015

10 Agustus
2015

Batuk (+)
pilek (+)
makan hanya
sedikit
Batuk (+)
pilek (-)

Batuk
kadang2 (+)
pilek (-)

Ku: baik,CM
S: 37,4 C
N: 116x/mnt
RR: 26x/mnt

10