PRESENTASI KASUS POLIP

HIDUNG DEXTRA STADIUM

II

Laurensius Raven K
112014226

Identitas Pasien

Nama
: Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 37 tahun
Agama : Islam
Alamat
: Tanjung priuk
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Anamnesis

Diambil secara : Autoanamnesis

Pada tanggal : 12 April 2016
Keluhan Utama

Keluar lendir hijau berbau dari hidung sejak

2 bulan SMRS

Keluhan Tambahan

Batuk-pilek, sakit kepala dan ada sesuatu di

hidung

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan Keluar lendIr hijau berbau dari
hidung sejak 2 bulan SMRS. Keluhan dirasakan pasien disertai dengan sakit
kepala, batuk dan ada sesuatu di hidung.
Pasien sering mengalami sakit kepala mulai dari 2 tahun yang lalu. Pasien
merasakan sakit diseluruh bagian kepala dan terasa berdenyut terutama
ketika batuk. Nyeri kepala tidak disertai dengan mual dan muntah.Pasien
sudah minum obat sakit kepala dan membaik untuk sementara waktu.
2 bulan terakhir pasien sering terkena batuk dan pilek dan membaik setelah
minum antibiotik dari dokter. Batuk dialami pasien setiap waktu dan
mengeluarkan lendir kental berwarna hijau dari mulut dan dari hidung.
Lendir dirasakan pasien berbau. Pasien tidak sering bersin di pagi hari atau
bersin bila terkena debu. Pasien tidak mengeluhkan adanya gatal di bagian
ujung hidung ataupun di bagian mata.
2 bulan lalu pasien juga merasakan adanya benjolan dibagian hidung kanan.
Benjolan dirasakan pasien mengganggu pernafasan dan tidak
mengeluarkan darah. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan pada
telinga dan bagian mata

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi, DM, maag, dan TBC

disangkal oleh OS. Riwayat alergi (-) dan
asma (-), Sinusitis ( + ) 1 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik Telinga

KANAN

KIRI

Bentuk Daun Telinga

Bentuk normal

Bentuk normal

Kelainan congenital

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tanda radang (-), tumor (-)

Tanda radang (-), tumor (-)

Nyeri tekan tragus

Tidak ada

Tidak ada

Penarikan daun telinga

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Nyeri tekan (-), edema (-),

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Tampak lapang, serumen (+)

Tampak lapang, serumen (+)

berwarna kuning, hiperemis (-),

berwarna kuning, hiperemis (-),

edema(-)

edema(-)

Perforasi (-), refleks cahaya (+)

Perforasi (-), refleks cahaya (+)

Radang, Tumor

Kelainan pre-, infra-, retro aurikular

Region Mastoid
Liang telinga

Membran tympani

arah jam 5, warna putih mengkilat. arah jam 7, warna putih mengkilat.

Pemeriksaan Fisik - Telinga

KANAN

KIRI

Rinne

Weber

Tidak ada lateralisasi

Tidak ada lateralisasi

Schwabach

Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

Pemeriksaan Fisik Hidung

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Cavum nasi

Lapang

Sekret

Lokasi

Meatus nasi medius

Meatus nasi medius

Warna

Hijau

Hijau

Bau

Ada

Ada

Ukuran

Hipertrofi

hipertrofi

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Rata

Rata

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Ukuran

Tidak bisa dinilai

Eutrofi

Warna

Tidak bisa dinilai

Merah muda

Permukaan

Tidak bisa dinilai

Rata

Edema

Tidak bisa dinilai

Tidak ada

Konka inferior

Konka media

Septum

Massa

deviasi

Deviasi kiri

Permukaan

Rata, licin

Rata, licin

Warna

Merah muda

Merah muda

Lokasi

Meatus media

Tidak ada

Bentuk

Bulat lonjong

Tidak ada

Ukuran

Tidak bisa dinilai

Tidak ada

Permukaan

Licin

Tidak ada

Warna

Putih keabu-abuan

Tidak ada

Konsistensi

Lunak, tidak mudah berdarah

Tidak ada

Mudah digoyang

(+)

Tidak ada

Pemeriksaan Fisik Tenggorokan

Pemeriksaan Fisik
Dinding pharynx : hiperemis (-), pseudomembran (-),
post nasal drip (-)
Oro pharynx : massa (+) sebelah kanan uvula
Arcus pharynx : simetris, hiperemis (-)
Uvula : letak ditengah, edema (-), eksudat (-)
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), eksudat (-), detritus (-)
Palatum mole : ulkus (-), hiperemi (-)
Gigi geligi : caries dentis (-)
Kelenjar limfe submandibula dan cervical : tidak ada
pembesaran kelenjar

Pemeriksaan Penunjang

CT-Scan
Biopsi jaringan

Resume

Pasien datang ke poli THT dengan keluhan keluar lendir hijau

berbau dari hidung sejak 2 bulan SMRS. Pasien sering
mengalami sakit kepala mulai dari 2 tahun yang lalu. Sakit
kepala diseluruh bagian kepala dan terasa berdenyut
terutama ketika batuk. 2 bulan terakhir pasien sering terkena
batuk dan pilek dan membaik setelah minum antibiotik dari
dokter. Lendir dirasakan pasien berbau. 2 bulan lalu pasien
juga merasakan adanya benjolan dibagian hidung kanan.
Benjolan mengganggu pernafasan dan tidak mengeluarkan
darah. Pasien memiliki riwayat sinusitis 1 tahun yang lalu dari
dokter spesialis

Resume
Hidung
Terdapat masa pada :
Lokasi : konka media dextra
Bentuk : Bulat lonjong
Permukaan: licin
Warna : putih keabu-abuan
Konsistensi : lunak tidak mudah berdarah
mudah digoyang
Septum : deviasi kiri
Oro pharynx : massa (+) sebelah kanan uvula

Differential Diagnosis

Differential Diagnosis
Otitis eksterna e.c trauma abrasi
Dilihat dari gejala nyeri telinga kanan yang
ditimbulkan yang mulai dirasakan setelah pasien
melakukan pengorekan pada telinga menggunakan
cotton bud.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada
tragus telinga kanan.

Otitis media akut stadium perforasi

Dilihat dari pemeriksaan fisik adanya perforasi
central pada membran timpani telinga kanan, dan
dari gejala cairan putih yang keluar dari telinga
kanan.
Serta adanya keluhan telinga terasa seperti

Penatalaksanaan
NON MEDIKAMENTOSA

MEDIKAMENTOSA
R/ Flutikason nasal spray
No. I
S 3 dd II puff KNDS
R/ Klaritromisin 500 mg tab No. X

S 3 dd 1 tab pc

Rencana pembedahan
FESS

R/ As mefenamat tab 500 mg no

X

S 3 dd tab I (kp nyeri

kepala)
R/ Pesudoefedrin 120 mg no X

S 1 dd tab I
R/ Ambroxol 30 mg no X

S 3dd tab I

Follow up
H 1 post operasi
S : Pasien mengeluhkan masih sakit dibagian hidung, tenggorokan gatal.
Demam (-), sakit kepala (-), nyeri tekan bagian tulang wajah (-), sesak
nafas (-)
O : Faring : normal TD: 120/80
Tonsil : T1-T1 tenang Nafas : 18x/menit
Uvula : medial ,hiperemis (-) Nadi : 66x/menit
Kavum nasi kiri & kanan : darah (+)
A : post op FESS + polipektomi H1
P : - tampon kavum nasi kiri & kanan
- Cefixim 200mg 1 x 1 pc 5 hari
- Metilprednison 4mg 3 x 1 pc
- Loratadin 10 mg 1 x 1 tab
- Tramadol 50 mg 3 x 1 tab prn
- Diet lunak 1 minggu

H 2 post operasi
S : Pasien mengeluhkan mata kering, tenggorokan masih gatal dan seperti ada
lendir di tenggorokan. Demam (-), sakit kepala (-), nyeri tekan bagian tulang
wajah (-), sesak nafas (-)
O : Faring : normal TD: 110/70
Tonsil : T1-T1 tenang Nafas : 17x/menit
Uvula : medial ,hiperemis (-) Nadi : 75x/menit
Kavum nasi kiri & kanan : darah (-)
A : post op FESS + polipektomi H2
P : - tampon kavum nasi kiri & kanan dilepas
- Cefixim 200mg 1 x 1 pc
- Metilprednison 4mg 3 x 1 pc
- Loratadin 10 mg 1 x 1 tab
- Tramadol 50 mg 3 x 1 tab prn
- Diet lunak 1 minggu
- Pasien boleh pulang

PEMBAHASAN
Definisi
Polip nasi merupakan kelainan mukosa
hidung berupa massa lunak yang
bertangkai, berbentuk bulat atau
lonjong, berwarna putih keabuan,
dengan permukaan licin dan agak
bening karena mengandung banyak
cairan

Etiologi
1.Adanya peradangan kronik yang
berulang pada mukosa hidung dan sinus.
2.Adanya gangguan keseimbangan
vasomotor.
3.Adanya peningkatan tekanan cairan
interstitial dan edema mukosa hidung

Etiologi tidak diketahui

Trauma superfisial-deskuamasi epitel
Proliferasi fibroblas
Degranulasi sel mast
Keluarnya histamin

Infiltrasi eosinofil

Eksudasi dan edema

Denervasi vaskular
Peradangan kronis

Pembentukan Polip

Hipotesis Patofisiologi Polip (Holmberg dkk 1994)

Gejala klinis

Sumbatan pada hidung

Anosmia
Sakit kepala
Post nasal drip
Rinorea
Gangguan suara
Dan lain-lain

Diagnosis

Anamnesis
Keluhan-keluhan seperti gejala klinis dan
riwayat seperti sinusitis, asma,
intoleransi aspirin dan penyakti keluarga

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi
Rinoskopi anterior
Rinoskopi posterior
Nasoendoskopi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi(CT-scan, Rontgen

SPN)
Biopsi jaringan

Diagnosis Banding

Konka polipoid
Angiofibroma juvenille
Papiloma inverted

Terapi

Medika Mentosa

Antibiotik
Kortikosteroid (oral/topikal)

Non medika mentosa(pembedahan)

FESS

Pembedahan dilakukan bila

Pengobatan medika mentosa tidak ada
perubahan
Mengganggu jalan nafas
Polip menghalangi drainase sehingga terjadi
infeksi sinus
Polip pada anak-anak

Prognosis
Umumnya setelah penatalaksanaan
yang dipilih prognosis polip hidung ini
baik (dubia et bonam) dan gejalagejala nasal dapat teratasi. Akan
tetapi kekambuhan pasca operasi
atau pasca pemberian kortikosteroid
masih sering terjadi