PORTOFOLIO

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Oleh:
dr. Rifa Fahdianata
Pembimbing:
dr. Muhamad Satrio Wirawan Sp. PD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M PARIKESIT
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TENGGARONG
2016

LEMBAR PENGESAHAN PORTOFOLIO

Diajukan Oleh :
Nama : dr. Rifa Fahdianata
Dipresentasikan
Tanggal : 5 Januari 2016

Pembimbing I

(dr.Ibnoe Soedjarto, M.Si.Med., Sp.S)

Pembimbing,

(dr.Muhamad Satrio Wirawan Sp.PD)

Pembimbing II,

(dr. Nurindah Isty R, M.Si.Med., Sp. KFR)

No ID dan Nama Peserta

: Rifa Fahdianata

No. ID dan Nama Wahana

: RSUD AM Parikesit

Topik

: Ketoasidosis Diabetikum

Tanggal (kasus)

: 16 Desember 2015

Tanggal Presentasi

: 5 Januari 2016

Pendamping

: dr. Muhamad Satriyo Wirawan Sp. PD

Obyektif Presentasi
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah

Istimewa

Neonatus

Dewasa

Bayi

Remaja

Lansia

Bumil

Deskripsi
Pasien Ny. S usia 34 tahun datang dengan keluhan badan terasa lemah dan
penurunan kesadaran sejak kemarin sebelum masuk rumah sakit.
Tujuan
Mampu mendiagnosis kasus dengan gejala ketoasidosis diabetikum, serta mampu
melaksanakan penatalaksanaan awal kasus dengan ketoasidosis diabetikum.
Bahan Masalah
Tinjauan pustaka

Riset

Kasus

Audit

Cara Membahas
Diskusi

Presentasi dan Diskusi

Email

Pos

BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 34 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Status pernikahan

: Belum menikah

Tanggal masuk

: 14 Desember 2015

B. ANAMNESIS (autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 18 desember 2015

pukul 11.00 WITA)
Keluhan Utama

: badan lemah dan penurunan kesadaran.

Keluhan Tambahan : Mual (+), Muntah (+), Kejang (+)

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada pasien merasa badan terasa lemah sejak 1 hari yang lalu, badan sangat
terasa lemah hingga sulit beraktifitas, kini pasien hanya dapat berbaring saja,
selain itu keluhan disertai mual dan muntah, saat ini pasien mengalami penurunan
kesadaran, sulit untuk diajak komunikasi, keluhan ini berawal sejak 9 tahun yang
lalu, sehari hari pasien mengeluh sering mengalami buang air kecil, merasa haus,
berat badan berkurang walaupun makan terpenuhi, tidak ada keluhan pada buang
air besar. Pasien tidak ada merasa demam sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sering masuk berkali-kali dirawat di rumah sakit dirawat dengan
diagnosis ketoasidosis diabetikum, pernah di rawat di ruang ICU, keluarga
mengaku pasien tidak rutin untuk kontrol penyakit nya dan dalam tahun ini
merupakan yang ke enam kali nya pasien dirawat di rumah sakit, Riwayat
hipertensi disangkal, riwayat diabetes sejak 9 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa,
orang tua pasien (ibu) memiliki riwayat diabetes.
Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien tinggal bersama orang tua nya. Pasien berobat dengan BPJS
C. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 14 desember 2015)
1. Status generalis
a. Keadaan umum

: Tampak sakit berat

b. Tanda vital

Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 60 x/menit, lemah

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36.7oC

c. Kepala

Bentuk

: normocephal

Simetris

: simetris

Nyeri tekan

: tidak ada

d. Mata:
Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/e. Leher

Sikap

: normal

Gerakan

: bebas

Pulsasi a. carotis

: teraba

Limfanodi

: tidak teraba membesar

f. Thorax

: normochest

g. Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di sela iga V garis axillaries

anterior kiri.

Perkusi Batas jantung :

o Batas atas jantung

: sela

iga

III

garis

parasternalis kiri
o Batas kiri jantung

: sela iga V garis axillaries

anterior kiri 2
cm linea mid clavikula
o Batas kanan jantung

: sela iga V linea parasternalis

kanan

Auskultasi : BJ S1 dan S2 murni regular, murmur sistolik (-),

gallop (-).

h. Paru

: bunyi nafas vesikular, ronki -/- ,wh (-/-)

i. Abdomen

: Bu (+) dalam batas normal, meterosismus (-), murpy

sign (-). CVA -/

Hepar

: tidak teraba pembesaran hepar

Lien

: tidak teraba pembesaran lien

j. Ekstremitas

: akral hangat, capillary refill time kurang dari 2

detik, edema (-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hematologi Rutin (tanggal 14-12-2015)
a. WBC : 16.600 /mm3 (5000-10000)
b. HGB : 14.4 g/dl (11 - 17 g/dl)
c. HCT

: 40 vol% (35 - 55%)

d. PLT

: 177.000 (150 400 103 /L)

e. Hitung jenis : GDS : 578 mg/dl (60-150 mg/dl)/ 551 mg/dl / 517 mg/dl
Elektrolit
a. Na
b. KA
c. CL

: 146 g/dl (135-155 q/L)

: 4.4 g/dl (3.4-5.3 q/L)
: 109 g/dl (96-106 q/L)

Urin Lengkap
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Warna
:
PH
:
Berat jenis
:
Keton
: +2
Protein
: +3
Reduksi
: +4
Bilirubin
:Urobilin
:Sedimen
:
a. Leukosit
b. Eritrosit
c. Epitel
d. Silinder
e. Kristal

: 3-4
: 24-25
:+
:: + Ca oksalat

Fungsi Ginjal
a. Ureum
b. Kreatinin
E. Resume

: 48 mg/dl (10-50 mg/dl)

:1.1 mg/dl (0.5-1.5 mg/dl)

Pasien datang dengan badan terasa lemah disertai penurunan

kesadaran, Mual (+), Muntah (+).
Pemeriksaan Fisik : GCS 14 (E4 V4 M6)
a. Pemeriksaan lab : WBC

: 16.600 /mm3 (5000-10000)

b. GDS : 578 mg/dl (60-150 mg/dl)

c.
d.
e.
f.

Keton
: +2
Protein
: +3
Reduksi
: +4
Sedimen
:
a. Leukosit
b. Eritrosit
c. Epitel
d. Silinder
e. Kristal

Hasil ekg
Pemeriksaan usg
Pemeriksaan BNO 3 posisi

: 3-4
: 24-25
:+
:: + Ca oksalat

:::-

F. Diagnosa
1. Ketoasidosis Diabetikum
2. Hipertensi St. 1
3. Batu saluran kemih
4. Observasi konvulsi
G. Diagnosa Banding
Hiperosmolaritas hiperglikemi non ketotik
H. Penatalaksanaan
Terapi di IGD
- IVFD NACL loading 500 cc sebanyak 2x
Konsul interna
-

Ondansentron 2x1

RL + novorapid 12 iu (drip) 20 tpm

Novorapid 3x20 iu (SC)

Levemir 1x 24 iu (SC)

Ranitidin 2x1 amp (iv)

Lansoprazole 2x1

Line II IVFD RL 20 tpm

Ceftriaxone 2x1gr iv

Infus paracetamol 500 mg extra

Pro ICU

I. Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

J. Follow Up
Tgl
18-12 2015

Pemeriksaan
Keluhan :
Badan lemah, belum BAB dan BAK normal.
Kejang (-), demam (-)
PF:
T :130/80 mmHg
R : 22x/menit

P : 80x/menit
S : 36,6oC

Kepala : Ka -/-, SI -/Leher : KGB ttm, JVP n

Tho : bentuk dan gerakan simetris.
Paru : VBS +/+ Rk -/- wh -/-,
Jantung : BJ 1 dan 2 murni regular, murmur -, gallop Abdomen : cembung, nyeri tekan ulu hati Eks : Akral hangat +/+ edema -/-, crt <2.

Diagnosa: Ketoasidosis diabetikum

Farmakologis
-

Ondansentron 2x1

RL + novorapid 12 iu (drip) 20 tpm

Novorapid 3x20 iu (SC)

Levemir 1x 24 iu (SC)

Ranitidin 2x1 amp (iv)

Lansoprazole 2x1

Line II IVFD RL 20 tpm

Ceftriaxone 2x1gr iv

Infus paracetamol 500 mg extra jika demam

Visite dr. Satriyo Sp. PD

-

Rehidrasi RL 500cc selanjutanya 30 tpm (4 kolf/ 24

jam)

Ceftriaxone 2x1 gr iv

Levofloxacin 1x 500 mg iv

Omeprazole 2x40 mg iv

Paracetamol 500 mg iv k/p

Lantus 0-0-16 iu (SC)

Apidra 3x10 iu (SC)

Observasi urine tampung/ 24 jam

Mulai diet cair 5x 200cc

Gds/ 8 jam

Ur, Cr, Bt, Ct, DL

Ro Thoraks AP/PA

10

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
KETOASIDOSIS DIABETIKUM
DEFINISI
Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah keadaan dekompensasi-kekacauan
metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama
disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.1 KAD dan koma hipoglikemia
akibat OHO merupakan komplikasi akut diabetes melitus (DM) yang serius yang
membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya
mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat menyebabkan syok.3

Pada umumnya keton serum negatif dengan pemeriksaan metoda nitroprusid

pada dilusi 1:2, bikarbonat serum > 20 mEq/L, dan pH arterial > 7,3. Hiperglikemia
pada SHH biasanya lebih berat dari pada KAD; kadar glucosa darah > 600 mg/dL

11

biasanya dipakai sebagai kriteria diagnostik. SHH lebih sering terjadi pada usia tua
atau pada mereka yang baru didiagnosis sebagai diabetes dengan onset lambat. 4

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Infeksi tetap merupakan faktor pencetus paling sering untuk KAD dan KHH,
namun beberapa penelitian terbaru menunjukkan penghentian atau kurangnya dosis
insulin dapat menjadi faktor pencetus penting. Patut diperhatikan bahwa terdapat
sekitar 10-22% pasien yang datang dengan diabetes awitan baru. Pada populasi orang
Amerika keturunan Afrika, KAD semakin sering diketemukan pada pasien dengan
DM tipe 2, sehingga konsep lama yang menyebutkan KAD jarang timbul pada DM
tipe 2 kini dinyatakan salah. 1,3
Infeksi yang paling sering diketemukan adalah pneumonia dan infeksi saluran
kemih yang mencakup antara 30% sampai 50% kasus. Penyakit medis lainnya yang
dapat mencetuskan KAD adalah penyalahgunaan alkohol, trauma, emboli pulmonal
dan infark miokard. Beberapa obat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat
juga dapat menyebabkan KAD atau KHH, diantaranya adalah: kortikosteroid,

12

pentamidine, zat simpatomimetik, penyekat alpha dan beta serta penggunaan diuretik
berlebihan pada pasien lansia. 3
Peningkatan penggunaan pompa insulin yang menggunakan injeksi insulin
kerja pendek dalam jumlah kecil dan sering telah dikaitkan dengan peningkatan
insidens KAD secara signifikan bila dibandingkan dengan metode suntikan insulin
konvensional. Studi Diabetes Control and Complications Trial menunjukkan insidens
KAD meningkat kurang lebih dua kali lipat bila dibandingkan dengan kelompok
injeksi konvensional. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh penggunaan insulin kerja
pendek yang bila terganggu tidak meninggalkan cadangan untuk kontrol gula darah.3
Pada pasien-pasien muda dengan diabetes tipe 1, permasalahan psikologis
yang disertai dengan gangguan pola makan dapat menjadi pemicu keadaan KAD pada
kurang lebih 20% kasus. Faktor- faktor yang dapat menyebabkan pasien
menghentikan penggunaan insulin seperti ketakutan peningkatan berat badan,
ketakutan hipoglikemia, pemberontakan dari otoritas dan stres akibat penyakit kronik
juga dapat menjadi pemicu kejadian KAD. 2

EPIDEMIOLOGI
Insidensi KAD berdasarkan suatu penelitian population-based adalah antara
4.6 sampai 8 kejadian per 1,000 pasien diabetes. Adapun angka kejadian SHH < 1%.
(2) Pada penelitian retrospektif oleh Wachtel dan kawan-kawan ditemukan bahwa
dari 613 pasien yang diteliti, 22% adalah pasien KAD, 45% SHH dan 33%
merupakan campuran dari kedua keadaan tersebut. Pada penelitian tersebut ternyata

13

sepertiga dari mereka yang presentasi kliniknya campuran KAD dan SHH, adalah
mereka yang berusia lebih dari 60 tahun.5
Tingkat kematian pasien dengan ketoasidosis (KAD) adalah < 5% pada
sentrum yang berpengalaman, sedangkan tingkat kematian pasien dengan
hiperglikemia hiperosmoler (SHH) masih tinggi yaitu 15%. Prognosis keduanya lebih
buruk pada usia ekstrim yang disertai koma dan hipotensi.4,6
Bila mortalitas akibat KAD distratifikasi berdasarkan usia maka mortalitas
pada kelompok usia 60-69 tahun adalah 8%, kelompok usia 70-79 tahun 27%, dan
33% pada kelompok usia > 79 tahun. Untuk kasus SHH mortalitas berkisar antara
10% pada mereka yang berusia < 75 tahun, 19% untuk mereka yang berusia 75-84
tahun, dan 35% pada mereka yang berusia >84 tahun.5

PATOGENESIS
Pada semua krisis hiperglikemik, hal yang mendasarinya adalah defisiensi
insulin, relatif ataupun absolut, pada keadaan resistensi insulin yang meningkat.
Kadar insulin tidak adekuat untuk mempertahankan kadar glukosa serum yang
normal dan untuk mensupresi ketogenesis. Hiperglikemia sendiri selanjutnya dapat
melemahkan kapasitas sekresi insulin dan menambah berat resistensi insulin sehingga
membentuk lingkaran setan dimana hiperglikemia bertambah berat dan produksi
insulin makin kurang.5

14

Patogenesis KAD. 13
Pada KAD, disamping kurangnya insulin yang efektif dalam darah, terjadi
juga peningkatan hormon kontra insulin, seperti glukagon, katekholamin, kortisol,
dan hormon pertumbuhan. Hormon-hormon ini menyebabkan peningkatan produksi
glukosa oleh ginjal dan hepar dan gangguan utilisasi glukosa dijaringan, yang
mengakibatkan hiperglikemia dan perubahan osmolaritas extraseluler.4
Kombinasi

kekurangan

hormon

insulin

dan

meningkatnya

hormon

kontrainsulin pada KAD juga mengakibatkan penglepasan/release asam lemak bebas

dari jaringan adipose (lipolysis) ke dalam aliran darah dan oksidasi asam lemak hepar
menjadi benda keton (- hydroxybutyrate [-OHB] dan acetoacetate) tak terkendali,
sehingga mengakibatkan ketonemia dan asidosis metabolik. KAD dan SHH berkaitan
dengan glikosuria, yang menyebabkan diuresis osmotik, sehingga air, natrium,
kalium, dan elektrolit lain di ekskresikan lebih banyak.7

15

Patofisiolgi KAD 14
FAKTOR PENCETUS
Krisis hiperglikemia pada diabetes tipe 2 biasanya terjadi karena ada keadaan
yang mencetuskannya. Faktor pencetus krisis hiperglikemia ini antara lain :
1. Infeksi : meliputi 20 55% dari kasus krisis hiperglikemia dicetuskan oleh
Infeksi. Infeksinya dapat berupa : Pneumonia, Infeksi traktus urinarius, Abses,
Sepsis, dll.
2. Penyakit vaskular akut: Penyakit serebrovaskuler, Infark miokard akut ,
Emboli paru, Thrombosis V. Mesenterika
3. Trauma, luka bakar, hematom subdural.
4. Heat stroke

16

5. Kelainan gastrointestinal: Pankreatitis akut, Kholesistitis akut, Obstruksi

intestinal
6. Obat-obatan, dimana mengganggu metabolisme karbohidrat : Diuretika ( high
dose

thiazide

),

Steroid

(glucocorticoids),

sympathomimetic

agents

( dobutamine dan tarbutaline ) danLain-lain

Pada diabetes tipe 1, krisis hiperglikemia sering terjadi karena yang
bersangkutan menghentikan suntikan insulin ataupun pengobatannya tidak adekuat.
Keadaan ini terjadi pada 20-40% kasus KAD. Pada pasien muda dengan DM tipe 1,
Permasalahan psikologis yang diperumit dengan gangguan makan berperan sebesar
20% dari seluruh faktor yang mencetuskan ketoasidosis. Faktor yang bisa mendorong
penghentian suntikan insulin pada pasien muda meliputi ketakutan akan naiknya berat
badan pada keadaan kontrol metabolisme yang baik, ketakutan akan jatuh dalam
hypoglikemia, pemberontakan terhadap otoritas, dan stres akibat penyakit kronis.5,12

MANIFESTASI KLINIS
Keadaan dekompensasi metabolik akut biasanya didahului oleh gejala
diabetes yang tidak terkontrol. Gejala-gejalanya antara lain lemah badan, pandangan
kabur, poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan muncul beberapa hari sebelum
masuk rumah sakit.6
KAD berkembang dengan cepat dalam waktu beberapa jam, sedangkan SHH
cenderung berkembang dalam beberapa hari yang mengakibatkan hiperosmolalitas.
Dehidrasi akan bertambah berat bila disertai pemakaian diurtika. Gejala tipikal
untuk dehidrasi adalah membran mukosa yang kering, turgor kulit menurun, hipotensi

17

dan takhikardia. Pada pasien tua mungkin sulit untuk menilai turgor kulit. Demikian
juga pasien dengan neuropati yang lama mungkin menunjukkan respons yang
berbeda terhadap keadaan dehidrasi. Status mental dapat bervariasi dari sadar penuh ,
letargi, sampai koma.6
Bau nafas seperti buah mengindikasikan adanya aseton yang dibentuk dengan
ketogenesis. Mungkin terjadi pernafasan Kussmaul sebagai mekanisme kompensasi
terhadap asidosis metabolik. Pada pasien-pasien SHH tertentu, gejala neurologi fokal
atau kejang mungkin merupakan gejala klinik yang dominant.4,6
Walaupun infeksi adalah faktor presipitasi yang sering untuk DKA dan SHH,
pasien dapat normotermik atau bahkan hipotermik terutama oleh karena vasodilatasi
perifer. Hipotermia, jika ada, adalah suatu petanda buruknya prognosis.8
Nyeri abdomen sering terjadi pada KAD. Diperlukan perhatian khusus untuk
pasien yang mengeluh nyeri abdomen, sebab gejala ini bisa merupakan akibat
ataupun faktor penyebab (terutama pada pasien muda) DKA Evaluasi lebih lanjut
harus dilakukan jika keluhan ini tidak berkurang dengan perbaikan dehidrasi dan
asidosis metabolik.5

18

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Evaluasi Laboratorium awal pasien dengan kecurigaan KAD atau SHH meliputi
penentuan kadar glukosa plasma, urea nitrogen/kreatinin serum, keton, elektrolit atau anion gap
(perbedaan anion-kation yang tinggi), osmolaritas, analisa urine, benda keton urin dengan
dipstik, analisa gas darah pemeriksaan sel darah lengkap dengan hitung jenis, dan
elektrokardiogram. Kultur bakteri dari air seni, darah, dan tenggorokan dan lain-lain harus
dilakukan dan antibiotik yang sesuai harus diberikan jika dicurigai ada infeksi.6
HbA1c mungkin bermanfaat untuk menentukan apakah episode akut ini adalah akumulasi
dari suatu proses evolusiner yang tidak didiagnosis atau DM yang tidak terkontrol ,atau suatu
episode akut pada pasien yang terkendali dengan baik. Foto thorax harus dikerjakan jika ada
indikasi.9
Konsentrasi natrium serum pada umumnya berkurang oleh karena perubahan osmotik
yang terjadi terus menerus dari intrasellular ke extracellular dalam keadaan hiperglikemia.
Konsentrasi kalium serum mungkin meningkat oleh karena pergeseran kalium extracellular yang
disebabkan oleh kekurangan hormon insulin, hypertonisitas, dan asidemia. Pasien dengan
konsentrasi kalium serum rendah atau low- normal pada saat masuk, mungkin akan kekurangan
kalium yang berat pada saat perawatan sehingga perlu diberi kalium dan perlu monitoring
jantung yang ketat, sebab terapi krisis hiperglikemia akan menurunkan kalium lebih lanjut dan
dapat menimbulkan disritmia jantung.4
Adanya stupor atau koma pada pasien DM tanpa peningkatan osmolalitas efektif ( > 320
mOsm/kg) perlu pertimbangan kemungkinan lain penyebab perubahan status mental. Pada
mayoritas pasien DKA kadar amilase meningkat, tetapi ini mungkin berkaitan dengan sumber
nonpankreatik. Serum lipase bermanfaat untuk menentukan diagnosa banding dengan
19

pankreatitis. Nyeri abdominal dan peningkatan kadar amilase dan enzim hati lebih sering terjadi
pada DKA dibandingkan dengan SHH.6
Kriteria diagnosis KAD:3
a.kadar glukosa > 250 mg/dl
b.pH < 7,35
c.HCO3- rendah
d.Anion gap yang tinggi
e.Keton serum positif

DIAGNOSIS BANDING
Tidak semua pasien dengan ketoasidosis adalah KAD. Ketosis karena kelaparan
(starvation) dan ketoasidosis alkoholik (KAA) dibedakan dengan anamnesis dan konsentrasi
glukosa plasma yang terentang dari sedikit meningkat (jarang > 250 mg/dl) sampai hipoglikemia.
Sebagai tambahan, walaupun KAA dapat mengakibatkan asidosis, konsentrasi bikarbonat serum
pada keadaan ketosis kelaparan biasanya lebih dari 18 mEq/l.4
KAD harus pula dibedakan dari penyebab lain terjadinya asidosis metabolik yang tinggi
anion gap seperti acidosis laktat, minum obat-obatan seperti salicylate, metanol, ethylene glycol,
dan paraldehyde, dan gagal ginjal kronis ( dimana lebih khas asidosis hiperkhloremia daripada
high-anion gap acidosis). Riwayat intoksikasi obat atau menggunakan metformin harus dicari.6

20

PENATALAKSANAAN
Kebehasilan pengobatan KAD membutuhkan koreksi dehidrasi, hiperglikemia dan
gangguan keseimbangan elektrolit; identifikasi komorbid yang merupakan faktor presipitasi; dan
yang sangat penting adalah perlu dilakukan monitoring pasien yang ketat. Faktor presipitasi
diobati, serta langkah-langkah pencegahan rekurensi perlu dilaksanakan dengan baik.5,6

TERAPI CAIRAN
Prinsip-prinsip pengelolaan KAD ialah :
1)

Penggantian cairan dan garam yang hilang

2)

Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoeogenesis sel hati dengan pemberian

insulin
3)

Mengatasi stres sebagai pncetus KAD

4)

Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta

penyesuaian pengobatan.

Pasien dewasa
Terapi cairan pada awalnya ditujukan untuk memperbaiki volume intravascular dan
extravascular dan mempertahankan perfusi ginjal. Terapi cairan juga akan menurunkan kadar
glukosa darah tanpa bergantung pada insulin, dan menurunkan kadar hormon kontra insulin
(dengan demikian dapat memperbaiki sensitivitas terhadap insulin).6

21

Pada keadaan tanpa kelainan jantung, NaCl 0.9% diberikan sebanyak 1520 ml/kg berat
badan/jam atau lebih besar pada jam pertama (11.5 l untuk rata-rata orang dewasa). Pilihan
yang berikut untuk mengganti cairan tergantung pada status hidrasi, kadar elektrolit darah, dan
banyaknya urin. Secara umum, NaCl 0.45% diberikan sebanyak 414 ml/kg/jam jika natrium
serum meningkat atau normal; NaCl 0.9% diberikan dengan jumlah yang sama jika Na serum
rendah. Selama fungsi ginjal diyakini baik, maka perlu ditambahkan 2030 mEq/l kalium ( 2/3
KCl dan 1/3 KPO4) sampai pasien stabil dan dapat diberikan secara oral.4

22

Keberhasilan penggantian cairan dapat dilihat dengan pemantauan hemodinamik

(perbaikan dalam tekanan darah), pengukuran input/output cairan, dan pemeriksaan fisik.
Penggantian cairan diharapkan dapat mengkoreksi defisit dalam 24 jam pertama. Perbaikan
osmolaritas serum mestinya tidak melebihi 3 mOsm. Pada pasien dengan gangguan ginjal atau
jantung, pemantauan osmolaritas serum dan penilaian jantung, ginjal, dan status mental harus
sering dilakukan selama pemberian cairan untuk menghindari overload yang iatrogenic. 7,9
Pasien berusia < 20 tahun
Terapi cairan pada awalnya ditujukan untuk memperbaiki volume intravascular dan
extravascular ,dan mempertahankan perfusi ginjal. Kebutuhan untuk mempertahankan volume
vaskuler harus disesuaikan untuk menghindari risiko edema cerebral karena pemberian cairan
yang terlalu cepat. Dalam 1 jam pertama cairan yang bersifat isotonik (NaCl 0.9%) sebanyak 10
20 ml/kgbb/jam. Pada pasien dengan dehidrasi berat, pemberian ini perlu diulang, tetapi awal
pemberian kembali mestinya tidak melebihi 50 ml/kg pada 4 jam pertama therapy. Terapi Cairan
selanjutnya untuk menggantikan defisit cairan dilakukan dalam 48 jam. Secara umum NaCl,
0.450.9% ( tergantung pada kadar sodium serum) diberikan dengan kecepatan 1.5 kali dari
kebutuhan pemeliharaan selama 24 jam ( 5 ml/kg/jam) akan mencukupi kebutuhan rehidrasi,
dengan penurunan osmolaritas tidak melebihi 3 mOsm kg-1 H2O h-1. Sekali lagi jika fungsi
ginjal diyakini baik dan kalium serum diketahui, maka perlu diberikan 2040 mEq/l kalium (2/3
KCl atau potassium-acetate dan 1/3 KPO4). Jika glukosa serum mencapai 250 mg/dl, cairan
harus diubah menjadi dextrose 5% dan NaCl 0.450.75%, dengan kalium seperti diuraikan di
atas.6

23

Pengelolaan juga meliputi pemantauan status mental agar dapat dengan cepat
mengidentifikasi perubahan apabila terjadi overload yang iatrogenik, yang dapat mengakibatkan
edema cerebral.8
TERAPI INSULIN
Pada keadaan KAD ringan (gambar 8), insulin reguler diberikan dengan infus intravena
secara kontinu adalah terapi pilihan. Pada pasien dewasa, jika tidak ada hipokalemia ( K+ < 3.3
mEq/l, maka pemberian insulin intravena secara bolus dengan dosis 0.15 unit/kg bb, diikuti
pemberian insulin reguler secara infus intravena yang kontinu dengan dosis 0.1 unit kgBB/jam
(57 unit/jam pada orang dewasa). Pemberian insulin secara bolus tidak dianjurkan pada pasien
pediatrik; pemberian insulin reguler dengan infus intravena secara kontinu dengan dosis 0.1 unit
kgBB/hr dapat diberikan pada pasien- pasien tersebut. Dosis insulin rendah ini pada umumnya
dapat menurunkan konsentrasi glukosa plasma sebanyak 5075 mg/dl sebanding dengan
pemberian insulin dosis tinggi.4,7
Jika plasma glukosa tidak turun sebanyak 50 mg/dl dari awal pada jam pertama, periksa
dulu status hidrasi; jika baik, infus insulin dapat digandakan tiap jam sampai tercapai penurunan
glukosa yang stabil antara 50 dan 75 mg/jam dicapai.7
Ketika glukosa plasma mencapai 250 mg/dl untuk KAD atau 300 mg/dl untuk SHH,
mungkin dosis insulin perlu diturunkan menjadi 0.050.1 unit kgBB/jam ( 36 units/jam), dan
dextrose ( 510%) ditambahkan pada cairan intravena. Sesudah itu, dosis insulin atau konsentrasi
dextrose perlu disesuaikan untuk memelihara rata-rata kadar glukosa sampai asidosis pada KAD
atau status mental dan hyperosmolaritas pada SHH membaik.7

24

Gambar 8 Tabel panduan penggunaan insulin pada KAD15

Ketonemia biasanya lebih lama hilang dibandingkan dengan hiperglikemia. Pengukuran

-OHB dalam darah secara langsung adalah metoda yang lebih disukai untuk pemantauan KAD.
Metoda Nitroprusside hanya mengukur aseton dan asam acetoacetic. Bagaimanapun, -OHB,
asam yang paling banyak dan paling kuat pada KAD, tidaklah terukur dengan metoda
nitroprusside. Selama therapy, -OHB dikonversi ke asam asetoacetik, yang membuat para
klinisi percaya bahwa ketosis memperburuk keadaan. Oleh karena itu, penilaian benda keton dari
urin atau serum dengan metoda nitroprusside tidak digunakan sebagai suatu indikator terapi.
Selama terapi untuk KAD atau SHH, darah harus diperiksa tiap 24 jam untuk memeriksa
elektrolit serum, glukosa, urea-N, creatinine, osmolaritas, dan pH vena (untuk DKA). Biasanya,
analisa gas darah tidak perlu dilakukan berulang-ulang ; pH vena (pada umumnya 0.03 unit lebih
rendah dari pH arteri) dan gap anion dapat diikuti, untuk memonitor resolusi asidosis.9
Pada KAD yang ringan, insulin reguler baik secara subkutan maupun intramuskular tiap
jam adalah sama efektif seperti pemberian intravena dalam menurunkan glukosa darah dan benda
25

keton . Pertama-tama diberikan dosis dasar sebanyak 0.40.6 units/kg bb, separuh sebagai
suntikan bolus intravena, dan setengah secara subkutan atau intramuskular . Sesudah itu, 0.1 unit
kgBB/jam insulin reguler diberi secara subkutan atau intramuscular.6,7
Kriteria untuk resolusi KAD meliputi kadar glukosa < 200 mg/dl, bikarbonat serum > 18
mEq/l, dan pH vena > 7.3. Bila KAD membaik, dan pasien masih NPO (Nothing Per Oral),
insulin intravena yang kontinyu dan penggantian cairan dilanjutkan dan ditambah dengan
suplemen insulin subcutan sesuai kebutuhan tiap 4 jam.4
Ketika pasien sudah bisa makan, jadwal multiple-dose harus dimulai menggunakan
kombinasi insulin kerja pendek/singkat dengan insulin kerja menengah atau lama untuk
mengendalikan glukosa plasma. Pemberian insulin intravena tetap diberikan untuk 12 jam
setelah regimen campuran insulin dimulai untuk memastikan hormon insulin plasma cukup.
Suatu penghentian mendadak insulin intravena dengan penundaan insulin subcutan akan
memperburuk keadaan; oleh karena itu, perlu diberikan insulin intravena dan inisiasi subkutan
secara bersamaan.4
Pasien yang telah diketahui menderita diabetes dapat diberikan insulin dengan dosis
seperti sebelum mereka terkena serangan KAD atau SHH dan jika dibutuhkan dilakukan
penyesuaian. Pada pasien diabetes yang baru, total insulin awal mungkin berkisar antara 0.51.0
unit kgBB/jam dibagi menjadi sedikitnya dua dosis dalam bentuk campuran insulin kerja pendek
dan panjang sampai mencapai suatu dosis optimal yang diinginkan.Akan tetapi perlu diingat
bahwa dosis insulin ini sangat individual. Pada akhirnya, ada penderita-penderita DM tipe 2 yang
bisa diberi obat anti hiperglikemia oral dan pengaturan diet.9

26

KALIUM
Untuk mencegah hipokalemia, penambahan kalium diindikasikan pada saat kadar dalam
darah dibawah 5.5 mEq/l, dengan catatan output urin cukup. Biasanya, 2030 mEq kalium ( 2/3
KCl dan 1/3 KPO4) pada setiap liter cairan infus cukup untuk mempertahankan konsentrasi
kalium serum antara 45 mEq/l. Penderita dengan KAD jarang menunjukkan keadaan
hipokalemia yang berat. Pada kasus-kasus demikian, kalium penggantian harus dimulai
bersamaan dengan cairan infus, dan terapi insulin harus ditunda sampai konsentrasi kalium > 3.3
mEq/l untuk menghindari aritmia atau cardiac arrest dan kelemahan otot pernapasan.6
Di samping kekurangan kalium dalam tubuh, hiperkalemia ringan sampai sedang sering
terjadi pada penderita dengan krisis hiperglikemia. Terapi insulin, koreksi asidosis, dan
penambahan volume cairan akan menurunkan konsentrasi kalium serum.5,6
BIKARBONAT
Penggunaan larutan bikarbonat pada KAD masih merupakan kontroversi. Pada pH > 7.0,
aktifitas insulin memblok lipolysis dan ketoacidosis dapat hilang tanpa penambahan bikarbonat.
Beberapa penelitian prospektif gagal membuktikan adanya keuntungan atau perbaikan pada
angka morbiditas dan mortalitas dengan pemberian bikarbonat pada penderita KAD dengan pH
antara 6.9 dan 7.1.5
Tidak ada laporan randomized study mengenai penggunaan bikarbonat pada KAD
dengan pH < 6.9. Asidosis yang berat menyebabkan efek vaskuler yang kurang baik, jadi sangat
bijaksana pada pasien orang dewasa dengan pH < 6.9, diberikan sodium bikarbonat. Tidak perlu
tambahan bikarbonat jika pH > 7.0.
Pemberian insulin, seperti halnya bikarbonat, menurunkan kalium serum; oleh karena itu
supplemen Kalium harus diberikan dalam cairan infus seperti diuraikan di atas dan harus
27

dimonitor dengan ketat. Sesudah itu, pH aliran darah vena harus diukur tiap 2 jam sampai pH
mencapai 7.0, dan terapi bikarbonat harus diulangi tiap 2 jam jika perlu.4,5,6

FOSFAT
Pada KAD serum fosfat biasanya normal atau meningkat. Konsentrasi fosfat berkurang
dengan pemberian terapi insulin. Beberapa penelitian prospektif gagal membuktikan adanya
keuntungan dengan penggantian fosfat pada KAD.4,5
Pemberian fosfat yang berlebihan dapat menyebabkan hypocalcemia yang berat tanpa
adanya gejala tetani. Bagaimanapun, untuk menghindari kelainan jantung dan kelemahan otot
dan depresi pernapasan oleh karena hipofosfatemia, penggantian fosfat kadang- kadang
diindikasikan pada pasien dengan kelainan jantung, anemia, atau depresi pernapasan dan pada
mereka dengan konsentrasi fosfat serum < 1.0 mg/dl. Blia diperlukan, 2030 mEq/l kalium fosfat
dapat ditambahkan ke larutan pengganti. Tidak ada studi mengenai penggunaan fosfat dalam
SSH.4,5

28

Penanganan KAD 13
KOMPLIKASI
Komplikasi pada krisis hiperglikemik dapat terjadi akibat KAD/SHH dan komplikasi
akibat pengobatan:
Penyulit KAD dan SHH yang paling sering adalah hipoglikemia dalam kaitan dengan
pemberian insulin yang berlebihan, hipokalemia dalam kaitan dengan pemberian insulin dan
terapi asidosis dengan bikarbonat, dan hiperglikemia sekunder akibat penghentian insulin
intravena setelah perbaikan tanpa pemenuhan yang cukup dengan insulin subkutan. Biasanya,
pasien yang sembuh dari KAD menjadi hyperkhloremi disebabkan oleh penggunaan larutan
saline berlebihan untuk penggantian cairan dan elektrolit dan asidosis metabolik non-anion gap
yang sementara dimana khlorida dari cairan intravena menggantikan anion yang hilang dalam
bentuk sodium dan garam-kalium selama diuresis osmotik. Kelainan biokimia ini adalah
sementara dan secara klinik tidak penting kecuali jika terjadi gagal ginjal akut atau oliguria yang
ekstrim.9
29

Edema cerebral adalah suatu kejadian yang jarang tetapi merupakan komplikasi KAD
yang fatal, dan terjadi 0.71.0% pada anak-anak dengan DKA. Umumnya terjadi pada anak-anak
dengan DM yang baru didiagnosis, tetapi juga dilaporkan pada anak-anak yang telah diketahui
DM dan pada orang-orang umur dua puluhan.5,8
Kasus yang fatal dari edema cerebral ini telah pula dilaporkan pada SHH. Secara klinis,
edema cerebral ditandai oleh perubahan tingkat kesadaran, dengan letargi, dan sakit kepala.
Gangguan neurologi mungkin terjadi secara cepat, dengan kejang, inkontinensia, perubahan
pupil, bradycardia, dan gagal nafas. Gejala ini makin menghebat jika terjadi herniasi batang otak.
Perburukan ini terjadi sangat cepat walaupun papilledema tidak ditemukan Bila terjadi gejala
klinis selain dari kelesuan dan perubahan tingkah laku , angka kematian tinggi (> 70%), dengan
hanya 714% pasien yang sembuh tanpa kelainan yang permanen. Walaupun mekanisme dari
edema cerebral tidak diketahui diduga diakibatkan oleh perubahan osmolaritas dari air pada
sistem saraf pusat dimana terjadi penurunan osmolaritas dengan cepat pada terapi KAD atau
SHH.9
Kurangnya informasi yang berhubungan dengan angka morbiditas edema cerebral pada
pasien orang dewasa; oleh karena itu, rekomendasi penilaian untuk pasien orang dewasa lebih
secara klinis, daripada bukti ilmiah. Pencegahan yang mungkin dapat mengurangi resiko edema
cerebral pada pasien dengan resiko tinggi adalah dengan penggantian defisit air dan natrium
berangsur- angsur dengan perlahan pada pasien yang hyperosmolar (maksimal pengurangan
osmolaritas 3 mOsm. dan penambahan dextrose dalam larutan hidrasi saat glukosa darah
mencapai 250 mg/dl. Pada SHH, kadar glukosa darah harus dipertahankan antara 250-300 mg/dl
sampai keadaan hiperosmoler dan status mental perbaikan, dan pasien menjadi stabil.8

30

Hypoxemia dan edema paru-paru yang nonkardiogenik dapat terjadi saat terapi KAD.
Hypoxemia disebabkan oleh suatu pengurangan dalam tekanan osmotik koloid yang
mengakibatkan penambahan cairan dalam paru-paru dan penurunan compliance paru-paru.
Pasien dengan KAD yang mempunyai suatu gradien oksigen alveolo- arteriolar yng lebar pada
saat pengukuran analisa gas darah awal atau ditemukannya ronkhi saat pemeriksaan fisik
berisiko lebih tinggi untuk terjadinya edema paru.8
Peningkatan kadar amilase dan lipase yang non spesifik dapat terjadi pada KAD maupun
SHH. Pada penelitian Yadav dan kawan-kawan, peningkatan amilase dan lipase terjadi pada 16
25% kasus KAD. Kadar amilase dan lipase dapat meingkat sampai lebih dari 3 kali nilai normal
tanpa bukti klinik dan CT-scan pankreatitis. Walaupun demikian, pankreatitis akut dapat juga
terjadi pada 10 15% kasus KAD.9
Dilatasi gaster akut akibat gastroparesis yang diinduksi oleh keadaan hipertonisitas
merupakan komplikasi yang jarang terjadi tetapi dapat fatal. Pada keadaan ini risiko untuk
terjadinya perdarahan gastrointestinal lebih besar. Mungkin diperlukan dekompresi dengan nasogastric tube dan pemberian agen-agen penurun asam lambung sebagai tindakan profilaksis.5

PENCEGAHAN
Banyak kasus KAD dapat dicegah dengan perawatan medik yang baik, edukasi yang
sesuai, dan komunikasi efektif dari tenaga kesehatan selama belum timbulnya penyakit. Sick-day
management harus mendapat perhatian. Hal ini meliputi informasi spesifik pada
1. kapan menghubungi sarana pelayanan kesehatan
2. target glukosa darah dan penggunaan short-acting insulin selama penyakit
3. mengobati demam dan infeksi
31

4. inisiasi dari suatu diet cairan yang mudah dicerna yang mengandung karbohidrat dan
garam. Yang paling penting, pasien harus dinasehatkan untuk tidak pernah menghentikan
insulin dan untuk mencari dokter saat mulai sakit .
Sick-Day Management yang berhasil tergantung pada keterlibatan pasien dan anggota
keluarganya. Pasien atau anggota keluarganya harus mampu dengan teliti mengukur dan
mencatat kadar glukosa darah, benda keton pada urin atau darah ketika glukosa darah > 300
mg/dl, dosis insulin, suhu badan, frekuensi pernafasan dan denyut nadi permenit, dan berat
badan. Pengawasan yang cukup dan sangat membantu dari staff atau keluarga dapat mencegah
terjadinya SHH dalam kaitan dengan keadaan dehidrasi pada individu tua yang tidak mampu
untuk mengenali atau menghindari kondisi ini. Edukasi yang baik harus diberikan sehingga
pasien mengenai tanda dan gejala new- onset diabetes; kondisi-kondisi, prosedur, dan obatobatan yang memperburuk kendali kencing manis; dan monitoring glukosa dapat mengurangi
kejadian dan beratnya SHH.6,5

32

BAB III
KESIMPULAN
KESIMPULAN
1.

Ketoasidosis diabetik (disingkat KAD) merupakan komplikasi metabolik akut

paling serius pada pasien diabetes melitus. Manifestasi utamanya adalah
kekurangan insulin dan hiperglikemia yang berat. KAD terjadi bila kekurangan
insulin yang berat tidak saja menimbulkan hiperglikemia dan dehidrasi yang berat
tapi juga mengakibatkan produksi keton meningkat serta asidosis.

2.

Diagnosis KAD ditegakkan bila ditemukan hiperglikemia ( 250 mg/dL), ketosis

darah atau urin, dan asidemia (pH < 7.3).

3.

Terapi bertujuan mengoreksi kelainan patofisiologis yang mendasari, yaitu

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, kadar glukosa darah, gangguan
asam basa, serta mengobati faktor pencetus.

4.

Prinsip terapi KAD terdiri dari pemberian cairan, terapi insulin, koreksi kalium,
dan bikarbonat.

5.

Komplikasi KAD dapat berupa edema paru, hipertrigliseridemia, infark miokard

akut

dan

komplikasi

iatrogenik.

Komplikasi

iatrogenik

tersebut

ialah

hipoglikemia, hiperkloremia, hipokalemia, edema otak, dan hipokalsemia.

33

SARAN
Ketoasidosis diabetikum sering terjadi akbat adanya faktor infeksi dan penghentian obat
insulin atau OHO. Perlunya upaya pencegahan merupakan hal terpenting untuk mencegah
timbulnya kasus KAD. Program edukasi perlu menekankan pada cara-cara mengatasi saat sakit
akut, meliputi informasi mengenai pemberian insulin kerja cepat, target kadar glukosa darah
pada saat sakit, mengatasi demam dan infeksi, memulai pemberian makanan cair yang
mengandung karbohidrat garam yang mudah dicerna. Yang paling penting ialah agar tidak
menghentikan pemberian insulin atau OHO dan sebaiknya segera mencari pertolongan atau
nasehat tenaga kesehatan yang profesional.
Pasien DM harus didorong untuk perawatan mandiri terutama saat mengalmi masa-masa
sakit, dengan melakukan pemantauan kadar glukosa darah dan keton urine sendiri. Di sinilah
pentingnya edukaror diabetes yang dapat membantu pasien dan keluarga, terutama padaa
keadaan sulit.

34

DAFTAR PUSTAKA
1. Waspadji S. Komplikasi Kronik Diabetes : Mekanise Terjadinya, Diagnosis, dan Strategi
Pengelolaan. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Departemen Ilmu Panyakit
Dalam FKUI; 2006; hal. 1920
2. Murray, Robert K. Harpers biochemistry, Ed. 25, Appleton and Lange, 2000:603-609.
3. Allan Graw, et.al, Clinical Biochemistry, Churchill Livingstone, Toronto, 1999; 56-63.
4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam jilid III. Ed. IV, cet. ke-2- dkk. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2007.
5. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB , Rumbak MJ : Diabetic ketoacidosis and the
hyperglycemic hyperosmolar nonketotic state. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed.
Kahn CR, Weir GC, Eds. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994, p. 738770
6. Gaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ . Acute hyperglycemic crisis in elderly. Med Cli N
Am 88: 1063-1084, 2004.
7. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus.American Diabetes Association.
Diabetes Care vol27 supplement1 2004, S94-S102.
8. Ennis ED, Stahl EJ, Kreisberg RA : Diabetic ketoacidosis. In Diabetes Mellitus :Theory
and practice. 5th ed.Porte D Jr, Sherwin RS, Ed. Amsterdam, Elsevier,1997, 827-844.
9. Rosenbloom AL : Intracerebral crises during treatment of diabetic ketoacidosis. Diabetes
Care 13: 22-23, 1990 .
10. Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam : buku ajar ilmu
penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta :
balai penerbit FKUI, 2006; 1857.
11. Soegondo S. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di
Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011.
12. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features,
evaluation,

and

diagnosis.Abbas

Kitabchi,

PhD,

MD,

FACP,.http://www.uptodate.com/contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolarhyperglycemic-state-in-adults-clinical-features-evaluation-and-diagnosis. Jan 2015. | this

topic last update: Jul 02, 2014.
13. Dyanne western, Diabetic Ketoacidosis;Evaluation and Treatment. Cooper Medical
School

of

Rowan

University,

Camden,

New
35

JerseyAmFamPhysician. 2013 Mar 1;87(5):337346.http://www.aafp.org/afp/2013/0301/p337.html. sited, 20 februari 2015.

14. Dr Adrian Scott, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust Anne Claydon,
Barts Health NHS Trust . The management of the hyperosmolar hyperglycaemic state
(HHS) in adults with diabetes, Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group.
August 2012 http://www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS_IP_HHS_Adults.pdf,
sited; 20 februari 2015.
15. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill
patients. N Engl J Med 345: 1359-1367, 2001.
16. 1. Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus. English, P and
Williams, G. Liverpool : s.n., October 2003, Postgrad Med, Vol. 80, pp. 253-261.
17. 2. Hyperglycemic Crises in Diabetes. Kitabchi, AE, et al. Suplement 1, January 1, 2004,
Diabetes Care, Vol. 27, pp. S94-S102.
18. 3. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Kitabchi, AE, et al. 1,
January 1, 2001, Vol. 24, pp. 131-153.
19. 4. Centers for Disease Control, Division of Diabetes Translations. Diabetes Surveillance
2001. Centers for Disease Control Website. [Online] January 18,2005. [Cited: May 22,
2009.] http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/.
20. 5. Diabetic ketoacidosis in type 1 and type 2 diabetes mellitus: Clinical and biochemical
differences. Newton, Christopher A and Raskin, Phillip. September 27, 2004, Archive of
Internal Medicine, Vol. 164, pp. 1925-1931.

36