Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR

LAPORAN PENERJUNAN MAHASISWA


KKN-PPM OLEH DPL

No. Dokumen

FO-KKN-PPM-07-02

Berlaku Sejak

22 Desember 2011

Revisi

04

Halaman

1 dari 2

1. Lokasi KKN-PPM
a. Kabupaten

b. Kecamatan

2. Peserta
a. Jumlah

: ..................orang

b. Distribusi mahasiswa dalam subunit adalah:


Subunit
: ...................................................
Alamat subunit: .............................................................
No
Mahasiswa
Nama
NIM
1
2
3
4
5
6
7
Subunit
: ...................................................
Alamat subunit: .............................................................
No
Mahasiswa
Nama
NIM
1
2
3
4
5
6
7

Keterangan
No HP

Keterangan
No HP

FORMULIR

LAPORAN PENERJUNAN MAHASISWA


KKN-PPM OLEH DPL

Subunit
: ...................................................
Alamat subunit: .............................................................
No
Mahasiswa
Nama
NIM
No HP
1
2
3
4
5
6
7
Subunit
: ...................................................
Alamat subunit: .............................................................
No
Mahasiswa
Nama
NIM
No HP
1
2
3
4
5
6
7

No. Dokumen

FO-KKN-PPM-07-02

Berlaku Sejak

22 Desember 2011

Revisi

04

Halaman

2 dari 2

Keterangan

Keterangan

2. Diskripsi singkat rencana kegiatan KKN-PPM

..........................................., ..............................20....

..........................
DPL