Laporan Kasus

Fransiska Oktaviani M
112015284

Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Gombol Paya, Kalideres
No CM : XXXXXX
Dirawat di ruang
: Pepaya
Tanggal masuk RS : 6 Juni 2016

Anamnesis
Keluhan Utama
Kelemahan pada ekstremitas sejak 1 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Dibawa oleh keluarga dengan bantuan total
Keluhan lemas seluruh ekstremitas terutama pada
ekstremitas sebelah kanan
Gangguan berbicara
Tidak ada respon saat dipanggil.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi (+) dimiliki oleh ibu pasien dan masih dalam
keadaan sehat, DM (-), alergi (-), kejang (-), penyakit
jantung (-), stroke (-), keganasan (-), tumor (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+), DM (-), alergi (-), kejang (-), penyakit
jantung (-), stroke (-), keganasan (-), tumor (-).
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Jarang melakukan olahraga
Merokok (+) sejak muda

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran
GCS
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Respirasi
Gizi
Warna Kulit

: Compos Mentis
: E4M6V afasia
: 154/100 mmHg
: 88 x / menit
: 36,5oC
: 22 x / menit
: Baik
: Sawo matang

 Kuku
Turgor
Kranium
Mata
Hidung
Telinga
Tenggorokan
Mulut
Toraks
Abdomen
Ekstremitas

Dalam Batas
Normal

Tanda-tanda perangsangan meningen

Kaku kuduk
: Kernig
: Brudzinski I
: Brudzinksi II
:-

Saraf cranial
N. VII (Fascialis)

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

Tidak dapat dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Kerutan kulit dahi

Tidak dapat dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Menutup mata

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Sudut mulut

Simetris

Tidak simetris

Memperlihatkan gigi

Simetris

Tidak simetris

Perasaan lidah bag.

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

2/3

 N. XII (Hipoglosus)
Sikap lidah dalam

Normal

mulut
Julur lidah

Tidak dapat dilakukan

Tremor

Tidak ada

Fasikulasi

Tidak ada

Atrof

Tidak ada

Badan
Motorik
Duduk : dapat duduk tegap dengan baik
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil : + +
Nyeri : + +
Thermi : tidak dilakukan
Diskriminasi
: tidak dilakukan
Refleks Kanan Kiri
Refleks kulit perut : + +
Refleks kremaster : tidak dilakukan

Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 44445555
Tonus : Normotonus Normotonus
Atrofi : - Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil : Baik Baik
Nyeri : Baik Baik
Thermi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Refleks
Kanan
Biceps
: +
+
Triceps
: +
+
Hoffman-Trommer: -

Kiri

Anggota gerak bawah

Motorik
Kanan
Kiri
Pergerakan
: +
+
Tonus
: Normotonus Normotonus
Atrofi
: -

 Sensibilitas Kanan Kiri

Taktil : Baik Baik
Nyeri : Baik Baik
Thermi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kanan
Patella : - Achilles: - Babinski : Chaddock : Schaefer : Oppenheim :
Gordon : - -

Kiri

- -

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Belum dapat berjalan
Tes Romberg: Tidak dilakukan
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : Miokloni : Khorea : Alat vegetatif
Miksi: dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan X-foto thorax PA (8 Juni 2016):
Sinus dan diafragma dalam keadaan normal.
CTR >50% membesar kearah kiri dan aorta : konfigurasi
dilatasi arcus aorta.
Paru tidak tampak infiltrate atau coin lesion.
Corakan bronchovaskuler prominen. Hilus dan pleural
dalam batas normal.
Tulang-tulang dan jaringan lunak tak tampak kelainan.
Kesan: Cor tampak cardiomegali.

Hasil pemeriksaan CT-Scan Brain non kontras (8 Juni

2016):
CT-Scan potongan axial tanpa kontras.
Sulci dan gyrus tidak melebar
Tidak ada deviasi midline
Sistem ventrikel tidak melebar
Substansia alba dan grisea dalam keadaan normal
Brain stem dan cerebellum tidak ada kelainan
Tidak ditemukan lesi hipodens atau hiperdens pada
parenkim serebri.
Tidak tampak defek pada tulang-tulang kepala.
Kesan : Tidak tampak kelainan.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

6 Juni 2016
Natrium : 144 meq/L
Kalium
: 4,8 meq/L
Chloride : 106 meq/L
Ureum
: 21 mg/dL
Kreatinin: 1,0 mg/dL
Hemoglobin : 16,7 g/dL
Hematokrit : 47%
Leukosit : 10800/L
Trombosit : 217000/L

8 Juni 2016
LED
: 10 mm/jam
Hemoglobin
: 16,4 g/dL
Hematokrit : 46%
Eritrosit
: 5,74/L
Trombosit : 224000/L
MCV
: 81 fL
MCH
: 29 pg
MCHC
: 36 g/dL
Hitung Jenis
Batang
:0
Eosinofil
:0
Basofil
:0
Segmen
: 78
Limfosit
: 16
Monosit
:6

8 Juni 2016

10 Juni 2016

PT/INR
Pasien
: 13,2
Kontrol
: 12,8
INR
: 0,97
Gula darah puasa : 81
mg/dL
Asam urat
: 6,8 mg/dL
Kolesterol total :
169mg/dL
Trigliserida
: 87 mg/dL
HDL
: 29 mg/dL
LDL
: 143mg/dL

Hemoglobin : 16,1 g/dL

Hematokrit : 45%
Leukosit : 10100/L
Trombosit : 222000/L

Resume
Anamnesis
Tn. S berusia 42 tahun datang ke IGD dengan bantuan penuh dengan
keluhan terasa kelemahan pada kedua extremitas terutama bagian
sebelah kanan kurang lebih 1 jam SMRS. Kelemahan terutama dirasakan
pada bagian tubuh sebelah kanan, selain itu pasien juga tidak merespon
saat dipanggil, dan bibirnya terlihat seperti mengatup
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien compos mentis dengan GCS E4M6V afasia,
tekanan darah 154/100 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 22x/menit,
dan suhu 36,5C. Ditemukan adanya kelainan pada nervus kranialis, yaitu
N. VII dan N. XII. Tidak didapatkan adanya tanda-tanda dari refleks
patologis. Dan pasien masih belum mampu untuk berjalan, tetapi untuk
miksi sudah dalam batas normal.

Diagnosis
Klinik : Hemiparesis dekstra, afasia,
parese N.
VII dan XII
Topik : Hemispher sinistra
Etiologi
: Stroke Non Hemoragik

Penatalaksanaan
Terapi medikamentosa
Clopidogrel 3 x 12,5mg
Amlodipin 1 x 10mg
Citicolin 3 x 500mg
Simvastatin 1 x 10mg
Terapi non medikamentosa
Bed rest
Makan sayur dan buah-buahan
Rujuk ke fisioterapi untuk speech therapy

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam