NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola pernafasan NOC :
b.d

menurunnya

ekspansi

paru

sekunder terhadap penumpukkan

cairan dalam paru.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi

dan/atau ekspirasi tidak adekuat

NOC
Airway Management

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
KriteriaHasil :
1. Menunjukkan jalan nafas yang

Defenisi : ventilasi atau pertukaran

paten (klien tidak merasa

udara inspirasi dan atau ekspirasi

tercekik, irama nafas, frekuensi

yang tidak adekuat

pernafasan dalam rentang

Faktor yang berhubungan ;

normal, tidak ada suara nafas

Hiperventilasi

Hipoventilasi

Deformitas tulang

Nyeri

Deformitas dinding dada

Cemas

Penurunan

abnormal)
2. tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)

energi/

kelelahan
-

Disfungsi neuromuscular

Kerusakan muskuloskletal

Kerusakan

NIC
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
3. Auskultasi suara nafas,
Catat adanya suara tambahan
4. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
5. Atur intake

untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.
6. Monitor respirasi dan status O2
7. Monitor AGD
Terapi Oksigen
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pertahankan jalan nafas yang paten

Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran Oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tandaTanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi.

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD,nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri

kognitif/persepsi

4. Auskultasi

TD

pada

Obesitas

Cedera tulang belakang

bandingkan
5. Monitor TD,nadi,

Posisi tubuh

Imaturitas neurologis

Kelelahan otot pernafasan

kedua

lengan

dan

RR,sebelum,selama,

dan

Setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan iramapernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu,warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadiyang
melebar,bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Penurunan

curah

jantung

b.d

perubahan kontakilitas miokardial

(penurunan).
Definisi

1. Cardiac pump effectiveness

2. Circulation status
3. Vital sign status.
Kriteria hasil:

Ketidakmampuan

jantung

dalam

memompa

darah

secara adekuat untuk

memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Faktor yang berhubungan:

1. Tanda vital dalam rentang

normal.
2. Dapat mentoleransi
aktivitas,tidak ada kelelahan.
3. Tidak ada edema paru,perifer
dan tidak ada asites.
4. Tidak ada penurunan kesadaran

Nic :
Cardiac care
1. Evaluasi

adanya

nyeri

dada

(intensitas,lokasi,durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung.
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output.
4. Monitor status kardiovaskuler.
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung.
6. Monitor adanya perubahan tanda-tanda vital.
7. Monitor balance cairan.

Perubahan denyut

/ irama

8. Anjurkan untuk menurunkan stress.

jantung

Vital sign monitoring

Perubahan sekuncup jantung :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

preload, afterload, penurunan

kontraktilitas miokard
Anomali jantung
Toksisitas obat
Disfungsi konduksi listrik

Monitor tanda-tanda vital.

Monitor suara paru.
Monitor kualitas nadi.
Monitor bunyi jantung.
Monitor jumlah dan irama jantung.
Monitor suhi,warna dan kelembaban kulit.
Monitor sianosis perifer.
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

Hipovolemia
Peningkatan

beban

kerja

ventrikular
Kerusakan ventrikular
Iskemia ventrikular
Restriksi ventrikular
3. Gangguan pertukaran

gas

b.d

distensi kapiler pulmonar

Defenisi : lebih atau kurang dalam

NOC:
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status

eliminasi oksigenasi dan atau

karbondioksida di membrane kapiler
alveolar
Factor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi

Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

Dengan kriteria hasil :

1. Mendemonstrasikan
peningkatan

ventilasi

oksigenasi yang adekuat

dan

4.
5.
6.
7.

jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

ventilasi
perubahan membrane
kapiler alveoli

2. Memelihara

kebersihan

paru

paru dan bebas dari tanda tanda

distress pernafasan
3. Mendemonstrasikan

batuk

efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan

tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
10. Barikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2

dyspneu (mampu mengeluarkan

sputum,

mampu

bernafas

dengan mudah, tidak ada pursed

lips)
4. Tanda tanda vital dalam rentang
normal

Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
2. Catat pergerakan
penggunaan

otot

dada,amati
tambahan,

kesimetrisan,
retraksi

otot

supraclavicular dan intercostal

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

4. Resiko tinggi infeksi b.d area invasi

Noc :
KONTROL INFEKSI
1. Infection control
mikroorganisme sekunder terhadap
Kriteria hasil
pemasangan selang endotrakeal
1. Infeksi teratasi
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Leukosit dalam batas normal
Definisi : Peningkatan resiko untuk
2. Pertahankan teknik isolasi
(5,0 10,0 [10^3/L] )
terinvasi oleh organisme pathogen
3. Batasi pengunjung bila perlu
3. TTV dalam batas normal
Factor Resiko
4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
Prosedur invasive

saat berkunjung dan setelah berkunjung

Tidak cukup pengetahuan

dalam menghindari paparan

7. Gunakan universal precaution dan gunakan

Trauma
jaringan

meningkatkan

dan

paparan

sarung tangan selma kontak dengan kulit yang

tidak utuh
8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

lingkungan
Rupture membrane amniotic

9. Berikan terapi antibiotik bila perlu

10. Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi

Imonosupresan

seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

Malnutrisi
Peningkatan

6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan

pathogen
Destruksi

5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

paparan

11. Kaji temperatur tiap 4 jam

12. Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC

lingkunagn

terhadap

13. Gunakan

pathogen

strategi

untuk

mencegah

infeksi

nosokomial

Imonosupresif

14. Istirahat yang adekuat

Imun yang tidak adekuat

15. Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit

dengan hati-hati

Pertahanan sekiunder yang

16. Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku

tidak adekuat
Pertahanan

primer

17. Pastikan perawatan aseptik pada IV line

tidak

18. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat

adekuat

19. Berikan antibiotik sesuai autran

Penyakit kronis

20. Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi

dan kalau terjadi melaporkan pada perawat
5. Gangguan
penurunan

perfusi

jaringan

kontraktilitas

b.d NOC :
otot

Kenaikan perfusi serebral

Circulation status

1. Hindari fleksi leher atau fleksi panggul/ lutut

jantung

Neurologic status

Defenisi : Penurunan kadar oksigen

Tissue Prefusion : cerebral

yang berlebihan
Beri dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Berikan anti nyeri tersedia
Monitor tanda-tanda pendarahan
Monitor status neurologi
Hitung dan monitor tekanan perfusi serebral
Monitor TIK dan neurologi untuk aktivitas

sebagai akibat dari kegagalan dalam

memelihara jaringan di tingkat
kapiler
Factor yang berhubungan :
Hipovolemia

Kriteria Hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi

2.
3.
4.
5.
6.
7.

perawatan
8. Monitor tekanan arteri rata-rata
9. Monitor tekanan kardiovaskuler
10. Monitor status respirasi

 Hipervolemia

Komunikasi jelas

11. Monitor factor penentu dari transport oksigen ke

Aliran arteri terhambat

Menunjukkan konsentrasi dan

jaringan seperti paco2,sao2 dan hb serta co2

12. Montor hasil laboratorium untuk erubahan

orientasi

Peningkatan masalah
Reduksi mekanis dari aliran

Pupil seimbang dan reaktif

darah vena dan atau arteri

Bebas dari aktivitas kejang

Hipoventilasi
Kerusakan

oksigenasi dan perubahan asam basa

13. Monitor intake dan output

Tidak mengalami nyeri kepala

transportasi

oksigen melewati membrane

kapilerdan atau alveolar
Tidak

sebanding

antara

ventilasi dengan aliran darah

Penurunan konsentrasi Hb
darah
Keracunan enzim
Penurunan

afinitas

Hb

oksigen
6. Intoleransi aktivitas yang b.d
ketidak seimbangan antara suplai
O2 / kebutuhan umum, tirah baring

NOC:

NIC:

Manajemen energi

Aktifitas toleran
Self care : ADLs

lama / immobilisasi
Definisi: suatu keadaan seorang

Kriteria hasil:

1. Observasi ulang adanya pembatas klien dalam

melakukan aktifitas
2. Kaji ulang adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan

individu yang tidak cukup

mempunyai energi fisiologis atau
psikologis untuk bertahan atau
memenuhi kebutuhan atau aktivitas
sehari hari yang diinginkan.

1. Berpartisipasi dalam aktifitas

fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktifitas

3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
5. Monitor tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

sehari hari (ADLs) secara

mandiri

Terapi aktifitas
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas

Batasa Karakteristik
Subjektif
Ketidaknyamanan atau dispnea
yang membutuhkan pengerahan
tenaga.
Melaporkan keletihan atau
kelemahan secara verbal
Objektif
Denyut jantung atau tekanan
darah tidak normal sebagai respon
terhadap aktivitas
Perubahan EKG selama aktivitas
yang menunjukkan aritma atau
iskemia

yang mampu dilakukan

2. Bantu klien untuk memilih aktifitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktifitas yang diinginkan
4. Bantu klien unutk mengidentifikasi aktifitas
yang disukai
5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di
waktu luang
6. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktifitas
7. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri
8. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat
9. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual