Dosen Pembimbing :
dr. Sri Aminah, Sp.A
Disusun Oleh :
Pagela Pascarella Renta
20100310166
BAGIAN ILMU ANAK
REFLEKSI KASUS
RSUD YOGYAKARTA
PROGRAM PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
A. RANGKUMAN KASUS
Seorang pasien an. RD perempuan berusia 1 tahun, bertempat tinggal di Ngoto
RT. 04, Bangunharjo, Sewon, Bantul, dibawa ibunya ke UGD. Data admission dari
UGD meliputi:
Tanggal/jam masuk RS : 14-10-2014/19.00
Keluhan utama
: muntah dan demam
,_____,
Sn
Sl
Riwayat penyakit positif: Pasien muntah-muntah sejak pagi hari sebanyak
lebih dari 5 kali. Keluhan lain yaitu pasien demam sejak pagi hari, lemas, makan dan
minum menjadi sulit, diare (-). BAK terakhir pukul 11.00 siang.
Berat badan
: 10 kg
Suhu tubuh di UGD : 36,8o c ( dengan paracetamol)
Pemeriksaan jasmani:
KU
: Compos mentis
Kaku kuduk (-), Meningeal sign (-), mata cowong +/+, mukosa bibir kering
C/P
: dbn
Abdomen
: Supel, NT (-), peristaltik (+) N
Ekstremitas : Akral hangat, nadi kaki kuat, perfusi jaringan baik
Diagnosa kerja
: Obs vomitus
REFLEKSI KASUS
Apakah data tersebut di atas sudah cukup lengkap untuk mendiagnosis suatu penyakit?
Bagaimanakah cara pengisian data admission yang baik dan benar sehingga kita dapat
mendiagnosis dan memberikan terapi yang sesuai?
C. ANALISIS
ANAMNESIS
Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebagian terbesar data yang diperlukan
untuk menegakkan diagnosis (diperkirakan tidak kurang dari 80%) diperoleh dari
anamnesis. Bahkan dalam beberapa keadaan tertentu, anamnesis merupakan cara yang
tercepat dan satu-satunya kunci menuju diagnosis, baik pada kasus-kasus dengan latar
belakang factor biomedis, psikososial, ataupun keduanya.
Berdasarkan anamnesis sering dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan
terdapatnya factor-faktor yang mungkin menjadi latar belakang penyakit, yang semuanya
berguna dalam menentukan sikap untuk penatalaksanaan selanjutnya.
Selain itu, pada saat anamnesis jangan sampai terlewatkan untuk memeriksa apakah
ada tanda bahaya umum (berdasarkan MTBS) yang meliputi:
a. Apakah anak bisa minum atau menyusu?
b. Apakah anak selalu memuntahkan semuanya?
c. Apakah anak menderita kejang?
d. Lihat apakah anak tampak letargis atau tidak sadar?
Karena seorang anak dengan tanda bahaya umum memerlukan penanganan segera,
sehingga dapat dilakukan penangan segera dan rujukan tidak terlambat.
Pada data admission di atas kita bisa lihat, dokter belum lengkap menanyakan
riwayat penyakitnya, dan hanya berfokus kepada keluhan utama saja, padahal seperti
yang sudah di jelaskan di atas, bahwa dalam anamnesis harus bisa mencakup kedaan
biomedis, psikososial maupun keduanya. Riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan, perkembangan dan
kepandaian, riwayat makanan, vaksinasi, keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan juga
harus kita ketahui. Dan dalam anamnesis juga jangan sampai terlewatkan untuk
menanyakan apakah ada tanda bahaya umum pada anak tersebut.
Selain itu, karena keluhan utama pasien tersebut adalah demam, dalam anamnesis
harus ditanyakan bagaimana karakteristik demam:
a. Apakah timbulnya mendadak, remiten, intermiten, kontinu?
b. Apakah terutama terjadi pada malam hari, atau berlangsung beberapa hari, kemudian
menurun lalu naik lagi, dan sebagainya.
c. Apakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau, mengigau, mencret,
muntah, sesak nafas, terdapatnya manifestasi perdarahan?
2
REFLEKSI KASUS
a.
b.
c.
d.
tentang penyakit dan masalah yang sedang dihadapi. Di sini banyak peran faktor
pendidikan, emosi, psiko-sosial, budaya, serta ekonomi. Pada umumnya, hal-hal berikut
perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala:
a. Lamanya keluhan berlangsung.
b. Bagaimana sifat terjadinya gejala: apakah mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus,
berupa bangkitan-bangkitan atau serangan, hilang-timbul, apakah berhubungan
c.
d.
e.
f.
g.
dengan waktu.
Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya.
Berat-ringannya keluhan dan perkembangannya.
Terdapat hal yang mendahului keluhan.
Apakah keluhan tersebut baru pertama kali atau sudah pernah dikeluhkan sebelumya
Apakah terdapat saudara sedarah, orang serumah atau sekeliling pasien yang
(coffee
ground
vomiting)
menunjukkan
adanya
lesi
dimukosa
REFLEKSI KASUS
Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula,
makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan
perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau
intoleran makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain
seperti nyeri kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak
sebelumnya, riwayat pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber
air minum dan apakah anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah
tercemar.
Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat
pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab
muntah lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku
menolak makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit
jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik.
Sebelum melacak etiologi muntah yang penting dikerjakan pada saat pasien datang
adalah menilai status dehidrasinya dan melihat komplikasi yang terjadi. Ada 2 hal yang
harus diperhatikan dalam upaya pendekatan etiologi adalah pola waktu dan usia anak.
1. Usia anak
Usia anak memegang peranan penting dalam penelusuran etiologi muntah karena
masing-masing diagnosis adalah spesifik pada usia-usia tertentu (Tabel 1).
2. Waktu terjadinya mual atau muntah
Kronik: episodenya relatif ringan tapi sering terjadi, lebih dari 1 bulan
Apabila disertai demam dengan keadaan umum yang baik, dipikirkan gastroenteritis
terutama apabila disertai diare
Nyeri abdomen yang menyertai muntah bisa disebabkan oleh ulserasi, obstruksi usus.
Muntah akan meredakan rasa nyeri dan mual pada ulserasi dan obstruksi saluran
cerna, tapi tidak berpengaruh terhadap nyeri akibat peradangan.
4
REFLEKSI KASUS
Gejala sistem saraf pusat seperti nyeri kepala, pandangan kabur, perubahan status
mental, dan kaku kuduk, merupakan tanda lesi intrakranial. Muntah pada lesi saraf
pusat dapat tidak didahului oleh mual.
Adanya massa pilorus pada epigastrium --(olive sign) merupakan tanda hypertrophic
pyloric stenosis.
Nyeri tekan abdomen bisa disebabkan oleh proses inflamasi dalam rongga perut,
--seperti pankreatitis, kolesistitis, atau peritonitis.
Kesimpulan anamnesis untuk kasus di atas adalah masih kurang untuk bisa
mendiagnosis suatu penyakit, karena banyak hal yang masih belum digali/ditanyakan,
terutama belum mencakup pertanyaan untuk tanda bahaya umum (sesuai dengan MTBS).
PEMERIKSAAN FISIK
Berbeda dengan pendekatan pada orang dewasa, pada pemeriksaan fisik pada anak
diperlukan cara pendekatan tertentu agar pemeriksa dapat memperoleh informasi keadaan
fisik anak secara lengkap dan akurat. Cara tersebut dimaksudkan agar anak tidak merasa
takut, tidak menangis, dan tidak menolak untuk diperiksa. Pendekatan dalam pemeriksaan
fisik bergantung kepada umur dan keadaan anak.
Cara pemeriksaan fisis pada bayi dan anak pada umumnya sama dengan cara
pemeriksaan pada orang dewasa, yaitu dimulai dengan inspeksi (periksa lihat), palpasi
(periksa raba), perkusi (periksa ketuk), auskultasi (periksa dengar). Pada keadaan tertentu
urutan pemeriksaan tidak harus demikian. Pada bayi dan anak kecil, setelah inspeksi umum,
dianjurkan untuk melakukan auskultasi abdomen (untuk mendengarkan bising usus) serta
auskultasi jantung (untuk mendengarkan karakteristik bunyi dan bising jantung). Hal ini
disebabkan karena apabila anak menangis, bising usus dapat meningkat dan bising jantung
sulit dinilai.
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang
harus mencakup minimal 3 hal: kesan keadaan sakit, termasuk fasies dan posisi pasien,
selanjutnya kesadaran pasien dan yang terakhir kesan status gizi.
Pada data admission bisa kita lihat dokter hanya mencantumkan salah satu unsur saja,
yaitu dokter hanya menilai keadaan umum pasien hanya dari segi kesadaran, ini masih dinilai
kurang karena untuk keadaan umum harus minimal mencakup ketiga hal yang sudah
5
REFLEKSI KASUS
disebutkan di atas. Karena, dengan mengetahui keadaan umum pasien ini akan dapat
memperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan distress akut yang memerlukan pertolongan
segera, ataukah pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat
diberikan setelah dilakukan pemeriksaan fisis yang lengkap.
Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda utama, yang mencakup:
nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu.
1. Nadi
Tanda utama yang pertama yang harus dinilai adalah nadi, dimana idealnya harus diukur
pada keempat ekstremitas. Dalam menilai nadi harus meliputi frekuensi, irama dan isi
atau kualitas serta ekualitas nadi.
Pada data admission di atas dokter belum mencantumkan maupun belum menilai keadaan
nadi pasien, padahal nadi merupakan salah satu tanda utama, dengan mengetahui dan
menilai nadi kita bisa tahu apakah pasien dalam kondisi stabil atau mengarah kepada
keadaan syok (nadi lemah atau malah tidak teraba).
2. Tekanan darah
Idealnya, pada tiap pasien harus diukur tekanan darah pada keempat ekstremitas.
Pemeriksaan pada satu ekstremitas dibolehkan dengan catatan apabila palpasi teraba
denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas. Pada pengukuran tekanan darah
hendaknya dicatat keadaan pasien waktu tekanan darah diukur (duduk, berbaring tenang,
tidur, menangis), karena keadaan pasien dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya.
Pada data admission di atas tidak kita temukan data tekanan darah pasien, padahal dari
tekanan darah kita dapat mengetahui atau bisa menjuruskan kita kepada sebuah diagnosis
tertentu. Misal, pada tekanan sistolik dan diastolik yang meninggi biasnaya pada kelainan
ginjal (hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim (glomerulonefritis, pielonefritis,
kadang-kadang sindrom nefrotik) maupun kelainan reno-vaskular. Selain itu, kita juga
bisa menilai derajat hipertensi pada pasien tersebut jika didapatkan tekanan darah yang
tinggi.
3. Pernafasan
Tanda utama yang ketiga yang perlu dinilai adalah pernafasan pasien, dimana harus
mencakup laju pernafasan, irama dan keteraturan serta kedalaman dan tipe atau pola
pernafasan.
Pada data admission di atas tidak menilai tanda utama ketiga ini, padahal penilaian
pernafasan juga merupakan salah satu hal penting, dengan menilai laju pernafasan kita
bisa tahu apakah pasien dalam kondisi stabil atau tidak, tampak keadaan sesak atau tidak,
dimana kita bisa segera member tindakan yang sesuai.
4. Suhu
Pada setiap pasien pengukuran suhu tubuh harus selalu dilakukan. Dimana idealnya
informasi lokasi tempat pengukuran suhu juga perlu diberi keterangan.
6
REFLEKSI KASUS
Pada data admission di atas informasi lokasi pengukuran suhu tidak diberi keterangan.,
padahal setiap lokasi pengukuran memiliki selisih suhu tersendiri. Pada aksila 1 0C lebih
rendah pada suhu rektum,sedang mulut 0,50C lebih rendah pada suhu rektum. Dalam
keadaan normal suhu aksila adalah antara 36,5-37,50C.
Pemeriksaan selanjutnya adalah pemeriksaan khusus yaitu pemeriksaan fisik
lengkap dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe examination), dimana minimal
harus ada mengarah kepada diagnosis banding kita sebagai dokter.
Pada kasus vomitus pada balita, pemeriksaan fisik yang bisa kita lakukan adalah:
Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit kembali
lambat/sangat lambat, kesadaran, mulut kering, air mata yang kering, mata owong,
berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari satu popok basah dalam enam jam pada
bayi) atau anak dengan denyut jantungcepat (bervariasi, tergantung umur anak)
sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi untuk penatalaksanaan selanjutnya.
Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk
lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan
serta bising usus.
Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan
diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran
kanan atas perut.
Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada
kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance
sign)
Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah
yang banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan
meningkatkan tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung
disease.
Pada data admission diatas informasi yang diberikan masih sangat minimal,
sehingga perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih dalam untuk
mengetahui tentang keadaaan pasien secara meyeluruh. Informasi yang lebih lengkap
dapat membantu kita untuk mendiagnosis dan memberi terapi yang sesuai pada pasien.
Tata laksana
REFLEKSI KASUS
Anti-histamin:
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan
etanolamin.Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara
antihistamin (AH1) lainnya.Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk
perjalanan
(motion
sickness) atau
kelainan
vestibuler. Dosisnya
oral:
1-
REFLEKSI KASUS
hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 212 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis
dewasa8 mg PO/kali.
Obat antimuntah tidak selalu dianjurkan terutama pada gastroenteritis akut karena
dapat menimbulkan masking effect pada kelainan yang serius serta adanya efek
samping yang tidak diinginkan, misalnya letargi, gerakan ekstrapiramidal dan efek
samping yang sering dihubungkan dengan sindrom Reye.
Indikasi rawat
Dehidrasi berat
KESIMPULAN
Pengisian informasi data admission yang lengkap dapat membantu mendiagnosis dan
mengetahui keadaan pasien secara menyeluruh.
REFLEKSI KASUS
10
REFLEKSI KASUS
DAFTAR PUSTAKA
Matondang, Corry S. Prof.Dr. dkk. (2009). Diagnosis Fisis Pada Anak Edisi ke-2. C.V
Sagung Seto: Jakarta
World Health Organization. (2009). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota.
Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz. Antiemetics for reduced vomiting related to acute
gastroenteritis 1. in children and adolescent. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009. Issue 2. Art. No.: CD005506. DOI: 10.1002/14651858.CD005506.pub4.
Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician.
2004;69:1169-2. 76.
Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a
pediatric 3. emergency department. N Engl J Med. 2006; 354:1698-705.
Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkebride P, Hesketh PJ, Chinnery Lw. Recommendations for
the use of 4. antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol.
1999;17:2971-94.
Murray KF, Christie DL. Vomiting. Pediatr Rev. 1998;19:337.5.
Ramos AG, Tuchman DN. Persistent vomiting. Pediatr Rev. 1994;15:24-31.6.
Reddymasu S, Soykan I, McCallum RW. Domperidone: Review of pharmacology and
clinical applications 7. in gastroenterology. Am J Gastroenterol. 2007;102:203645.
Reeves JJ, Shannon MW, Fleisher GR. Ondansetron decreases vomiting associated with acute
8. gastroenteritis: A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2002;109;e62.
11
REFLEKSI KASUS
PEMBAHASAN
1. Definisi
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut disertai
kontraksi lambung dan abdomen. Pada anak biasanya sulit untuk mendiskripsikan mual,
mereka lebih sering mengeluhkan sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah
merupakan suatu cara dimana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari
isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat
mengembang atau bahkan sangat terangsang. Kejadian ini biasanya disertai dengan
menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa
intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung meningkat dan perubahan irama
pernafasan. Refluks duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai
peristaltik retrograde dari duodenum kearah antrum lambung atau secara bersamaan
terjadi kontraksi antrum dan duodenum. Muntah timbul bila persarafan atau otak
menerima satu atau lebih pencetus seperti keracunan makanan, infeksi pada
gastrointestinal, efek samping obat, atau perjalanan.Mual biasanya dapat timbul sebelum
muntah.
2. Etiologi
Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai
berikut :
2. 1 Usia 0 2 Bulan :
1. Kolitis Alergika
Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti
dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.
2. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia.Manifestasinya berupa intoleransi
terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.
3. Refluks Esofageal
Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi
pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh
kembang, apneu, atau bronkospasme.
12
REFLEKSI KASUS
Ketoasidosis diabetikum
Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.
3.
Korpus alienum
Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur
yang menetes.
4.
Gastroenteritis
Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit,
biasanya diikuti oleh diare dan demam.
5. Trauma kepala
Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial.
13
REFLEKSI KASUS
6.
Hernia inkarserasi
Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba.
7.
Intussusepsi
Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau
demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis.
8.
Posttusive
Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang
dipaksakan.
9. Pielonefritis
Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin mempunyai
riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya
2. 3 Usia 6 tahun ke atas.
1.
Adhesi
Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis.
2. Appendisitis
Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi.Gejala sering terjadi termasuk nyeri
yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh
nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi.
3. Kolesistitis
Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya,
anemia sel sabit).Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang
terjadi secara tiba-tiba setelah makan.
4. Hepatitis
Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai
riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat.
5. Inflammatory bowel disease
Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut.Striktura bisa menyebabkan
terjadinya obstruksi.
6. Intoksikasi
Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja.Dicurigai jika
mempunyai riwayat depresi.Bisa juga disertai oleh gangguan status mental.
14
REFLEKSI KASUS
7. Migrain
Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti
skotoma.Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat
keluarga dengan migrain.
8. Pankreatitis
Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau
sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis.
9. Ulkus peptikum
Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering
memburuk pada waktu malam.
Tabel 1. Pendekatan etiologi muntah berdasarkan usia
Neonatus
Infeksi
Bayi
Sepsis
Meningitis
ISK
Anatomi/obst
ruksi
Atresia dan
webs
Duplikasi
Malrotasi/volvul
us
Hirschsprung
disease
Meconium
ileus/plug
Necrotizing
enterocolitis
Overfeeding
Sindrom
pseudoobstruksi
Hematom
subdural,
Cedera kepala
Hidrosefalus
Organic
acidemias
Amino
acidemias
Urea cycle
defects
Gastrointesti
nal
Neurologis
Metabolik/en
dokrin
Anak
Gastroenteritis
Meningitis
Otitis media
Infeksi saluran
napas
ISK
Hypertrophic
pyloric
stenosis
Inguinal hernia
Hirschsprung
disease
Intususepsi
Remaja
Gastroenteritis
Otitis media
Sinusitis
ISK
Intususepsi
Hernia inguinal
Bezoar
Obstruksi akibat
ulkus peptikum
Hernia inguinal
Bezoar
Sindrom arteri mesenterika superior
Gastritis
Gastritis
Appendicitis
Pankreatitis
Hepatitis
Hematom
subdural
Cedera kepala
Neoplasma
Migrain
Sindrom Reye
DM
Gastritis
Appendicitis,
Pankreatitis
Hepatitis
Diskinesia kandung
empedu
Cedera kepala
Neoplasma
Migrain
Intoleransi/
alergi makanan
MCAD
Uremia
CAH
Gastroenteritis
Sinusitis
Infeksi saluran napas
DM
Kehamilan
Porfiria intermiten
akut
Toksin/Obat-obatan
Psikologis/bulimia
15
REFLEKSI KASUS
Galaktosemia
Hiperkalsemia
3. Patofisiologi
Muntah berada di bawah kendali sistem saraf pusat dan 2 daerah di medula
oblongata, yaitu nukleus soliter dan formasi retikular lateral yang dikenal sebagai pusat
muntah. Pusat muntah di medula diaktifkan oleh impuls yang berasal dari chemoreceptor
trigger zone (CTZ) yang berada di dasar ventrikel IV. Chemoreceptor trigger zone
merupakan tempat berkumpulnya impuls aferen yang berasal dari bahan endogen/eksogen
atau impuls dari saluran cerna atau tempat lainnya yang dihantarkan melalui nervus vagus.
Pada CTZ juga dtemukan berbagai neurotransmiter, reseptor, dan enzim. Reseptor
terhadap dopamin ditemukan pada daerah ini.1,13
Proses muntah sendiri mempunyai 3 tahap, yaitu nausea, retching, dan emesis. Nausea
merupakan sensasi psikis yang disebabkan oleh berbagai stimulus baik pada organ visera,
labirin, atau emosi. Fase ini ditandai oleh adanya rasa ingin muntah pada perut atau
kerongkongan dan sering disertai berbagai gejala otonom seperti bertambahnya produksi
air liur, berkeringat, pucat, takikardia, atau anoreksia. Pada saat nausea, gerakan peristaltik
aktif berhenti dan terjadi penurunan kurvatura mayor lambung bagian bawah secara
mendadak. Tekanan pada fundus dan korpus menurun, sedangkan kontraksi di daerah
antrum sampai pars desendens duodenum meningkat. Bulbus duodenum menjadi distensi
sehingga dapat menyebabkan refluks duodenogaster. Selain itu juga terjadi peristaltik
retrograd mulai dari jejunum sampai ke lambung. Adanya refluks duodenogaster tersebut
menerangkan bahwa muntah yang bercampur empedu tidak selalu disebabkan obstruksi
usus. Fase ini tidak selalu berlanjut ke fase retching dan emesis. Muntah yang disebabkan
oleh tekanan intrakranial meninggi dan obstruksi usus tidak memperlihatkan gejala
nausea.
Pada fase retching terjadi inspirasi dengan gerakan otot napas spasmodik yang diikuti
dengan penutupan glottis. Keadaan ini menyebabkan tekanan intratoraks negatif dan pada
saat yang sama terjadi pula konstraksi otot perut dan diafragma. Fundus mengalami dilatasi,
sedangkan antrum dan pilorus mengalami kontraksi. Sfingter esofagus bagian bawah
membuka tetapi sfingter bagian atas masih menutup. Fase retching-pun dapat terjadi tanpa
harus diikuti oleh fase emesis.
Fase emesis ditandai dengan adanya isi lambung yang dikeluarkan melalui mulut.
Pada keadaan ini terjadi relaksasi diafragma, perubahan tekanan intratoraks dari negatif
16
REFLEKSI KASUS
menjadi positif, dan relaksasi sfingter esofagus bagian atas yang mungkin disebabkan oleh
peningkatan tekanan intralumal esofagus.
4. Evaluasi Klinis
4. 1 Evaluasi klinis muntah pada neonatus
a. Muntah bilier
Dapat terjadi pada semua umur, menandakan obstruksi intestinal atau infeksi
sistemik. Abnormalitas dari anatomi traktus gastrointestinal yang tampak pada
minggu pertama kehidupan dengan muntah bilier dan distensi abdomen termasuk
di dalamnya malrotasi, volvulus, atresia usus, sumbatan mekonium, hernia
inkarserata dan agangliogenesis (Penyakit Hirscprung)
b. Necrotizing Enterocolitis (NEC)
Necrotizing Enterocolitis merupakan kejadian inflamasi traktus intestinal paling
sering pada neonatus.Gejala dari NEC adalah distensi abdomen, muntah bilier dan
adanya darah pada tinja.Bayi baru lahir dengan NEC dapat juga menunjukan
gejala infeksi sistemik nonspesifik, seperti letargi, apneu, suhu tidak stabil dan
syok. Necrotizing Enterocolitis terutama ditemui pada bayi preterm dan NEC juga
c.
d.
Kelainan Neurologis
Abnormalitas susunan saraf pusat, seperti perdarahan intrakranial, hidrosefalus
dan edem serebri, harus dicurigai pada neonatus dengan defisit neurologis,
peningkatan lingkar kepala yang cepat dan penurunan hematokrit yang tidak dapat
dijelaskan.
REFLEKSI KASUS
18
REFLEKSI KASUS
i.
ii.
keluarga
Gangguan sistem saraf pusat
Muntah persisten tanpa
gastrointestinal lainnya
adanya
menandakan
keluhan
adanya
sistemik
atau
keluhan
5. Diagnosis
5. 1 Anamnesis
Sifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah
proyektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial
yang meningkat.Muntah persisten pada neonatus dapat dicurigai ke arah kelainan metabolik
bawaan ditambah dengan adanya riwayat kematian yang tidak jelas pada saudaranya dan
multipel abortus spontan pada ibunya.
Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan
belum sampai di lambung dan belum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab
muntahnya di esofagus. Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna
coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung. Muntah
yang berwarna kehijauan menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum dimana
terjadi obstruksi dibawah ampula vateri.Bahan muntahan berwarna merah atau kehitaman
(coffee ground vomiting) menunjukkan adanya lesi dimukosa lambung.Muntah yang terlalu
berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa daerah sfingter bagian bawah esofagus
yang menyebabkan muntah berwarna merah kehitaman (Mallory Weiss syndrome).Adanya
erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau
bahkan merah karena darah belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang
tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau puting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut
19
REFLEKSI KASUS
bayi, warna muntah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi
dengan Apt test (alkali denaturation test). Muntah fekal menunjukan adanya peritonitis atau
obstruksi intestinal.
Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula,
makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan
perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau intoleran
makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain seperti nyeri
kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak sebelumnya, riwayat
pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber air minum dan apakah
anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah tercemar.
Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat
pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah
lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak
makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal,
paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik.
5. 2 Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit kembali lambat/sangat
lambat, mulut kering, air mata yang kering,berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari
satu popok basah dalam enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut jantungcepat
(bervariasi, tergantung umur anak) sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi untuk
penatalaksanaan selanjutnya.
Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk
lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan
serta bising usus.
Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan
diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran
kanan atas perut.
Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada
kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance
sign)
Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah yang
banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan meningkatkan
tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung disease.
20
REFLEKSI KASUS
5. 3 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap
Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.
Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau
kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya
penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas
penyebabnya.
Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan
defek pada siklus urea.
Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke
arah penyakit hati.
Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase
serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah
serangan akut.
Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau
infeksi parasit.
b. Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi
akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.
c. Foto polos abdomen
Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi
anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik
karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma
menandakan adanya perforasi.
d.Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan
bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada
pengeluaran gaster.
e. Barium enema
21
REFLEKSI KASUS
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.
6. Diagnosis Banding
Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat
pada tabel dibawah ini
Tabel. 1 Diagnosis Banding muntah pada bayi
Jarang
Sering
Adrenogen
Obstruksi
ital
syndrome
Tumor
Otak
(Peningkat
Gastroenteritis
an
Tekanan
Intra
Kranial)
Refluks Gastroesofageal
Keracunan
Makanan
Inborn
Overfeeding
error
of
metabolis
m
Infeksi Sistemik
Asidosis
Tubular
22
REFLEKSI KASUS
Ginjal
Ruminasi
Perdaraha
n Subdural
Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat
pada tabel dibawah ini 1,3
Tabel.2 Diagnosis Banding muntah pada anak dan Remaja
Sering
Jarang
Gastroenteritis
Sindrom Reye
Infeksi Sistemik
Hepatitis
Keracunan
Ulkus Peptikum
Sindrom Pertusis
Pankreatitis
Obat-obatan
REFLEKSI KASUS
Striktur Esofagus
Kelainan metabolisme bawaan
Diagnosis banding muntah berdasarkan gejala yang hampir sama adalah sebagai
berikut:
1. Posseting
Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Sering
didahului oleh bersendawa, tidak berbahaya dan akan menghilang dengan sendirinya.
2. Ruminasi (Rumination, merycism)
Merupakan suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya dan
kemudian menelannya kembali.Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek
faring dengan jari, tidak berbahaya.Kebiasaan ini sulit dihilangkan, memerlukan bimbingan
psikologik/psikoterapi yang intensif.
3. Regurgitasi
Disebabkan oleh inkompetens sfingter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu
pengosongan isi lambung.Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi traktus
respiratorius berulang akibat aspirasi.Bisa juga sebagai salah satu penyebab sudden infant
death syndrome. Sebagian besar akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi.
4. Refluks gastroesofageal (RGE)
RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esophagus.Keadaan ini mungkin normal atau
dapat pula abnormal.Setaip refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah, tetapi setiap
regurgitasi pasti disertai refluks.
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi
keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan
muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.9
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah
dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang
24
REFLEKSI KASUS
dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan
bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.9
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat
diidentifikasi.Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang
jelas tidak dianjurkan.Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis
sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah
misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan
peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan
dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah
pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas
saluran gastrointestinal.1,3
Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut :
a. Antagonis dopamin
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena
biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah
pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan
penyakit refluks gastroesofageal.Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1
mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari
bila perlu.Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari.Akan tetapi obat ini sekarang sudah
jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan
diskinetik serta krisis okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat
dikatakan lebih aman.Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro
merupakan antagonis dopamine.Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek
peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.
b. Antagonisme terhadap histamine (AH1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan
etanolamin.Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin
(AH1) lainnya.Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion
sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis.
IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.
c. Prokloperazin dan Klorpromerazin
Merupakan derivate fenotiazin.Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang
disebabkan oleh rangsangan pada CTZ.Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan
25
REFLEKSI KASUS
antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya
boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.40.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi
dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan <20>
d. Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular
atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/
hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis.
e. 5-HT3 antagonis serotonin
Yang
sering
digunakan
adalah
Ondanasetron.Mekanisme
kerjanya
diduga
dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area
postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.Ondansentron tidak efektif
untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 418 tahun:
0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis
pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 212
yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.
8. Komplikasi
a. Komplikasi metabolik :
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa,deplesi
kalium,natrium.Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau
masukanyang kurang oleh karena selalu muntah.Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam
lambung,hal ini diperberat olehmasuknya ion hidrogen kedalam sel karena defisiensi kalium
dan berkurangnya natriumekstraseluler.Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan
keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natriumdapat hilang lewat muntah dan urine.
Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7atau 8, kadar natrium dan kalium urine
tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium danKalium
b. Gagal Tumbuh Kembang
Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi
sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh
kembang.
c. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan
berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai
konsekuensi GERD.
d. Mallory Weiss syndrome
26
REFLEKSI KASUS
Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya
terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan
kemerahan padamukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktusingkat akan
sembuh. Bila anemiaterjadi karena perdarahan hebat perludilakukan transfusi darah
e. Peptik esofagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasimukosa
esophagus oleh asam lambung.
9. Prognosis
Prognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi dan
penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah, serta komplikasi
yang terjadi dari muntah itu sendiri.
27