PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan merupakan tata cara penerimaan pasien
yang akan berobat ke poliklinik agar dapat berjalan teratur, tertib, dan aman serta
untuk mengurangi waktu tunggu pasien.
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di RS. Mulia Insani
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan
pasien.
3. Terciptanya ketertiban dan kenyamanan pelayanan pasien.
Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan harus melalui tempat
pendaftaran pasien.
Pasien Baru
1. Setiap pasien baru, baik pasien dinas, askes, maupun swasta yang ingin
mendapatkan pelayanan kesehatan di RS. Mulia Insani harus mendaftarkan
diri pada tempat pendaftaran pasien.
2. Pasien diwawancarai oleh petugas tempat pendaftaran pasien tentang identitas
dirinya.
3. Petugas loket pendaftaran pasien memasukkan data/identitas diri pasien ke
dalam system pelaporan.
4. Petugas tempat pendaftaran pasien meberitahu kepada pasien bahwa KIB
harus dibawa setiap kali berobat.
5. Petugas memberikan kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien ingin
mendapatkan pelayanan kesehatan di RS. Mulia Insani.
6. Petugas tempat pendaftaran pasien juga memberikan nomor urut berobat
sesuai poliklinik yang akan dituju.
7. Petugas tempat pendaftaran pasien mempersilahkan pasien untuk menunggu
di Poliklinik yang dituju sedang berkas rekam medis akan diantar oleh
petugas.
8. Petugas mencatat pada buku ekspedisi pasien rawat jalan (nama dan nomor
RM pasien).
9. Petugas rekam medis mengantarkan berkas rekam medis ke Poliklinik yang
dituju.
10. Pasien mendapatkan pelayanan di Poliklinik dimaksud.
1. Instalasi Rawat Jalan RS. Mulia Insani
2. Kantor Askes
3. Loket (bagian penerimaan pembayaran pasien rawat jalan)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TRIAGE PASIEN di IGD

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Proses triage adalah kegiatan pemilahan dalam menentukan kategori

kegawatdaruratan pasien untuk menentukan prioritas penanganan pasien
berdasarkan penilaian tanda-tanda vital ABCD (Airway, Breathing, Circulatoin,
and Disability) yang dibagi menjadi:
1. Resusitasi adalah pasien yang datang dalam keadaan gawat darurat dan
mengancam nyawa serta harus mendapat penanganan resusitasi SEGERA.
2. Emergent adalah pasien yang datang dengan keadaan gawat darurat karena
dapat mengakibatkan kerusakan organ permanen dan pasien harus di
tangani dalam waktu maksimal 10 menit.
3. Urgent adalah pasien yang datang dengan keadaan darurat tidak gawat
yang harus ditangani dalam waktu maksimal 30 menit.
4. NonUrgent adalah pasien yang datang dengan keadaan tidak gawat tidak
darurat dengan keluhan ringan-sedang, tetapi mempunyai kemungkinan
atau denga riwayat penyakit serius yang harus mendapat penanganan dalam
waktu maksimal 60 menit.
5. Falseemergency/ambulatory klinik adalah pasien yang datang dengan
keadaan tidak gawat tidak darurat dengan keluhan ringan dan tidak ada
kemungkinan menderita penyakit atau mempunyai riwayat penyakit serius
yang harus mendapat penanganan maksimal 120 menit
6. Death Of Arrival (D.O.A) adalah pasien yang tiba di gerbang IGD sudah
pasti di nyatakan meninggal secara klinis oleh dokter triage.
Memilah dan menilai agar mendapatkan pertolongan medik secara cepat dan
tepat sesuai prioritas kategori kegawatdaruratannya dan sesuai dengan
penyakitnya.
1. Undang-undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. SK Menkes RI No. 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit
3. SK Menkes RI No. 106/Menkes/SK/I/2004 tentang Tim Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dan Pelatihan
PPGD/GELS.
1. Setiap pasien yang datang ke IGD RS. Bhayangkara Makassar harus
dilakukan pemilahan (triage) oleh dokter triage dan atau perawat triage
2. Petugas triage terdiri dari dokter triage yang merupakan dokter umum yang
bekerja di IGD RS. Bhayangkara Makassar yang mempunyai sertifikat
Bantuan Hidup Dasar yang sudah di verifikasi oleh rumah sakit dan
sertifikat pelatihan Triage Internal serta perawat triage yang mempunyai
sertifikat Bantuan Hidup Dasar yang sudah di verifikasi oleh rumah sakit
dan sertifikat pelatihan Triage Internal.
3. Petugas triage melakukan pemilahan pasien dengan melakukan skrining
awal yang dilakukan oleh perawat, pemeriksaan tanda-tanda vital serta
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter triage. Hasil pemeriksaan
triage ditulis dalam formulis triage terintegrasi.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TRIAGE PASIEN di IGD

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

Tanggal terbit
10 Mei 2016

PROSEDUR TETAP
4.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Ditetapkan,

Dokter triage menentukan prioritas penanganan pasien berdasarkan

kategori kegawatdaruratanya, yaitu:
a. Level 1
Resusitasi adalah pasien yang datang dalam keadaan gawat darurat dan
mengancam nyawa serta harus mendapat penanganan resusitasi
SEGERA.
b. Level 2
Emergent adalah pasien yang datang dengan keadaan gawat darurat
karena dapat mengakibatkan kerusakan organ permanen dan pasien
harus di tangani dalam waktu maksimal 10 menit.
c. Level 3
Urgent adalah pasien yang datang dengan keadaan darurat tidak gawat
yang harus ditangani dalam waktu maksimal 30 menit.
d. Level 4
NonUrgent adalah pasien yang datang dengan keadaan tidak gawat tidak
darurat dengan keluhan ringan-sedang, tetapi mempunyai kemungkinan
atau denga riwayat penyakit serius yang harus mendapat penanganan
dalam waktu maksimal 60 menit.
e. Level 5
Falseemergency/ambulatory klinik adalah pasien yang datang dengan
keadaan tidak gawat tidak darurat dengan keluhan ringan dan tidak ada
kemungkinan menderita penyakit atau mempunyai riwayat penyakit
serius yang harus mendapat penanganan maksimal 120 menit.
5. Pasien dengan kondisi mengancam nyawa dilakukan pemeriksaan triage
degan carawalkintriage, sambil mengantar pasien keruang resusitasi.
6. Dokter jaga triage dapat melakukan pemeriksaan penunjang sesuai indikasi
untuk memotong waktu tunggu pasien
7. Penatalaksanaan pasien tiba meninggal (DOA) sesuai dengan SOP
penatalaksanaan mayat DOA
8. Triage dalam keadaan bencana/Keadaan Luar Biasa di pimpin dan
dilakukan oleh dokter yang senior atau yang berpengalaman saat itu.
9. Dokter triage secara administrasi bertanggung jawab kepada Kepala
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar, Kepala Instalasi Gawat Darurat dan
secara medis.
10. Proses pemeriksaan triage dikenakan tarif.
1.IGD
2.Rekam Medik
3.Perina

PROSEDUR ADMINISTRASI PENERIMAAN PASIEN BARU DI HCU

UGD
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM/001/XII/2009
00
1/2
RS. MULIA INSANI
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Pasien baru adalah pasien yang datang dari poliklinik, IGD, pindahan dari
ruangan lain yang akan dirawat di Unit Rawat Inap.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menerima pasien baru.
SK No. ./RSIARK/VI/2014 tentang pedoman penerimaan pasien baru di RS.
Mulia Insani
1. Pasien datang ke ruangan disertai status.
2. Pasien di tempatkan di kelas yang telah di sepakati
3. Perawat/bidan memperkenalkan diri.
4. Perawat/bidan menerangkan hak dan kewajiban kepada pasien dan
keluarganya.
5. Perawat/bidan melaksanakan program orientasi kepada pasien, memberitahu
tentang denah ruangan, letak kamar mandi, ruangan perawat dan
memberitahukan fasilitas yang tersedia serta cara penggunaannya.
6. Perawat/bidan memberitahu tentang jadwal kegiatan rutin ruangan antara
lain waktu mandi, makan, kunjungan dokter dan waktu besuk.
Perawat/bidan elaksanakan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai
evaluasi.
1. Rawat Inap
2. VK
3. UGD
4. FO
5. RM

PENDAFTARAN SKRINING AWAL PASIEN DI POLIKLINIK

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Skrining Awal Triage adalah kegiatan penilaian awal pemilahan dalam

menentukan kategori kegawatdaruratan pasien untuk menentukan prioritas
penanganan pasien berdasarkan penilaian tanda-tanda vital ABCD (Airway,
Breathing, Circulation & Disability).
Melakukan penilaian awal kegawatdaruratan pada setiap pasien baru datang.
SK Menkes RI no 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit.
1. Perawat Triage merespon cepat kedatangan pasien.
2. Skrining awal dilakukan dalam waktu maksimal 2 menit.
a. Perawat Triage melakukan penilaian kesadaran dengan menggunakan
kriteria APVU:
1) A: Awake
2) V: Respon to Verbal
3) P: Respon to Pain
4) U: Unrespon
b. Perawat memasang pules oksimetri untuk pemeriksaan sirkulasi, jika
didapatkan:
1)Heart Rate Bradikardia/Takikardia segera antar pasien ke ruang resusitasi
IGD.
2) Sat O2 < 90% segera antar pasien ke Ruang Resusitasi.
3. Perawat Triage melakukan penilaian Jalan Napas pasien (Airway):
a. Bebas.
b. Ada suara tambahan.
c. Tidak ada aliran/obstruksi jalan napas total.
4. Perawat Triage melakukan penilaian pernapasan (Breathing) dengan
menghitung frekuensi napas, jika didapatkan pasien dengan:
a. Henti Napas/Bradipnea (Frekuensi Napas 10 x/menit) pasien langsung
dibawa ke Ruang Resusitasi.
b. Takipnoe Berat (Frekuensi Napas 10 x/menit) langsung dibawa ke Ruang
Emergency.
5. Petugas Triage menanyakan keluhan utama pasien jika terdapat keluhan yang
potensial mengancam nyawa (kejang, lumpuh sebelah/hemiparese, atau nyeri
dada) maka pasien langsung dibawa ke Ruang Resusitasi.
6. Hasil pemeriksaan Skrining awal dan identitas pasien ditulis dalam Formulir
Triage Primer.
7. Jika ditemukan pasien dengan kondisi mengancam nyawa maka pemeriksaan
dengan mengantar pasien ke IGD/ Ruang Resusitasi (Walk In Triage).
8. Jika pada skrining awal tidak didapatkan tanda-tanda mengancam nyawa
maka perawat Triage melakukan serah terima pasien dengan Dokter Jaga
untuk dilakukan pemeriksaan fisik lengkap pada Triage Sekunder.
1. Seluruh Unit IGD
2. Seluruh Departemen Medik
3. Pusat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
4. Pusat Pendaftaran Pasien Rawat Inap.

PENERIMAAN PASIEN DARI IRJ KE IGD

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Penerimaan pasien adalah kegiatan pada TP2RJ yang mempunyai fungsi untuk
melayani pendaftaran pasien Rawat Jalan yang belum atau sudah pernah berobat
di RS. Mulia Insani meliputi:
1. Kunjungan Baru yaitu pasien yang pertama kali datang kepelayanan rawat
jalan pada tahun yang sedang berjalan.
2. Kunjungan Lama yaitu kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru
pada tahun yang berjalan.
3. Pengunjung Baru adalah Pengunjung yang baru pertama kali datang ke RS.
Mulia Insani dan dapat melakukan kunjungandi Poliklinik sebagai
kunjungan baru dengan kasus baru dan setiap pengunjung baru diberikan
nomor rekam medis dan nomor rekam medis diberikan hanya satu kali
seumur hidup.
4. Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua kalinya dan
seterusnya, datang ke Poliklinik yang sama atau berbeda sebagai kunjungan
lama atau baru dengan kasus lama dan kasus baru, dan tidak mendapat
nomor rekam medis lagi.
5. Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan medis di
poliklinik RS. Mulia Insani
6. Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan di RS. Mulia Insani
yang meliputi :
- Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis
di Poliklinik dengan membayar.
- Pasien BPJS adalah pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis
dengan membawa Surat Rujukan dari BPJS dan semua pembayaran
ditanggung oleh BPJS sesuai dengan haknya.
1. Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam
pelayanan pendaftaran pasien.
2. Melayani pasien yang berobat di RS. Mulia Insani bentuk pelayanan yang
prima.
3. Dapat memberikan kesanbaik pada kunjungan pertama pasien/ keluarganya
terhadap pelayanan kesehatan RS. Mulia Insani
4. Mengarahkandan menyalurkan pasien secara efesien sesuai dengan kasusnya
untuk mendapatkan pelayanan medis yang tepat dan cepat.
KebijakanDirektur RS. Mulia Insani tentang skrining pasien.
1. Pasien datang di bagian admisi dan diterima oleh petugas admisi;
2. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien
yang baru pertama kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan
kehilangan kartu) atau pasien lama.
3. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran mendaftar
pasien sbb:
- Petugas pendaftaran melengkapi formulir rekam medis penerimaan pasien
baru dengan mewawancarai pasien tersebut.
- Petugas pendaftaran mencetak KIB (Kartu Identitas Berobat).

PENERIMAAN PASIEN DARI IRJ KE IGD

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

Tanggal terbit
10 Mei 2016

PROSEDUR TETAP
-

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Ditetapkan,

Petugas pendaftaran menyerahkan KIB kepada pasien.

Petugas pendaftaran membawa formulir rekam medis pasien kepoli/unit
pelayanan yang dituju.
Di Unit Pelayanan/Poliklinik:
- Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien.
- Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?
- Jika Ya petugas, maka petugas membawa formulir rujukan ke unit yang
dituju.
- Jika tidak, maka pasien/keluarganya dipersilahkan mengambil obat di
bagian farmasi.
4. Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran
mendaftar pasien sebagai berikut:
- Petugas menerima dan meneliti kartu identitas berobat pasien.
- Petugas pendaftaran mendaftar pasien sesuai dengan pelayanan yang
akan dituju dengan mewawancarai pasien tersebut.
- Petugas membuat tracer berdasarkan KIB pasien.
- Petugas mengambil berkas rekam medis pasien ke Filing sesuai dengan
tracer tersebut;
5. Apakah berkas rekam medis pasien sudah terkumpul?
- Jika berkas belum terkumpul, maka petugas menunggu sampai berkas
terkumpul banyak di bagian admisi.
- Jika berkas sudah terkumpul, maka petugas mendistribusikan semua
berkas rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju.
Di Unit Pelayanan/Poliklinik:
- Petugas di unit pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien;
- Apakah pasien perlu dirujuk ke unit pelayanan penunjang yang lain?
- Jika Ya, maka petugas membawa formulir ke unit yang dituju;
- Jika tidak maka pasien dipersilahkan mengambil obat di bagian farmasi;
- Petugas mempersilahkan pasien pulang.
Jika prosedur diatas tidak diindahkan oleh petugas admisi dan terkait, maka,
petugas yang bersangkutan mendapatkan sangsi oleh pihak manajemen
maupun direktur.
Prosedur ini berlaku di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan Poliklinik

PELAYANAN PASIEN KATAGORI EMERGENT DIRUANG RESULTASI

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

PELAYANAN PASIEN KATAGORI FALSE EMERGENCY DIRUANG

KONSULTASI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM/001/XII/2009
00
1/2
RS. MULIA INSANI
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Pasien False Emergency (P3) adalah pasien dengan kondisi tidak gawat dan
tidak darurat yang datang ke IGD di luar jam kerja.
Pasien False Emergency harus tetap dilayani karena pada dasarnya
IGD/Rumah Sakit tidak boleh menolak penderita yang memerlukan
pertolongan.
1. Ada pasien Gawat Darurat. Pasien tidak gawat dan tidak darurat yang
datang di IGD diluar jam kerja tetap dilayani.
2. Pasien False Emergrncy yang datang bersamaan dengan pasien Gawat
Darurat, maka penanganan pasien Gawat Darurat didahulukan.
3. Memberitahukan pada pasien False Emergency prosedur triase.
1. Setelah dilakukan triase pasien digolongkan sebagai pasien tidak gawat dan
tidak darurat (False Emergency).
2. Bila pada jam dinas maka dokter menganjurkan pasien menuju ke poliklinik
rawat jalan agar dilakukan pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter di
poliklinik rawat jalan.
3. Bila di luar jam dinas maka oleh petugas IGD, pasien diantar ke ruang
pelayanan IGD.
4. Bila pada saat yang relatif bersamaan di IGD juga ada pasien gawat darurat
maka petugas IGD memberitahu pasien false emergency untuk menunggu
sampai pelayanan gawat darurat selesai.
5. Dokter melakukan anamnese, pemeriksaan dan tindakan/ pengobatan pada
pasien false emergency.
6. Pasien false emergency diberi resep sesuai prosedur pemberian resep.
7. Setelah mendapatkan obat maka pasien false mergency diperbolehkan
pulang dan dipesan agar kontrol bila masih ada keluhan atau perlu
pemeriksaan penunjang.
- IGD
- Pendaftaran

PROSEDUR ADMINISTASI PENERIMAAN PASIEN BARU DI IW UGD

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

Tanggal terbit
10 Mei 2016

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Ditetapkan,

Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat mulai saat pasien datang sampai pulang
atau alih rawat/rujuk
Sebagai acuan dalam menerima pasien baru maupun ulangan yang memerlukan
pelayanan di Instalasi Gawat Darurat
SK
Direktur
Utama
Nomor
......................................Tentang
Kebijakan .................................. RS. Mulia Insani
1. Pasien diterima perawat IGD, melakukan primary survey (ABC) dan
menempatkan pasien di ruang triage dan melakukan pemeriksaan tandatanda vital
2. Keluarga melakukan pendaftaran di ruang pendaftaran pasien
3. Dokter melakukan pemeriksaan pasien.
4. Jika perlu tindakan medik segera maka segera dilakukan
5. Dokter membuat pengantar pemeriksaan penunjang sesuai kondisi pasien
6. Dokter membuatkan resep dan dokumen terkait yang di butuhkan
7. Keluarga menyelesaikan masalah administrasi
8. Pasien masuk rawat inap/ rujuk/pulang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap
Instalasi Laboratorium
Instalasi Radiologi
Instalasi Farmasi
Rekam Medik
Administrasi Pasien
Ambulans

PENANGANAN PASIEN DEATH ON ARRIVAL DI IGD (DOA)

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

DOA adalah pasien yang datang ke IGD dalam keadaan meninggal dunia
Sebagai acuan untuk menangani pasien DOA.
Adanya prosedur tertulis untuk pasien DOA.
1. Prosedur triage.
2. Dokter memeriksa pasien, memastikan pasien apakah betul-betul sudah
meninggal.
3. Identifikasi pasien mulai dari jam datang dan keadaan pasien.
4. Dokter memberitahu pengantar pasien bahwa pasien sudah meninggal ketika
datang ke Rumah Sakit.
PROSEDUR
5. Bila sebab kematiannya diduga tidak wajar, maka atas persetujuan keluarga
pasien jenazah dirujuk ke kamar jenazah untuk dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut.
6. Dokter menandatangani surat keterangan pasien yang sudah meninggal
rangka dua, satu diserahkankepada keluarga pasien dan satu disimpan untuk
diarsipkan.
7. Setelah pemeriksaan selesai pasien dapat langsung dibawa pulang bila tidak
ada keluarga langsung dibawa ke kamar mayat.
- Dokter IGD.
UNIT TERKAIT
- Petugas Kamar Mayat
- Kepolisian.
DOKUMEN TERKAIT - Rekam Medis IGD.
- Surat Kematian.
- Surat rujukan otopsi.

DAFTAR TUNGGU PASIEN MASUK RAWAT INAP

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Prosedur penerimaan pasien rawat inap adalah tata cara penerimaan pasien
yang akan dirawat agar dapat berjalan dengan lancar dan tertib.
Untuk kelancaran pelayanan kepada pasien.
Pelayanan pasien cepat, tepat dan terlayani.
Penerimaan pasien rawat inap untuk pasien perusahaan mengikuti ketentuan
yang sudah disepakati dalam perjanjian kerjasama
I. Pasien Umum
1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari
poliklinik/UGD menghubungi petugas pendaftaran, sedangkan pasien
rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh
dokter poliklinik/dokter jaga UGD.
2. Pada saat mendaftar pasien/keluarganya akan mendapatkan penjelasan
oleh petugas pendaftaran tentang:
- Tarif kamar yang diminta sesuai dengan kelas perawatan.
- Kapan dapat masuk.
- Menyerahkan Peraturan/tata tertib pasien selama dirawat kepada
pasien/keluarganya.
- Pengisian Surat Perjanjian Rawat Inap (SPRI) oleh pasien/keluarganya.
3. Prosedur penerimaan pasien baru dan lama sama seperti prosedur
penerimaan pasien rawat jalan.
4. Petugas pendaftaran menghubungi ruang perawatan sesuai permintaan
pasien/keluarganya. Jika kamar dimaksud tersedia petugas pendaftaran
entry data pasien dan menyiapkan berkas rekam medis rawat inap,
kemudian rekam medis pasien diserahkan ke poliklinik /UGD yang
dituju.
5. Jika kamar dimaksud penuh petugas pendaftaran memberikan alternatif
kamar lain atau mempersilahkan pasien untuk menunggu sampai kamar
tersedia, namun jika pasien tidak bersedia menunggu maka petugas
pendaftaran memberi informasi ke poliklinik/UGD bahwa kamar sedang
penuh.
6. Pasien yang tidak mampu maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain.
II. Pasien Perusahaan/Asuransi
1.
Pasien menunjukkan surat jaminan dari perusahaan/kartu asuransi
bagi peserta asuransi kepada petugas pendaftaran.
2.
Jika pasien tidak membawa surat jaminan dari perusahaan/asuransi
maka pasien atau keluarga pasien harus menyelesaikan jaminan tersebut
dalam waktu 2 x 24 jam (tidak termasuk hari raya/libur).

3.
4.

Setelah surat jaminan ada diserahkan ke bagian kasir rawat inap.

Untuk pasien peserta asuransi jika tidak membawa kartu peserta
asuransi lebih dari 1 x 24 jam, dianggap sebagai pasien umum.

DAFTAR TUNGGU PASIEN MASUK RAWAT INAP

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

5.Jika pasien tidak membawa surat jaminan perusahaan/kartu peserta

asuransi maka pada map rekam medis pasien ditempelkan kartu merah
(Kartu Tanda Pasien Bermasalah).
6. Petugas pendaftaran memberikan penjelasan kepada pasien/keluarganya
apabila pasien menempati kelas yang lebih tinggi dari haknya dan tidak
ditanggung perusahaan sanggup untuk membayar selisih biaya.
7.Jika pasien/keluarga setuju, petugas pendaftaran memberikan surat
penyataan kelebihan biaya untuk diisi dan ditanda tangani oleh
pasien/keluarganya.
8.Prosedur selanjutnya sama dengan prosedur pasien umum Protap ini mulai
berlaku sejak tanggal ditetapkan.
UGD
Poliklinik
- Unit Rawat Inap

PROSEDUR PELAYANAN DI UNIT GAWAT DARURAT

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Pelayanan di Unit Gawat Darurat adalah Pelayanan yang diberikan kepada

pasien dengan kondisi kegawatan atau kedaruratan sehingga perlu mendapatkan
pelayanan sesegera mungkin dengan mengikuti standar yang ada.
Sebagai acuan dalam memberikan pelayanan pasien di Unit Gawat Darurat.
Standar Pelayanan Medis
Standar Pelayanan Minimal
Standar Therapy RS. Mulia Insani
1. Dokter dan Perawat penanggung jawab UGD
2. Menangani kegawat daruratan pasien gawat darurat umum atau psikiatrik.
4. Membuat dan mengisi status Rekam Medik pasien
5. Mengisi formulir pemeriksaan penunjang medik sesuai indikasi
(Laboratorium/Radiologi/Elektromedik)
6. Dokter jaga konsul kepada dokter spesialis jaga sesuai indikasi
7. Setelah keadaan umum stabil pasien segera dikirim ke ruangan rawat inap
RS. Mulia Insani, tetapi jika RS. tidak mempunyai fasilitas ruangan yang
dinginkan (sesuai indikasi), maka segera segera dirujuk ke RS. dengan
fasilitas yang memadai untuk pasien tsb.
8. Memberikan tindakan therapy pada pasien darurat tidak gawat dan
memperbolehkan pulang serta disarankan control ke poliklinik RS. Mulia
Insani yang sesuai dengan indikasi pasien
9. Melakukan Observasi 2 jam bila pasien meninggal di UGD dan
memberitahukan keluarga pasien untuk dibawa pulang
10.Memberitahu keluarga pasien untuk membawa pulang bila pasien tiba di
UGD dalam keadaan sudah meninggal.
Instalasi Rawat Inap/HCU/Perina
- Instalasi Rawat Jalan/Poliklinik
- Instalasi Farmasi
- Instalasi Laboratorium
- Instalasi Radiologi
- Instalasi Rekam Medik
- Administrasi Pasien (Pendaftaran dan Kasir)

DOKUMEN TERKAIT

Status Rekam Medik

Blanko Resep (3 rangkap)
Blanko Laboratorium
Blanko Radiologi
Form masuk rawat inap
Form masuk HCU/Perina
Surat Rujukan (3 rangkap)
Surat Kontrol (3 rangkap)
Surat Kematian (3 rangkap)

PELAYANAN RAWAT INAP MELALUI POLIKLINIK BAGI PESERTA

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan yang diberikan dokter di RS.
Mulia Insani yang mengharuskan pasiennya untuk menginap dikarenakan
indikasi medis bahwa pasien tersebut perlu mendapatkan perawatan
berkelanjutan oleh tenaga medis dan paramedis, dan tidak bisa dirawat di luar
rumah sakit.
1. Agar pelayanan rawat inap dapat terlaksana dengan baik;
2. Meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan pasien.
Keputusan Direktur RS. Mulia Insani Nomor 445/ /SK/BLUDRSU-DB/2014
tentang Pedoman Rawat Jalan dan Rawat Inap.
Pasien untuk dilakukan rawat inap berasal dari:
1. Poliklinik/pelayanan rawat jalan;
2. Instalasi Gawat Darurat, pasien bisa datang sendiri, pasien datang dengan
pengantar rawat inap dari praktek spesialis, pasien rujukan dari rumah sakit
maupun puskesmas yang sifatnya langsung dirawatinapkan. Bagi pasien
rawat inap yang berasal dari poliklinik harus diperiksa terlebih dahulu oleh
dokter jaga di IGD.
Pelayanan rawat inap melalui beberapa alur :
1. Lakukan pemeriksaan visual triase pada pasien di IGD untuk menentukan:
- sifat kedaruratan pasien,
- perlunya dilakukan tindakan,
- arah rujukan rawat inap untuk dikonsultasikan ke dokter spesialis.
2. di IGD, Lakukan pemeriksaan, terapi dan perawatan awal kedaruratan, dan
distabilkan.
Sementara pasien dilakukan perawatan, petugas Rekam Medik akan
mencatat identitas pasien untuk membuat Catatan Medik (Status Pasien).
3. Setelah pasien distabilkan, pasien ditransfer ke ruangan rawat inap, dengan
memastikan terlebih dahulu ruangan dan tempat tidur yang tersedia di
ruangan rawat inap.
4. Pasien yang sudah ditransfer ke ruangan rawat inap akan dilakukan
perawatan rawat inap dan tindakan sesuai SPO yang berlaku. Selama pasien
dirawat inap, pasien dapat dilakukan pemeriksaan penunjang, dilakukan

konsultasi ke SMF lain, atau rawat bersama dengan SMF lain.

5. Keadaan pasien keluar dari rumah sakit bisa berbagai kondisi seperti
sembuh, berobat jalan, pulang atas permintaan sendiri, dirujuk ke rumah
sakit lain, atau meninggal dunia.
Setiap pasien yang pulang sembuh atau berobat jalan agar disarankan untuk
kontrol ulang ke poliklinik spesialis untuk rawat jalan, dengan dijelaskan
persyaratan yang harus dibawa/dipenuhi oleh pasien tersebut..

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rekam Medis;
Instalasi Gawat Darurat
Poliklinik;
Ruang Rawat Inap
Instalasi Farmasi/apotek;
Kepala unit pengamanan (satpam)

KRITERIA PASIEN MASUK ICU

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

ICU memberikan pelayanan pemantauan yang canggih dan terapi yang intensif.
Dalam keadaan penggunaan tempat tidur yang tinggi, penilaian objektif atas
beratnya penyakit dan prognosis hendaknya digunakan untuk menentukan
prioritas masuk ICU.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan pasien mana yang
akan dirawat di ICU. Berdasarkan prioritas kondisi medik, bila kebutuhan
masuk ICU melebihi tempat tidur yang tersedia.
SK Menkes RI nomor 1778 / Menkes / SK / XII / 2010 / tentang pedoman
penyelenggaraan pelayanan intensive care unit (ICU) di rumah sakit. Dan SK
direktur utama RS. Mulia Insani nomor 0T.01.01.1.758 tentang pelayanan
instalasi rawat intensif.
Kriteria masuk :
a. Pasien Prioritas 1 (satu)
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan
terapi intensif dan tertitrasi, seperti : dukungan / bantuan ventilasi dan alat
bantu suportif organ / sistem yang lain, infus obat-obat vasoaktif kontinyu,
obat anti aritmus kontinyu, pengobatan kontinyu tertitrasi, dan lainlainnya.
b. Pasien prioritas 2 (dua)
Pasien ini memerlukan pelayanan pementauan canggih di ICU, sebab sangat
beresiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya
pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial cateter.
c. Pasien prioritas 3 (tiga)
Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status
kesehatan sebelumnya, secara sendirian atau kombinasi.

UNIT TERKAIT

Kemungkinan sembuh dan atau manfaat terapi di ICU pada golongan ini
sangat kecil.
d. Pengecualian
Dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan kepala ICU, indikasi
masuk pada beberapa golongan pasien bisa dikecualikan, dengan catatan
bahwa pasien-pasien golongan ini swaktu-waktu harus bisa dikeluarkan
dari ICU, agar fasilitas ICU yang terbatas dapat digunakan untuk pasien
prioritas 1,2,3.
Pasien yang tergolong demikian antara lain:
1) Pasien yang memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan
hidup yang agresif dan hanya demi perawatan yang aman saja.
2) Pasien dalam keadaan vegetatif permanen.
3) Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak. Pasienpasien ini dimasukan ke ICU untuk menunjang fungsi organ hanya
untuk kepentingan donor organ.
Seluruh departemen dan instalasi di lingkungan RS. Mulia Insani

KRITERIA PASIEN KELUAR ICU

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Kriteria keluar ICU pasien medikal dan paska bedah

1. Pasien yang tidak indikasi rawat ICU untuk dapat mendapatkan perawatan
lanjutan di lower level of care.
2. Pemanfaatan ketersedian bed di ICU untuk pasien lain yang indikasi rawat
ICU.
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit Di RS.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi Dan Terapi Intensif Di Rumah Sakit
3. Berdasarkan pertimbangan medis oleh kepala ICU dan tim yang merawat di
ICU.
1. Kondisi pasien-pasien yang masuk ICU harus dinilai ulang secara terus
menerus untuk mengetahui pasien mana yang tidak memerlukan ICU lagi.
2. Kriteria Keluar ICU Pasien Medikal/Pasien Paska Bedah :
a. Jika status fisiologis pasien sudah stabil dan kebutuhan monitoring dan
perawatan di ICU sudah tidak dibutuhkan lagi.
b. Jika status fisiologis pasien memburuk namun intervensi aktif sudah tidak
lagi direncanakan, maka dapat dipindahkan ke ruang perawatan biasa.
3. Pasien keluar dari Intensive Care Unit dapat dirawat di HCU atau ruang
perawatan.

UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.

ICU Dewasa
ICU IGD
P3RN
Seluruh ruangan Rawat Inap

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP )

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) adalah seorang dokter yang bertugas
mengelola asuhan medis pasien
Agar pengelola asuhan medis pasien oleh DPJP terlaksana dengan baik sesuai
standar pelayanan dan kesehatan pasien.
1. SK Direktur RS. Mulia Insani.
2. Staf Medik Fungsional harus menunjuk salah satu dokter untuk menjadi
DPJP.
3. DPJP wajib membuat rencana pelayanan.
4. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur
untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak diinginkan.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. DPJP bertugas memberikan rangkaian asuhan medis yang meliputi:

Pemeriksaan medis untuk penegakan diagnosis

Merencanakan dan memberi terapi

Melakukan tindak lanjut/rujukan

Rehabilitasi

Melakukan konsultasi (jika diperlukan)

2. Dalam hal perawatan bersama, seorang DPJP hanya memberikan asuhan
medis sesuai dengan keahliannya.
3. Bila pasien dikonsulkan untuk masalah penyakit lain yang bukan keahlian
dari DPJP yang telah ditunjuk, maka asuhan medis dilakukan oleh dokter
yang memiliki keahlian sesuai diagnosis pasien tersebut.
1.
Rekam Medis
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. Unit Gawat Darurat
5. Laboratorium
6. Radiologi

PEMINDAHAN PASIEN DARI ICU KE RAWAT INAP

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Suatu prosedur memindahkan pasien dari ICU pada pasien yang kondisinya
sudah terbebas dari kegawatan
1.
Supaya proses pengobatan dan perawatan pasien yang sudah tidak
memerlukan lagi fasilitas ICU dapat dilanjutkan di ruang rawat inap biasa.
2.
Perlu diupayakan kelangsungan proses pengobatan dan perawatan di
rawat inap berkesinambungan dengan pengobatan dan perawatan di ICU,
agar dapat dicegah berulangnya kegawatan atau deteksi dini keadaan
tersebut.
Pemindahan pasien dari ICU ke rawat inap dilakukan oleh petugas ruang dan
dilakukan timbang terima di ICU.

1.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Memberitahu rawat inap, bahwa akan ada pasien pindah dari ICU dan
meminta persetujuan pihak rawat inap tersebut.
2.
Meminta konfirmasi rawat inap tentang waktu kesiapan untuk
menjemput pasien dari ICU.
3.
Menyiapkan pasien dan kelengkapannya.
4.
Pasien dijemput ke rawat inap dengan memperhatikan sarat sarat
tranportasi pasien.
5.
Melakukan serah terima pasien dengan perawat rawat inap, yang di
serah terimakan adalah :
a.
Kelengkapan catatan medik dan keperawatan pasien.
b.
Masalah yang perlu diperhatikan dalam perawatan dan
pengobatan selanjutnya sehingga dapat dilakukan deteksi dini apabila
timbul kegawatan kembali.
c.
Semua hasil pemeriksaan (yang telah dikerjakan) baik yang
sudah selesai maupun yang belum.
6.
Terapi dan perawatan lanjutan sesuai dengan pengantar dari
dokter ICU.
7.
Memberikan pesan agar menghubungi ICU kembali apabila
terdapat hal-hal yang belum jelas atau atau terjadi kegawatan ulang.
8.
Selanjutnya perawatan terhadap pasien menjadi tanggung
jawab perawat dan dokter ruang rawat inap.
Ruang Rawat Inap

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH

PERAWATAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM/001/XII/2009
00
1/2
RS. MULIA INSANI
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah memindahkan

pasien dari RS Bhayangkara Tulungagung ke RS lain untuk pindah perawatan
karena tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien
Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan lancar
serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
1. Peraturan Menteri Kesehatan Repuplik Indonesia Nomor 1691 / Menkes /
PER / VIII / 2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit.
SK Karumkit BHAYANGKARA TULUNGAGUNG No : .. Rumkit

PROSEDUR

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

A. Persiapan :
- Resume perawatan pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
Selamat pagi/siang/malam, Bapak/Ibu
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan maksud
transfer yang akan dilakukan.
Bapak/Ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan Bapak/Ibu, kami
akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS.... (sebutkan nama rumah sakit yang
dituju) yang sesuai dengan kebutuhan Bapak/ Ibu, sebelumnya kami
akan siapkan lebih dulu kebutuhan yang diperlukan untuk pemindahan.
3. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit
4. yang dituju dan komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien yang
meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat
5. Alasan pasien dipindahkan Sarankan pada pasien/ keluarga untuk
mendapatkan informasi lebih lanjut kepada dokter medical informasi
klinis (bila perlu)
6. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan pasien
7. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan
8. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/ Dokter
Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan)
9. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer dengan
ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan perawat
yang memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH

PERAWATAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM/001/XII/2009
00
1/2
RS. MULIA INSANI

PROSEDUR

- Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan dan perawat

yang memiliki kompetensi & cara pemberian oksigen, sudah
berpengalaman dalam memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat
melakukan suction dan perawatan tracheostomi bila memungkinkan
- Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang
memiliki kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai kompetensi
seperti pada level 1 ditambah dengan kompetensi: mempunyai
pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis, dapat memberikan
bantuan pernafasan menggunakan ambu bag, dapat menggunakan
defibrilator, dapat melakukan perawatan CVP
- Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang memiliki kompetensi
seperti pada level 2 ditambah dengan dokter yang memiliki
kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang panduan monitor pasien
saat transfer.
10. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien, sesuai
dengan kondisi pasien berdasarkan Levelyaitu:
- Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar ruangan
yang sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/tempat tidur
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0
ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar infus, mesin
suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
- Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1 ditambah
dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila memungkinkan
- Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2 ditambah
dengan alat bantu pernafasan.
11. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana transfer
pasien
12. Isi formulir transfer/serah terima dengan lengkap.
13. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, sebelum pasien
ditransfer oleh perawat pendamping.
14. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan ditransfer
Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama rumah sakit yang
dituju) sekarang
15. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju.
16. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital)
selama transfer.
17. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien
18. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah sakit
yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital
pasien

PELAYANAN PASIEN KATAGORI FALSE EMERGENCY DIRUANG

KONSULTASI
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM/001/XII/2009
00
1/2
RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

- Tindakan yang telah dilakukan.

- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta administrasinya
(Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk follow up hasilpemeriksaan
yang belumselesai)
- Alergi obat.
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang akan
dilakukan/ dilanjutkan serta administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
- Informasi lain yang dianggap perlu
19. Tandatangani formulir serah terima.
20. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke
tempat semula
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Pastikan level kondisi pasien:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien
yang sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing Deppedency Unit
(HND).
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pascaoperasi.
- Level 3:Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan/bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multiorgan.
1.
InstalasiGawat Darurat (IGD)
2.
Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
3.
Instalasi Rawat Inap (IRNA)
4.Intensif Care Unit (ICU)

ALUR PASIEN KELUAR DARI KAMAR OPERASI

No. Dokumen
RM/001/XII/2009
RS. MULIA INSANI

No. Revisi
00

Halaman
1/2

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Suatu rute yang harus dilalui oleh pasien pasca bedah menuju ke ruang rawat
inap.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengatur alur pasien dengan
tujuan mencegah kontaminasi dan terjadinya infeksi pada pasien
Rs. Mulia Insani Cikupa melaksanakan upaya-upaya untuk mencegah dan
mengendalikan terjadinya infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan di
rumah sakit, sesuai dengan Peraturan Direktur No.., tentang Kebijakan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.
Alur pasien keluar mulai dari dalam kamar operasi:
1. Pasien dari kamar operasi keluar melaui pintu pasien kamar operasi ke arah
ruang pulih sadar
2. Masuk ke ruang pulih sadar.
3. Selama pasien berada di ruang pulih sadar dimonitoring oleh perawat ruang
pulih sadar.
4. Setelah pasien masuk kriteria bisa keluar dari ruang pulihsadar untuk pindah
ruangan,pasien keluar melalui pintu keluar ruang pulih sadar.
Instalasi Kamar Operasi

KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM/001/XII/2009
00
1/2
RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan tugas dan

kewajibanpetugas yang terkait dengan pengisian berkas rekam medis secara
lengkap,benar dan tepat waktu
Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam medis
Rekam Medis harus diisi dengan lengkap,benar,dan tepat waktu oleh petugas
yang berwenang.
A. DOKTER
- Mencatat pemeriksaan fisik pasien, diagnose dan terapi di dalam dokumen
rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya
dalam waktu 1x24 jam.
- Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama
pada berkas rekam medis.
- Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen
yang menjadi tugas dan kewenangannya.
- Mengoreksi kembali data medis,kemudian mencantumkan tanda tangan
dan nama terang
- Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2x24 jam
harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap :
a. Ringkasan Pasien
b. Ringkasan Penyakit
- Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada
formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien.
- Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan yang jelas
dan mudah terbaca.
- Penulisan diagnose utama harus menggunakan hurup cetak.
- Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada:
1. () Ringkasan Pasien, ()Catatan Harian dan Instruksi Dokter, dan
()Ringkasan Penyakit.
- Diisi oleh dokter yang merawat
- Apabila pasien meninggal dunia/PLP tanpa sepengetahuan dokter
yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang
merawat.
- Apabila pasien meninggal dunia/PLP tetapi belum sempat divisite
oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter
jaga ruangan yang bertugas saat itu.
- Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini
oleh dokter yang mengijinkan pasien pulang/yang memulangkan
pasien.
2. () Status Umum/Status Bayi/Status Bersalin/Status Kandungan
Diisi oleh dokter yang menerima pasien pertama kali.

KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR

3. ()Lembar Konsultasi
Sekurang kurangnya memuat:
Permohonan Konsultasi
Jawaban Konsultasi
4. Surat Kematian
Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat meninggal
dunia.
B. PERAWAT
- Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien
- Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas,
benar dan mudah dibaca.
- Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien.
- Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang
menjadi tugas dan kewenangannya.
- Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau
belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang
bersangkutan/yang merawat pasien.
- Bertanggung jawab terhadappengisian dan kelengkapan dokumen rekam
medis pada :
a) ()
Diisi oleh Perawat Rawat Jalan (yang menerima pasien)
b) ()
Diisi oleh Perawat Ruang Rawat Inap (yang merawat pasien)
c) ()
Diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap di mana pasien dirawat atau Perawat
Penanggung Jawab Shift)
- Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 1x24 jam harus
segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis
dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar selambatlambatnya pukul09.00 WIB.
C. PETUGAS PENUNJANG PELAYANAN MEDIS
- Menyerahkan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis.
- Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan
mudah dibaca.
- Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang member
pelayanan atau tindakan.
- Bertanggung jawab terhadap kebenaran dta penunjang.
D. PETUGAS REKAM MEDIS
- Melengkapi data identitas pasien dan data social pada dokumen yang
menjadi tugas dan tanggung jawabnya ()
- Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan
dokumen yang menjadi tanggung jawabnya ()
- Penulisan data identitas pasien dan data social pada dokumen rekam medis
harus menggunakan hurufcetak serta dengan penulisan yang jelas dan
mudah dibaca

KEWENANGAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM/001/XII/2009
00
1/2
RS. MULIA INSANI
PROSEDUR TETAP
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

- Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna

menjamin kelengkapan isinya
- Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga
kerahasiaannya
1. Rekam Medis
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. Penunjang Medis
5. Dokter

MELENGKAPI RESUME REKAM MEDIS PASIEN PULANG

RAWAT INAP
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM/001/XII/2009
00
1/2
RS. MULIA INSANI
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Pengisian formulir resume rekam medis oleh dokter yang merawat yang pada
saat pasien pulang rawat inap belum di isi.
- Memenuhi standar rekam medis yang lengkap.
- Klasifikasi penyakit, tindakan, kematian pasien rawat inap.
- Bahan bukti bagi dokter yang merawat telah melakukan pelayanan medis
terhadap pasien.
Semua berkas rekam medis pasien pulang rawat inap harus dibuat resume oleh
dokter yang merawat.
1 Rekam medis pasien pulang rawat inap yang dikembalikan dari setiap ruang
inap di cek untuk mengetahui apakah formulir resume sudah di isi atau belum
2. Rekam medis yang formulir resumenya belum di isi dipisahkan dan dicatat
pada buku "Resume" berupa nama pasien, nomor rekam medis, dan nama
dokter yang merawat
3. Pada folder rekam medis ditulis nama dokter yang merawat dan rekam medis
dimasukkan pada masing - masing box dokter.
4. Daftar dokter yang belum mengisi formuiir resume dilaporkan kepada Komite
Medik
5. Melengkapi formulir resume dikerjakan diruang unit Rekam Medis
6. Pada buku "Resume" nama pasien, nomor rekam medis dan nama dokter dicoret
jika resume telah dilengkapi dan berkas rekarn medis diserahkan pada petugas
coding.
Instalasi Rawat Inap
komite medik
Formulir Resume

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Dikeluarkan berkas rekam medis dari rak penyimpanan karena adanya peminjaman
berkas rekam medis tersebut, baik oleh pihak intern rumah sakit maupun pihak luar
rumah sakit.
1. Terciptanya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di RS. Mulia Insani.
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan pasien.
3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang penyimpanan rekam
medis.
1. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari penyimpanan rekam medis tanpa
surat permintaan atau surat peminjaman.
2. Berkas rekam medis yang dipinjam harus dikembalikan tepat waktu.
1. Pihak internrumah sakit yang akan meminjam rkam medis untuk kepentingan
pasien harus membuat bon/nota peminjaman dengan mengisi nama pasien,
nomor rekam medis, nama SMF/dokter/orang yang meminjam, tanggal
peminjam dan tanggal pengembalian.
2. Bagi pihak luar rumah sakit yang akan meminjam rekam medis baik untuk
kepentingan penelitian maupun kepentingan pasien harus membuat surat
permohonan peminjaman rekam medis dan tunjukan kepada kepala RS. Mulia
Insani.
3. Surat permohonan peminjaman berkas rekam medis yang telah diturunkan ke
bagian administrasi pasien dan informasi medis.
4. Berkas rekam medis yang dipinjam, baik oleh pihak intern rumah sakit maupun
pihak luar rumah sakit harus dicatat (nama pasien , nomor rekam medis, nama
SMF/dokter/orang yang meminjam, tanggal peminjaman dan tanggal
pengembalian).
komite medik
rekam medis

PASIEN PULANG PAKSA

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Memulangkan pasien atas permintaan keluarga atau pasien sendiri karena alasan
tertentu bukan karena persetujuan medis.
Sebagai acuan langkah-langkah dalam menyiapkan pasien pulang paksa.
Menyiapkan pasien pulang paksa dilakukan oleh perawat yang sudah terlatih
atau tersertifikasi
A. Persiapan Pasien
1. Melepaskan semua alat Bantu seperti infuse, kateter urine, NGT, bila
tidak diperlukan
2. Penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai resiko-resiko yang
mungkin terjadi.
B. Pelaksanaan
1. Perawat mengkonfirmasi pada dokter jaga untuk selanjutnya
menghubungi dokter yang merawat.
2. Perawat melengkapi catatan keperawatan, resume keperatan, dan
dokumen lainnya yang diperlukan pasien.
3. Buat surat keterangan pulang paksa yang ditanda tangani oleh
pasien/keluarga disertai penjelasan alasan pasien/keluarga meminta
pulang secara paksa dan ditanda tangani oleh kepala tim, dokter jaga,
dan saksi.
4. Hubungi semua unit bagian yang terkait.
5. Anjurkan pasien/keluarga untuk menyelesaikan administrasi ke bagian
keuangan Rumah sakit.
6. Periksa ulang barang-barang pasien maupun barang rumah sakit untuk
tidak terbawa pulang atau tertinggal.
7. Serah terima dengan petugas kesehatan yang menyertai perpindahan
pasien bila ada.
1.
Rawat Inap
2. UGD
3. ICU

PENANGANAN PASIEN PULANG

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Pasien pulang adalah pasien yang telah selesai menjalani perawatan di RS.
Mulia Insani
a. Untuk standarisasi cara penanganan pasien pulang.
b. Agar proses pemulangan pasien dapat berjalan dengan tertib dan
mencerminkan etis profesional serta tidak menimbulkan masalah, baik bagi
pasien maupun bagi RS.
Semua pasien pulang wajib menyelesaikan pembayaran
a. Dokter menginstruksikan pemulangan pasien.
b. Dokter membuat resep pulang dan langsung diberikan kepada perawat.
c. Perawat membuat surat rekomendasi pasien pulang.
d. Perawat memberitahukan petugas kasir rawat inap nama pasien yang akan
pulang beserta surat rekomendasi, lembar daftar visit dokter dan konsulen
dokter, resep, dan returan obat bila ada.
e. Pasien/keluarga melunasi biaya perawatan atas tanggungan pribadi dan kasir
memberikan kwitansi.
f. Pasien dengan jaminan kantor menyelesaikan urusan administrasi di bagian
administrasi/keuangan.
g. Pasien menyerahkan potongan rekomendasi kepada perawat ruangan.
h. Perawat menyiapkan dan memberikan obat yang akan dibawa pulang dan
surat kontrol ke poliklinik serta memberikan penjelasan kepada pasien.
i. Bila ada hasil penunjang lainnya, diserahkan kepada pasien/keluarga dan
menandatangani buku ekspedisi penyerahan hasil penunjang.
a. Rawat inap.
b. Keuangan.

DOKUMEN TERKAIT a. Form rekomendasi pulang rawat inap.

b. Form visit/konsul dokter.
c.Surat kontrol.

PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukkan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis
1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya
dalam
waktu1x24
jam
harus
ditulis
dalam lembaran rekam medis.
2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama terangnya serta diberi tanggal.
3) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
4) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
Instalasi Rekam Medis

PROSEDUR RUJUKAN PASIEN DARI UGD/RAWAT INAP

KE RUMAH SAKIT LAIN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM/001/XII/2009
00
1/2
RS. MULIA INSANI
Tanggal terbit
10 Mei 2016

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter penanggung jawab
pasien bila memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.
Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit tujuan
dengan cepat dan aman
Kebijakan Kepala RS. Mulia Insani tentang:
1. Keputusan dan otorisasi untuk mentransfer pasien dari RS. Mulia InsaniTK
IV 02.07.04ke rumah sakit laindibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan(DPJP).
2. Keputusan untuk mentransfer pasien agarmempertimbangkan mental,
kondisi fisik, budaya, keluarga dan persyaratan pendamping.
3. Keluarga pasien dan pemberi perawatan harus diberitahu tentang rencana
untuk transfer pasien.
4. Setiap pasien dapat ditransfer ke rumah sakit lain dengan alasan tempat
penuh, perawatan khusus, alat rusak/tidak tersedia, permintaankeluarga
denganmenggunakan transportasi ambulance RS pengirim/ambulan yg yang
bekerjasama dengan RSatau kendaraan RS sesuai dengan kondisi pasien.
5. Apabila tidak menggunakan transportasi tersebut maka pasien tidak dapat di
transfer.Pasien anak harus ditemani oleh orang tua/ pengasuh.
1.

PROSEDUR

Ditetapkan,

Dokter Jaga atau Dokter Penanggung Jawab Pasien UGD/Rawat Inap

menyatakan pasien perlu rujukan.
2. Dokter Jaga atau Dokter Penanggung Jawab Pasien UGD/RawatInap
menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dirujuk.
3. Jika keluarga telah memahami dan menyetujui pasien dirujuk.
4. Dokter Jaga atau Dokter Penanggung Jawab Pasien UGD/Rawat Inap
membuat surat rujukan .
5. Petugas UGD/Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang dan biaya
penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap atau pasien UGD yang
sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat terapi cukup
membayar biaya ambulan saja)
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan.
7. Petugas kasir menerima pembayaran.
8. Petugas UGD/Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan Petugas
UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir Ambulan.
9. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulan sudah siap).
10. Petugas UGD/Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan.

PENANGANAN PASIEN PULANG

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

Tanggal terbit
10 Mei 2016

PROSEDUR TETAP
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

Ditetapkan,

11. Setelah selesai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Petugas

UGD/Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
UGD/Rawat Inap
1.
2.
3.
4.

Dokter yang merawaat

Perawat UGD/Rawat inap
Administrasi
Sopir ambulans

5. Kasir

MENJAGA RAHASIA MEDIS

No. Dokumen
No. Revisi
RM/001/XII/2009
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Rahasia medis adalah rahasia yang ditimbulkan akibat adanya pelayanan medis
yang dilakukan oleh petugas rumah sakit kepada pasien yang tercatat maupun
yang tidak tercatat.
Sebagai acuan untuk menjaga kerahasiaan pelayanan medis.
a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tangerang No. ........, tgl. .....
tentang ....
b. Keputusan Kepala RS. Mulia Insani
a. Persiapan Bahan dan Alat:
b. Langkah-Langkah Prosedur:
1. Setiap petugas rumah sakit diberitahukan bahwa pelayanan medik kepada
pasien bersifat rahasia oleh sebab itu wajib dijaga kerahasiaannya
2. Dokumen rekam medik yang berisi hasil pelayanan medis harus disimpan
dengan baik dan tidak boleh ditunjukkan kepada siapapun kecuali seijin
petugas
3. Apabila ada permintaan aparat penyelidik atau pengadilan, yang dapat
diserahkan hanyalah resume penyakit saja
4. Apabila keluarga pasien ingin mengetahui hasil pelayanan medis dapat
dijelaskan secara lisan dengan pengetahuan pasien
5. Bila pasien asuransi atau berusaha ingin mengetahui informasi tentang
pelayanan medis, pasien yang ditangani harus disertai dengan surat
permintaan dokter perusahaan atau asuransi, selanjutnya dapat diberikan
riwayat penyakitnya
6. Catatan rekam medik disimpan di rekam medik dengan diberi tulisan
Dilarang Masuk Kecuali Petugas

Dokter UGD
Perawat UGD.
DOKUMEN TERKAIT Rekam Medik UGD
Ringkasan Riwayat Penyakit.

UNIT TERKAIT

Ditetapkan,

ISOLASI PASIEN
No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Isolasi adalah segala usaha pencegahanpenularan/penyebarankuman

patogen dari sumber infeksi (petugas, pasien, karier, pengunjung) ke
orang lain
1. Mencegah agar kasus nosokomial tidak menyebar.
2. Mengamankan dan melindungi karyawan rumah sakit dan masyarakat dari
bahaya nosokomial.
3. Menjamin mutu pelayanan rumah sakit.
1. Setiap pasien yang terindikasi isolasi harus masuk ruang isolasi.
2. Bagi petugas yang merawat pasien penyakit menular atau bertugas diruang
isolasi sebaiknya kebal atau sudah mendapatkan vaksinasi
beberapa penyakit menular tertentu, misalnya Hepatitis, Flu burung, dan
penyakit menular infeksi lainnya.
A. Pengunjung
Setiap pengunjung harus melapor kepada perawat jaga untukmendapatkan
penjelasan mengenai isolasi yang berlaku untuk pasien.
B. Perawat Ruangan dan Pengunjung.
1. Cuci tangan harus dikerjakan sebelum dan sesudah masuk ruangisolasi,
menyentuh bagian tubuh pasien yang menular ataumenyentuh
pakaian/alat yang ada diruang isolasi.
2.Cuci tangan harus menggunakan antiseptik dengan air bersih
yangmengalir, jika secara kasat mata tangan kita kotor apabila
tangantampak bersih cukup menggunakan handrubs.
3. Sarung tangan harus digunakan ketika : kontak langsung denganpasien
atau bahan yang menular (bahan pemeriksaan laboratorium,pakaian
atau sprei bekas pakai), melakukan prosedur medis yangbersifat
invasif, dan saat manangani bahan-bahan bekas pakai
yangtelahterkontaminasi atau menyentuh permukaan yang tercemar.
4. Masker di gunakan ketika kontak dengan pasien pada kondisi(penyakit
menular lewat udara, luka terinfeksi misalnya : MRSA).
5. Untuk pasien dengan penyakit menular melalui udara gunakanmasker
khusus seperti : N 95, EU FFP 2 atau sejenis yanngtersertifikasi U. S
NIOSH
6. Jika tidak memungkinkan penggunaan masker N.95 perlumenggunakan
Powered Air Purifying Respirator (PARP).
7. Gaun/apron hanya dipakai bagi mereka yang kontak langsungdengan
pasien atau bahan menular.
8. Petugas kesehatan harus melepas gaun tersebut sebelummeninggalkan
ruangan/lingkungan pasien dan sebelum cuci tangan.
9. Gunakan pelindung mata (geggles) apabila ada resiko kenapercikan
darah dan cairan tubuh pasien.
10. Jika diperlukan gunakan pelindung kaki untuk melindungi kaki dari
cedera akibat benda tajan atau benda berat yang mungkin jatuh secara
tidak sengaja diatas kaki, atau resiko terkena cairan tubuh dan darah.
C. Petugas Ruangan.

1. Untuk mempermudah pengunjung/petugas, maka dipintu ruangisolasi

dipasang label berwarna yang sesuai derajat penularanpenyakit yaitu:

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

ISOLASI PASIEN
No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

a. Merah untuk isolasi ketat :yaitu pasien dengan penyakit

sangatmenular (difteri, variola, kolorisasi MRSA).
b. Putih untuk isolasi proteksi : yaitu pasien dengan daya tahan
tubuh sangat menurun (agranulositosis).
c. Kuning untuk isolasi pasien hepatitis virus.
2. Selain itu ada label biru yang dipasang di tempat penampungan
bahan pemeriksaan laboratorium pasien penyakit menular,
disertaiperkataan : AWAS BAHAN MENULAR
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Patologi Klinik/Mikrobiologi
3. Tim PPIRS

PASIEN KELUAR RAWAT INAP

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Pasien kelauar adalah :Pulang sembuh (selesai pengobatan), pulang paksa

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

(pasien/keluarga pasien meminta pulang walau belum sembuh), dirujuk ke RS

dan meninggal.
Sebagai pedoman dalam proses pasien keluar dari rawat inap puskesmas dan
adminstrasi pasien keluara rawat inap
Administrasi yang berkaitan dengan jenis pembayaran pasien, dilakukan sesuai
pedoman yang berlaku dan harus dicukupi sebelum pasien pulang
1. Pasien yang dinyatakan pulang atau keluar rawat inap oleh dokter, pihak
keluarga dapat mengurus penyelesaian administrasi
2. Menganjurkan keluarga pasien untuk menyelesaikan
pembayaran/administrasi ke UPP
3. Perawat melepas infus, cateter, NGT, dll
4. Perawat mebuatkan surat control untuk pasien
5. Apabila pasien pulang paksa maka keluarga menandatangani pernyaataan
pulang paksa dengan disertai alasan yang ditulis oleh keluarga pasien pada
status rawat inap. Perawat memberikan stempel pulang paksa pada status
rawat inap.
6. Pasien yang masih mendapatkan obat maka perawat menyerahkan obat
tersebut kepada pasien/keluarga pasien untuk diteruskan dirumah,
sebelumnya diberikan konseling mengenai aturan penggunaan obat selama
dirumah.
7. Mengantar pasien keluar/mobil dll.
1. Administrasi Rawat Inap
2. IGD
3. VK
4. Unit Rawat Inap

MASUK KE HCU
No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

KEBIJAKAN

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Suatu kondisi pasien yang memberi isyarart diperlukannya perawatan intensif di

Ruang Rawat Intensif (HCU)
Memberikan batasan pasien yang memerlukan perawatan intensif
1. Pasien yang memerlukan terapi intensif
- Menderita penyakit atau gangguan akut pada organ vital apapun sebabnya
yang memerlukan tindakan intensif dan agresif untuk mengatasinya.
- Misalnya : gagal nafas, gagal sirkulasi, gagal susunan saraf pusat, gagal
ginjal
2. Pasien yang memerlukan pemantauan intensif
- Memerlukan pemantuana intensif, baik secara invasive maupun
noninvaisf atas keadaan keadaan yang dapat menimbulkan ancaman
gangguan pada system organ vital
- Misalnya : pasca bedah ekstensif, pasca henti jantung, pasca bedah
dengan penyakit jantung
3. Pasien sakit kritis yang mempunyai harapan untuk sembuh
- Memerlukan terapi intensif untuk mengatasi penyakit akut
- Misalnya : Sumbatan jalan nafas, penyakit jantung / paru dengan
komplikais penyakit akut

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Pasien yan masuk HCU harus memenuhi persyaratan dan indikasi masuk HCU
1. Petugas asal pasien (Ruangan) memberitahuakn kepada petugas HCU
tentang:
- Identitas pasien
- Keadaan pasien dan diagnose masuk HCU
- Tindaka dan terapi yang telah diberikan
- Peralatan dan obat-obatan yang harus disiapkan di HCU
2. Petugas HCU menyiapkan tempat, peralatan dan obat-obatan yang akan
digunakan, bila sudah siap, memberitahukan petugas asal pasien (ruangan)
bahwa pasien dapat dikirim.
3. Petugas asal pasien (ruangan) mengirirm pasien ke HCU dengan membawa
surat persetujuan dari pasien atau keluarga masuk HCU, advis terapi dan
persetujuan dari dokter penanggung jawab yang merawat
4. Petugas pengirim dan petugas HCU melakukan serah terima pasien tentang :
- Keadaan pasien (tensi, nadi nafas, kesadaran, dll)
- Tindakan yang telah dilakukan
- Obat-obatan yang telah diberikan dan waktu pemberiannya
- Tindakan dan terapi selanjutnya
- Peralatan dan obat-obatan yang dibawah
- Data-data tertulis yang berhubungan dengan penanganan pasien (status,
lembar observasi, dll)
5. Petugas HCU melakukan tindakan penanganan selanjutnya sesuai dengan
advis dokter penanggung jawab yang merawat
1. Rawat Jalan
2. UGD
3. Kamar Operasi
4. Rawat Inap

PERAWATAN PASIEN DI ISOLASI

No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
RM/001/XII/2009
00
1/2
RS. MULIA INSANI
PROSEDUR TETAP

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

Ruang isolasi adalah ruang yang digunakan untuk meminimalkan kontak antara
pasien dengan dunia luar disekitar kamar pasien dan sebaliknya dimana ruang
isolasi mempunyai ruang antara yang mempunyai tekanan positif sedangkan
ruang perawatan mempunyai tekanan negatif dengan tujuan agar udara dalam
ruang perawatan tidak mengalir ke luar ruangan atau sebaliknya yang dapat
diatur sesuai kebutuhan.
1. Untuk meminimalkan kemungkinan pasien tertular dari penyakit yang
berasal dari lingkungan pasien lain sehingga tidak memperberat penyakit
yang diderita pasien.
2. Untuk melindungi orang-orang disekitar pasien termasuk dokter, perawat
dan petugas kesehatan lainnya yang merawat pasien terhindar dari penyakit
yang diderita pasien.
1. Pasien yang memerlukan perawatan kamar isolasi adalah pasien yang diduga
terinfeksi
mikroorganisme
seperti
Mycobacterium
tuberculosis,
Streptococcus pneumoniae, virus ataupun Staphylococcus aureus
(MRSA/MSSA).

2. Pasien yang dirawat diruang isolasi adalah pasien yang terinfeksi

mikroorganisme patogen yang berpotensi menular antar manusia baik secara
udara maupun kontak langsung menggunakan ruang isolasi dengan tekanan
negatif.
3. Pasien yang dirawat diruang isolasi adalah pasien yang memiliki gangguan
imunitas (imunitas rendah/imunokompromis) dan memerlukan perawatan
intensif menggunakan ruang isolasi dengantekanan positif (tombol pengatur
tekanan positif harus dinyalakan dan tombol tekanan negatif harus
dimatikan) begitupula jika tekanan di ruangan isolasi dibuat negatif maka
tombol harus dibuat sebaliknya.
4. Tombol Boster Fan jika ada kamar terisi pasien maka harus dinyalakandan
harus dimatikan jika kamar kosong.
5.Untuk pasien yang infeksius harus dibuat tekanan ruangan isolasi menjadi
negatif.
6.Semua petugas kesehatan yang merawat pasien menular yang dimaksudkan
dalam no 1 harus menggunakan APD lengkap jika berada diruang pasien
7.Anggota keluarga pasien yang dimaksud no 1 tidak diperkenankan masuk
kedalam kamar pasien kecuali dengan alasan tertentu dan menggunakan
APD lengkap.

PERAWATAN PASIEN DI ISOLASI

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP

KEBIJAKAN

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

8.Semua petugas kesehatan yang merawat pasien yang dimaksud no 2 harus

menggunakan masker dan mencuci tangan sebelum masuk kedalam ruangan
pasien dan menangani pasien
9.Hanya keluarga inti dari pasien yang dimaksud dalam no 2 yang
diperkenankan untuk menjenguk pasien kedalam kamar dengan mengikuti
peraturan yang telah dibuat oleh pihak RS sesuai jam kunjungan pasien
dengan tujuan untuk melindungi pasien.

Cara kerja
1. DPJP akan melakukan pemeriksaan pasien dan menetapkan diagnosa yang
dimiliki oleh pasien tersebut serta menentukan perlunya pasien dirawat
dikamar isolasi
2. Pasien dan keluarga dijelaskan oleh DPJP/KIC mengenai penyakit yang
diderita pasien. Hal ini juga dapat didelegasikan kepada dokter jaga oleh
DPJP
3. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang indikasi dan perlunya pasien dirawat
diruang isolasi
PROSEDUR
4. Dokter jaga/perawat akan meminta keluarga untuk mengurus perpindahan
status dibagian administrasi menjadi kamar isolasi jika pasien berasal dari
UPI
5. Tekanan didalam ruangan isolasi telah diatur minimal 15 menitsebelum
pasien masuk
6. Pintu ruangan isolasi dijaga selalu dalam keadaan tertutup setelah ada yang
masuk/keluar dari ruangan tersebut
7. Jika pasien berasal dari luar UPI maka pasien akan langsung dibawa masuk
ke ruang isolasi dan serah terima pasien dlakukan didalam ruang isolasi
tetapi operan pasien telah dilakukan sebelum pasien dikirim/ dibawa ke UPI
8. Perawatan dan pengobatan pasien adalah sesuai dengan penyakit yang
dideritanya.
UNIT TERKAIT
UGD, Poliklinik, Ruang rawat
DOKUMEN TERKAIT Rekam medis, surat persetujuan rawat di Isolasi.

PENANGANAN PASIEN PULANG

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT

PENANGANAN PASIEN PULANG

No. Dokumen
RM/001/XII/2009

No. Revisi
00

Halaman
1/2

RS. MULIA INSANI

PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN
TUJUAN

Tanggal terbit
10 Mei 2016

Ditetapkan,

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT