Anda di halaman 1dari 28

REFLEKSI KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Anak Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Dosen Pembimbing :
dr. Sri Aminah, Sp.A

Disusun Oleh :
Pagela Pascarella Renta
20100310166
BAGIAN ILMU ANAK

REFLEKSI KASUS

RSUD YOGYAKARTA
PROGRAM PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014

A. RANGKUMAN KASUS
Seorang pasien an. RD perempuan berusia 1 tahun, bertempat tinggal di Ngoto
RT. 04, Bangunharjo, Sewon, Bantul, dibawa ibunya ke UGD. Data admission dari
UGD meliputi:
Tanggal/jam masuk RS : 14-10-2014/19.00
Keluhan utama
: muntah dan demam
,_____,
Sn
Sl
Riwayat penyakit positif: Pasien muntah-muntah sejak pagi hari sebanyak
lebih dari 5 kali. Keluhan lain yaitu pasien demam sejak pagi hari, lemas, makan dan
minum menjadi sulit, diare (-). BAK terakhir pukul 11.00 siang.
Berat badan
: 10 kg
Suhu tubuh di UGD : 36,8o c ( dengan paracetamol)
Pemeriksaan jasmani:
KU
: Compos mentis
Kaku kuduk (-), Meningeal sign (-), mata cowong +/+, mukosa bibir kering
C/P
: dbn
Abdomen
: Supel, NT (-), peristaltik (+) N
Ekstremitas : Akral hangat, nadi kaki kuat, perfusi jaringan baik
Diagnosa kerja

: Obs vomitus

Pengobatan yang diberikan: Inf RL 10 tpm


Pengobatan di bangsal perawatan: Usul terapi : IVFD RL 10 tpm makro, domperidon
syr 3x1/2 cth, sumagesic 3x100mg (k/p), lycalvit syr 1x1cth .
Diusulkan untuk cek darah rutin, dan motivasi untuk banyak minum.

B. MASALAH YANG DIKAJI

REFLEKSI KASUS

Apakah data tersebut di atas sudah cukup lengkap untuk mendiagnosis suatu penyakit?
Bagaimanakah cara pengisian data admission yang baik dan benar sehingga kita dapat
mendiagnosis dan memberikan terapi yang sesuai?
C. ANALISIS
ANAMNESIS
Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebagian terbesar data yang diperlukan
untuk menegakkan diagnosis (diperkirakan tidak kurang dari 80%) diperoleh dari
anamnesis. Bahkan dalam beberapa keadaan tertentu, anamnesis merupakan cara yang
tercepat dan satu-satunya kunci menuju diagnosis, baik pada kasus-kasus dengan latar
belakang factor biomedis, psikososial, ataupun keduanya.
Berdasarkan anamnesis sering dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan
terdapatnya factor-faktor yang mungkin menjadi latar belakang penyakit, yang semuanya
berguna dalam menentukan sikap untuk penatalaksanaan selanjutnya.
Selain itu, pada saat anamnesis jangan sampai terlewatkan untuk memeriksa apakah
ada tanda bahaya umum (berdasarkan MTBS) yang meliputi:
a. Apakah anak bisa minum atau menyusu?
b. Apakah anak selalu memuntahkan semuanya?
c. Apakah anak menderita kejang?
d. Lihat apakah anak tampak letargis atau tidak sadar?
Karena seorang anak dengan tanda bahaya umum memerlukan penanganan segera,
sehingga dapat dilakukan penangan segera dan rujukan tidak terlambat.
Pada data admission di atas kita bisa lihat, dokter belum lengkap menanyakan
riwayat penyakitnya, dan hanya berfokus kepada keluhan utama saja, padahal seperti
yang sudah di jelaskan di atas, bahwa dalam anamnesis harus bisa mencakup kedaan
biomedis, psikososial maupun keduanya. Riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan, perkembangan dan
kepandaian, riwayat makanan, vaksinasi, keadaan sosial, ekonomi, dan lingkungan juga
harus kita ketahui. Dan dalam anamnesis juga jangan sampai terlewatkan untuk
menanyakan apakah ada tanda bahaya umum pada anak tersebut.
Selain itu, karena keluhan utama pasien tersebut adalah demam, dalam anamnesis
harus ditanyakan bagaimana karakteristik demam:
a. Apakah timbulnya mendadak, remiten, intermiten, kontinu?
b. Apakah terutama terjadi pada malam hari, atau berlangsung beberapa hari, kemudian
menurun lalu naik lagi, dan sebagainya.
c. Apakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau, mengigau, mencret,
muntah, sesak nafas, terdapatnya manifestasi perdarahan?
2

REFLEKSI KASUS

a.
b.
c.
d.

Sementara untuk keluhan diare perlu ditanyakan :


Apakah diare berlangsung akut atau kronik?
Frekuensi defekasi sehari serta banyaknya feses setiap kali keluar.
Konsistensi tinja, warnanya (hitam seperti ter, hijau, kuning, putih seperti dempul).
Disertai lendir dan darah?
Akhirnya perlu juga diketahui bagaimana persepsi orangtua atau anak sendiri

tentang penyakit dan masalah yang sedang dihadapi. Di sini banyak peran faktor
pendidikan, emosi, psiko-sosial, budaya, serta ekonomi. Pada umumnya, hal-hal berikut
perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala:
a. Lamanya keluhan berlangsung.
b. Bagaimana sifat terjadinya gejala: apakah mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus,
berupa bangkitan-bangkitan atau serangan, hilang-timbul, apakah berhubungan
c.
d.
e.
f.
g.

dengan waktu.
Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya.
Berat-ringannya keluhan dan perkembangannya.
Terdapat hal yang mendahului keluhan.
Apakah keluhan tersebut baru pertama kali atau sudah pernah dikeluhkan sebelumya
Apakah terdapat saudara sedarah, orang serumah atau sekeliling pasien yang

menderita keluhan yang sama.


h. Upaya yang dilakukan dan bagaimana hasilnya.
Sifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah
proyektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan
intrakranial yang meningkat.
Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan
belum sampai di lambung dan belum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab
muntahnya di esofagus. Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna
coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung.
Muntah yang berwarna kehijauan menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum
dimana terjadi obstruksi dibawah ampula vateri.Bahan muntahan berwarna merah atau
kehitaman

(coffee

ground

vomiting)

menunjukkan

adanya

lesi

dimukosa

lambung.Muntah yang terlalu berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa


daerah sfingter bagian bawah esofagus yang menyebabkan muntah berwarna merah
kehitaman (Mallory Weiss syndrome).Adanya erosi atau ulkus pada lambung
menyebabkan muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau bahkan merah karena darah
belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang tertelan oleh bayi pada
waktu persalinan atau puting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut bayi, warna
muntah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi dengan Apt
test (alkali denaturation test). Muntah fekal menunjukan adanya peritonitis atau
obstruksi intestinal.
3

REFLEKSI KASUS

Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula,
makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan
perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau
intoleran makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain
seperti nyeri kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak
sebelumnya, riwayat pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber
air minum dan apakah anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah
tercemar.
Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat
pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab
muntah lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku
menolak makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit
jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik.
Sebelum melacak etiologi muntah yang penting dikerjakan pada saat pasien datang
adalah menilai status dehidrasinya dan melihat komplikasi yang terjadi. Ada 2 hal yang
harus diperhatikan dalam upaya pendekatan etiologi adalah pola waktu dan usia anak.
1. Usia anak
Usia anak memegang peranan penting dalam penelusuran etiologi muntah karena
masing-masing diagnosis adalah spesifik pada usia-usia tertentu (Tabel 1).
2. Waktu terjadinya mual atau muntah

Akut: episode pendek dan tiba-tiba

Kronik: episodenya relatif ringan tapi sering terjadi, lebih dari 1 bulan

Siklik: berulang, episode berat tetapi diselingi periode asimptomatik

Pendekatan etiologi muntah akut:


Pada usia anak

Apabila disertai demam dengan keadaan umum yang baik, dipikirkan gastroenteritis
terutama apabila disertai diare

Apabila disertai letargi/gangguan kesadaran dapat dipikirkan adanya kelainan


--neurologi, metabolik, endokrin, obat-obatan, toksin, alkohol

Gejala lain yang menyertai:

Nyeri abdomen yang menyertai muntah bisa disebabkan oleh ulserasi, obstruksi usus.
Muntah akan meredakan rasa nyeri dan mual pada ulserasi dan obstruksi saluran
cerna, tapi tidak berpengaruh terhadap nyeri akibat peradangan.
4

REFLEKSI KASUS

Defisit neurologis dan tanda peningkatan tekanan intrakranial merupakan indikasi


adanya proses intrakranial sebagai penyebab muntah.

Gejala sistem saraf pusat seperti nyeri kepala, pandangan kabur, perubahan status
mental, dan kaku kuduk, merupakan tanda lesi intrakranial. Muntah pada lesi saraf
pusat dapat tidak didahului oleh mual.

Vertigo dan tinitus menyertai penyakit pada telinga/labirin.

Adanya massa pilorus pada epigastrium --(olive sign) merupakan tanda hypertrophic
pyloric stenosis.

Nyeri tekan abdomen bisa disebabkan oleh proses inflamasi dalam rongga perut,
--seperti pankreatitis, kolesistitis, atau peritonitis.
Kesimpulan anamnesis untuk kasus di atas adalah masih kurang untuk bisa

mendiagnosis suatu penyakit, karena banyak hal yang masih belum digali/ditanyakan,
terutama belum mencakup pertanyaan untuk tanda bahaya umum (sesuai dengan MTBS).
PEMERIKSAAN FISIK
Berbeda dengan pendekatan pada orang dewasa, pada pemeriksaan fisik pada anak
diperlukan cara pendekatan tertentu agar pemeriksa dapat memperoleh informasi keadaan
fisik anak secara lengkap dan akurat. Cara tersebut dimaksudkan agar anak tidak merasa
takut, tidak menangis, dan tidak menolak untuk diperiksa. Pendekatan dalam pemeriksaan
fisik bergantung kepada umur dan keadaan anak.
Cara pemeriksaan fisis pada bayi dan anak pada umumnya sama dengan cara
pemeriksaan pada orang dewasa, yaitu dimulai dengan inspeksi (periksa lihat), palpasi
(periksa raba), perkusi (periksa ketuk), auskultasi (periksa dengar). Pada keadaan tertentu
urutan pemeriksaan tidak harus demikian. Pada bayi dan anak kecil, setelah inspeksi umum,
dianjurkan untuk melakukan auskultasi abdomen (untuk mendengarkan bising usus) serta
auskultasi jantung (untuk mendengarkan karakteristik bunyi dan bising jantung). Hal ini
disebabkan karena apabila anak menangis, bising usus dapat meningkat dan bising jantung
sulit dinilai.
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang
harus mencakup minimal 3 hal: kesan keadaan sakit, termasuk fasies dan posisi pasien,
selanjutnya kesadaran pasien dan yang terakhir kesan status gizi.
Pada data admission bisa kita lihat dokter hanya mencantumkan salah satu unsur saja,
yaitu dokter hanya menilai keadaan umum pasien hanya dari segi kesadaran, ini masih dinilai
kurang karena untuk keadaan umum harus minimal mencakup ketiga hal yang sudah
5

REFLEKSI KASUS

disebutkan di atas. Karena, dengan mengetahui keadaan umum pasien ini akan dapat
memperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan distress akut yang memerlukan pertolongan
segera, ataukah pasien dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat
diberikan setelah dilakukan pemeriksaan fisis yang lengkap.
Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda utama, yang mencakup:
nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu.
1. Nadi
Tanda utama yang pertama yang harus dinilai adalah nadi, dimana idealnya harus diukur
pada keempat ekstremitas. Dalam menilai nadi harus meliputi frekuensi, irama dan isi
atau kualitas serta ekualitas nadi.
Pada data admission di atas dokter belum mencantumkan maupun belum menilai keadaan
nadi pasien, padahal nadi merupakan salah satu tanda utama, dengan mengetahui dan
menilai nadi kita bisa tahu apakah pasien dalam kondisi stabil atau mengarah kepada
keadaan syok (nadi lemah atau malah tidak teraba).
2. Tekanan darah
Idealnya, pada tiap pasien harus diukur tekanan darah pada keempat ekstremitas.
Pemeriksaan pada satu ekstremitas dibolehkan dengan catatan apabila palpasi teraba
denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas. Pada pengukuran tekanan darah
hendaknya dicatat keadaan pasien waktu tekanan darah diukur (duduk, berbaring tenang,
tidur, menangis), karena keadaan pasien dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya.
Pada data admission di atas tidak kita temukan data tekanan darah pasien, padahal dari
tekanan darah kita dapat mengetahui atau bisa menjuruskan kita kepada sebuah diagnosis
tertentu. Misal, pada tekanan sistolik dan diastolik yang meninggi biasnaya pada kelainan
ginjal (hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim (glomerulonefritis, pielonefritis,
kadang-kadang sindrom nefrotik) maupun kelainan reno-vaskular. Selain itu, kita juga
bisa menilai derajat hipertensi pada pasien tersebut jika didapatkan tekanan darah yang
tinggi.
3. Pernafasan
Tanda utama yang ketiga yang perlu dinilai adalah pernafasan pasien, dimana harus
mencakup laju pernafasan, irama dan keteraturan serta kedalaman dan tipe atau pola
pernafasan.
Pada data admission di atas tidak menilai tanda utama ketiga ini, padahal penilaian
pernafasan juga merupakan salah satu hal penting, dengan menilai laju pernafasan kita
bisa tahu apakah pasien dalam kondisi stabil atau tidak, tampak keadaan sesak atau tidak,
dimana kita bisa segera member tindakan yang sesuai.
4. Suhu
Pada setiap pasien pengukuran suhu tubuh harus selalu dilakukan. Dimana idealnya
informasi lokasi tempat pengukuran suhu juga perlu diberi keterangan.
6

REFLEKSI KASUS

Pada data admission di atas informasi lokasi pengukuran suhu tidak diberi keterangan.,
padahal setiap lokasi pengukuran memiliki selisih suhu tersendiri. Pada aksila 1 0C lebih
rendah pada suhu rektum,sedang mulut 0,50C lebih rendah pada suhu rektum. Dalam
keadaan normal suhu aksila adalah antara 36,5-37,50C.
Pemeriksaan selanjutnya adalah pemeriksaan khusus yaitu pemeriksaan fisik
lengkap dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe examination), dimana minimal
harus ada mengarah kepada diagnosis banding kita sebagai dokter.
Pada kasus vomitus pada balita, pemeriksaan fisik yang bisa kita lakukan adalah:
Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit kembali
lambat/sangat lambat, kesadaran, mulut kering, air mata yang kering, mata owong,
berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari satu popok basah dalam enam jam pada
bayi) atau anak dengan denyut jantungcepat (bervariasi, tergantung umur anak)
sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi untuk penatalaksanaan selanjutnya.
Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk
lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan
serta bising usus.
Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan
diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran
kanan atas perut.
Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada
kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance
sign)
Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah
yang banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan
meningkatkan tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung
disease.
Pada data admission diatas informasi yang diberikan masih sangat minimal,
sehingga perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih dalam untuk
mengetahui tentang keadaaan pasien secara meyeluruh. Informasi yang lebih lengkap
dapat membantu kita untuk mendiagnosis dan memberi terapi yang sesuai pada pasien.
Tata laksana

Atasi dehidrasi apabila ada


Pelacakan etiologi
Dukungan nutrisi
7

REFLEKSI KASUS

Terapi medikamentosa: obat antimuntah

Yang termasuk obat antimuntah yaitu:


Dopamin-antagonist: domperidon dan metoklopramid
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena
biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada
muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan
sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal.Contohnya Metoklopramid dengan
dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.Pasca operasi 0.25 mg/kgBB
per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu.Dosis maksimal pada bayi 0.75
mg/kgBB/hari.Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena
mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis
okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini
karenadapat dikatakan lebih aman.Domperidon merupakan derivate benzimidazolin
yang secara invitro merupakan antagonis dopamine.Domperidon mencegah refluks
esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.

Anti-histamin:
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan
etanolamin.Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara
antihistamin (AH1) lainnya.Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk
perjalanan

(motion

sickness) atau

kelainan

vestibuler. Dosisnya

oral:

1-

1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4


dosis.

Serotonin 5- HT3 antagonist:


Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga
dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di
area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.Ondansentron
tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat
kemoterapi 418 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan,
diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2
8

REFLEKSI KASUS

hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 212 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis
dewasa8 mg PO/kali.

Obat antimuntah tidak selalu dianjurkan terutama pada gastroenteritis akut karena
dapat menimbulkan masking effect pada kelainan yang serius serta adanya efek
samping yang tidak diinginkan, misalnya letargi, gerakan ekstrapiramidal dan efek
samping yang sering dihubungkan dengan sindrom Reye.

Antimuntah dapat diberikan untuk mengurangi efek samping obat anti-neoplasma.


Biasanya digunakan ondansetron intravena dengan dosis 0,15 mg/kgBB, diberikan
setiap 8 jam secara perlahan dalam 15 menit, maksimal 24-32 mg/hari. Ondansetron
dapat juga diberikan secara oral dengan dosis 0,1-0,2 mg/kgBB diberikan setiap 6-12
jam.

Indikasi rawat

Dehidrasi berat

Muntah bedah (muntah akibat kelainan bedah)

Muntah yang belum diketahui sebabnya.

KESIMPULAN
Pengisian informasi data admission yang lengkap dapat membantu mendiagnosis dan
mengetahui keadaan pasien secara menyeluruh.

REFLEKSI KASUS

10

REFLEKSI KASUS

DAFTAR PUSTAKA

Matondang, Corry S. Prof.Dr. dkk. (2009). Diagnosis Fisis Pada Anak Edisi ke-2. C.V
Sagung Seto: Jakarta
World Health Organization. (2009). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.
Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota.
Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz. Antiemetics for reduced vomiting related to acute
gastroenteritis 1. in children and adolescent. The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009. Issue 2. Art. No.: CD005506. DOI: 10.1002/14651858.CD005506.pub4.
Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician.
2004;69:1169-2. 76.
Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a
pediatric 3. emergency department. N Engl J Med. 2006; 354:1698-705.
Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkebride P, Hesketh PJ, Chinnery Lw. Recommendations for
the use of 4. antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol.
1999;17:2971-94.
Murray KF, Christie DL. Vomiting. Pediatr Rev. 1998;19:337.5.
Ramos AG, Tuchman DN. Persistent vomiting. Pediatr Rev. 1994;15:24-31.6.
Reddymasu S, Soykan I, McCallum RW. Domperidone: Review of pharmacology and
clinical applications 7. in gastroenterology. Am J Gastroenterol. 2007;102:203645.
Reeves JJ, Shannon MW, Fleisher GR. Ondansetron decreases vomiting associated with acute
8. gastroenteritis: A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2002;109;e62.

Yogyakarta, November 2014

Dr. Sri Aminah, Sp. A

11

REFLEKSI KASUS

PEMBAHASAN
1. Definisi
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut disertai
kontraksi lambung dan abdomen. Pada anak biasanya sulit untuk mendiskripsikan mual,
mereka lebih sering mengeluhkan sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah
merupakan suatu cara dimana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari
isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat
mengembang atau bahkan sangat terangsang. Kejadian ini biasanya disertai dengan
menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa
intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung meningkat dan perubahan irama
pernafasan. Refluks duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai
peristaltik retrograde dari duodenum kearah antrum lambung atau secara bersamaan
terjadi kontraksi antrum dan duodenum. Muntah timbul bila persarafan atau otak
menerima satu atau lebih pencetus seperti keracunan makanan, infeksi pada
gastrointestinal, efek samping obat, atau perjalanan.Mual biasanya dapat timbul sebelum
muntah.
2. Etiologi
Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai
berikut :
2. 1 Usia 0 2 Bulan :
1. Kolitis Alergika
Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti
dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.
2. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia.Manifestasinya berupa intoleransi
terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.
3. Refluks Esofageal
Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi
pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh
kembang, apneu, atau bronkospasme.

12

REFLEKSI KASUS

4. Peningkatan tekanan intrakranial


Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken baby
syndrome.
5. Malrotasi dengan volvulus
80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai
emesis biliaris.
6. Ileus mekonium
Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic fibrosis.
7. Necrotizing Enterocolitis
Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat
lahir.Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia.
8. Overfeeding
Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi dengan
kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan.
9. Stenosis pylorus
Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah
5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya
secara progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris.
2. 2 Usia 2 bulan-5 tahun.
1. Tumor otak
Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah,
ataksia, dan tanpa nyeri perut.
2.

Ketoasidosis diabetikum
Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.

3.

Korpus alienum
Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur
yang menetes.

4.

Gastroenteritis
Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit,
biasanya diikuti oleh diare dan demam.

5. Trauma kepala
Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial.
13

REFLEKSI KASUS

6.

Hernia inkarserasi
Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba.

7.

Intussusepsi
Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau
demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis.

8.

Posttusive
Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang
dipaksakan.

9. Pielonefritis
Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin mempunyai
riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya
2. 3 Usia 6 tahun ke atas.
1.

Adhesi
Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis.

2. Appendisitis
Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi.Gejala sering terjadi termasuk nyeri
yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh
nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi.
3. Kolesistitis
Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya,
anemia sel sabit).Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang
terjadi secara tiba-tiba setelah makan.
4. Hepatitis
Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai
riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat.
5. Inflammatory bowel disease
Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut.Striktura bisa menyebabkan
terjadinya obstruksi.
6. Intoksikasi
Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja.Dicurigai jika
mempunyai riwayat depresi.Bisa juga disertai oleh gangguan status mental.
14

REFLEKSI KASUS

7. Migrain
Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti
skotoma.Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat
keluarga dengan migrain.
8. Pankreatitis
Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau
sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis.
9. Ulkus peptikum
Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering
memburuk pada waktu malam.
Tabel 1. Pendekatan etiologi muntah berdasarkan usia
Neonatus
Infeksi

Bayi
Sepsis
Meningitis
ISK

Anatomi/obst
ruksi

Atresia dan
webs
Duplikasi
Malrotasi/volvul
us
Hirschsprung
disease
Meconium
ileus/plug
Necrotizing
enterocolitis
Overfeeding
Sindrom
pseudoobstruksi
Hematom
subdural,
Cedera kepala
Hidrosefalus
Organic
acidemias
Amino
acidemias
Urea cycle
defects

Gastrointesti
nal

Neurologis

Metabolik/en
dokrin

Anak
Gastroenteritis
Meningitis
Otitis media
Infeksi saluran
napas
ISK
Hypertrophic
pyloric
stenosis
Inguinal hernia
Hirschsprung
disease
Intususepsi

Remaja
Gastroenteritis
Otitis media
Sinusitis
ISK
Intususepsi
Hernia inguinal
Bezoar

Obstruksi akibat
ulkus peptikum
Hernia inguinal
Bezoar
Sindrom arteri mesenterika superior

Gastritis

Gastritis
Appendicitis
Pankreatitis
Hepatitis

Hematom
subdural

Cedera kepala
Neoplasma
Migrain
Sindrom Reye
DM

Gastritis
Appendicitis,
Pankreatitis
Hepatitis
Diskinesia kandung
empedu
Cedera kepala
Neoplasma
Migrain

Intoleransi/
alergi makanan
MCAD
Uremia
CAH

Gastroenteritis
Sinusitis
Infeksi saluran napas

DM
Kehamilan
Porfiria intermiten
akut
Toksin/Obat-obatan
Psikologis/bulimia
15

REFLEKSI KASUS

Galaktosemia
Hiperkalsemia
3. Patofisiologi
Muntah berada di bawah kendali sistem saraf pusat dan 2 daerah di medula
oblongata, yaitu nukleus soliter dan formasi retikular lateral yang dikenal sebagai pusat
muntah. Pusat muntah di medula diaktifkan oleh impuls yang berasal dari chemoreceptor
trigger zone (CTZ) yang berada di dasar ventrikel IV. Chemoreceptor trigger zone
merupakan tempat berkumpulnya impuls aferen yang berasal dari bahan endogen/eksogen
atau impuls dari saluran cerna atau tempat lainnya yang dihantarkan melalui nervus vagus.
Pada CTZ juga dtemukan berbagai neurotransmiter, reseptor, dan enzim. Reseptor
terhadap dopamin ditemukan pada daerah ini.1,13
Proses muntah sendiri mempunyai 3 tahap, yaitu nausea, retching, dan emesis. Nausea
merupakan sensasi psikis yang disebabkan oleh berbagai stimulus baik pada organ visera,
labirin, atau emosi. Fase ini ditandai oleh adanya rasa ingin muntah pada perut atau
kerongkongan dan sering disertai berbagai gejala otonom seperti bertambahnya produksi
air liur, berkeringat, pucat, takikardia, atau anoreksia. Pada saat nausea, gerakan peristaltik
aktif berhenti dan terjadi penurunan kurvatura mayor lambung bagian bawah secara
mendadak. Tekanan pada fundus dan korpus menurun, sedangkan kontraksi di daerah
antrum sampai pars desendens duodenum meningkat. Bulbus duodenum menjadi distensi
sehingga dapat menyebabkan refluks duodenogaster. Selain itu juga terjadi peristaltik
retrograd mulai dari jejunum sampai ke lambung. Adanya refluks duodenogaster tersebut
menerangkan bahwa muntah yang bercampur empedu tidak selalu disebabkan obstruksi
usus. Fase ini tidak selalu berlanjut ke fase retching dan emesis. Muntah yang disebabkan
oleh tekanan intrakranial meninggi dan obstruksi usus tidak memperlihatkan gejala
nausea.
Pada fase retching terjadi inspirasi dengan gerakan otot napas spasmodik yang diikuti
dengan penutupan glottis. Keadaan ini menyebabkan tekanan intratoraks negatif dan pada
saat yang sama terjadi pula konstraksi otot perut dan diafragma. Fundus mengalami dilatasi,
sedangkan antrum dan pilorus mengalami kontraksi. Sfingter esofagus bagian bawah
membuka tetapi sfingter bagian atas masih menutup. Fase retching-pun dapat terjadi tanpa
harus diikuti oleh fase emesis.
Fase emesis ditandai dengan adanya isi lambung yang dikeluarkan melalui mulut.
Pada keadaan ini terjadi relaksasi diafragma, perubahan tekanan intratoraks dari negatif

16

REFLEKSI KASUS

menjadi positif, dan relaksasi sfingter esofagus bagian atas yang mungkin disebabkan oleh
peningkatan tekanan intralumal esofagus.
4. Evaluasi Klinis
4. 1 Evaluasi klinis muntah pada neonatus
a. Muntah bilier
Dapat terjadi pada semua umur, menandakan obstruksi intestinal atau infeksi
sistemik. Abnormalitas dari anatomi traktus gastrointestinal yang tampak pada
minggu pertama kehidupan dengan muntah bilier dan distensi abdomen termasuk
di dalamnya malrotasi, volvulus, atresia usus, sumbatan mekonium, hernia
inkarserata dan agangliogenesis (Penyakit Hirscprung)
b. Necrotizing Enterocolitis (NEC)
Necrotizing Enterocolitis merupakan kejadian inflamasi traktus intestinal paling
sering pada neonatus.Gejala dari NEC adalah distensi abdomen, muntah bilier dan
adanya darah pada tinja.Bayi baru lahir dengan NEC dapat juga menunjukan
gejala infeksi sistemik nonspesifik, seperti letargi, apneu, suhu tidak stabil dan
syok. Necrotizing Enterocolitis terutama ditemui pada bayi preterm dan NEC juga
c.

mempengaruhi 10% bayi yang lahir aterm.


Kelainan Metabolik
Inborn Errors of Metabolism harus diwaspadai akan adanya penyakit neonatus
akut. Beberapa faktor yang menyebabkan cenderung terjadinya NEC.Keadaan
terkait lainnya, termasuk letargi, hipotonia dan kejang.

d.

Kelainan Neurologis
Abnormalitas susunan saraf pusat, seperti perdarahan intrakranial, hidrosefalus
dan edem serebri, harus dicurigai pada neonatus dengan defisit neurologis,
peningkatan lingkar kepala yang cepat dan penurunan hematokrit yang tidak dapat
dijelaskan.

4. 2 Evaluasi klinis muntah pada bayi


a. Stenosis pilorus
Stenosis pilorus merupakan pertimbangan utama etiologi muntah pada
bayi.Hipertrofi pilorus menyebabkan obstruksi pengeluaran cairan gaster di kanal
pilorus.Lima persen bayi dengan orangtua yang mengalami stenosis pilorus,
mengalami kelainan ini.Laki-laki lebih dipengaruhi dibanding wanita. Gejala
stenosis pylorusdimulai pada umur dua hingga tiga minggu, namun dapat terjadi
pada rentang waktu sejak lahir hingga usia lima bulan. Massa berukuran zaitun,
dapat teraba dikuadran kanan atas.
17

REFLEKSI KASUS

b. Refluks gastroesofageal (GER) 11


GER merupakan kelainan gastroesofageal yang paling sering terjadi di masa
bayi.Kelainan ini disebabkan oleh fungsi sfingter esofageal bagian bawah (Lower
Esophageal Sfingter atau LES) yang belum matur pada bayi. Pada GER ditemui
relaksasi sementara dari sfingter esofagus bagian bawah yang terjadi secara tibatiba, berlangsung singkat, dimana terjadi pergerakan retrograde isi lambung ke
dalam esofagus. GER mewakili fenomena fisiologis yang sering dijumpai pada
tahun pertama kehidupan. Sebanyak 60-70% bayi mengalami muntah setelah 24
jam menyusu, hal ini berlangsung hingga usia 3-4 bulan.
Refluks gastroesofageal dapat menjadi patologis jika gejala menetap lebih dari 1824 bulan dan atau ditemukannya komplikasi yang signifikan seperti gangguan
tumbuh kembang, episode rekuren dari bronkospasme dan pneumonia, apneu atau
refluks esofagitis.
Selama beberapa tahun, GER pada bayi dan anak diduga timbul akibat tidak
adanya tonus pada LES (Lower Esophageal Sfingter), namun banyak penelitian
terkini menunjukkan bahwa tekanan pada LES pada kebanyakan pasien anak
adalah normal, bahkan pada bayi preterm.
Mekanisme mayor yang terjadi pada bayi dan anak kini telah dibuktikan akibat
adanya transien LES relazation.Beberapa faktor yang memicu terjadinya GER
adalah peningkatan volume cairan intragastrik dan posisi telentang.GER dapat
juga dipicu oleh penurunan viskositas cairan diet pada bayi dibandingkan dengan
makanan dewasa yang lebih padat.
Dibandingkan dengan dewasa, bayi lebih mudah terkena GER karena perbedaan
daya kembang lambung dan waktu pengosongan lambung yang lebih lambat.
c. Alergi pada gastrointestinal
Alergi susu sapi sangat jarang ditemui pada bayi dan masa awal kanak-kanak.
Umumnya terjadi pada umur 2-3 tahun. Pada alergi ini dapat terjadi muntah,
diare, kolik dan kehilangan darah.
4. 3 Evaluasi klinis dari muntah pada anak-anak
a.
Ulkus peptikum pada anaklebih muda sering dikaitkan dengan muntah. Ulkus
peptikum harus dicurigai jika terdapat riwayat ulkus pada keluarga atau jika
terdapat hematemesis atau anemia defisiensi besi yang tidak dapat dijelaskan atau
nyeri yang sering membangunkan pasien dari tidurnya.
b. Pankreatitisn

18

REFLEKSI KASUS

i.

Pankreatitis relatif jarang menyebabkan muntah, namun seharusnya


dipertimbangkan pada pasien yang pernah mengalami trauma abdomen.
Pasien biasanya mengeluhkan nyeri epigastrium yang dapat menjalar ke
punggung bagian tengah.
Faktor predisposisi lainnya termasuk penyakit virus (gondongan), obat

ii.

(steroid, azatioprin), anomali kongenital traktus bilier atau traktus


pankreatikus, kolelitiasis, hipertrigliseridemia dan riwayat pankreatitis pada
c.

keluarga
Gangguan sistem saraf pusat
Muntah persisten tanpa
gastrointestinal lainnya

adanya

menandakan

keluhan
adanya

sistemik

atau

keluhan

tumor intrakranial atau

peningkatan tekanan intrakranial.Penemuan gejala neurologis yang kurang


jelas seperti ataksia, harus ditatalaksana dan dilakukan pemeriksaan neurologis
dengan cermat.

5. Diagnosis
5. 1 Anamnesis
Sifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah
proyektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial
yang meningkat.Muntah persisten pada neonatus dapat dicurigai ke arah kelainan metabolik
bawaan ditambah dengan adanya riwayat kematian yang tidak jelas pada saudaranya dan
multipel abortus spontan pada ibunya.
Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan
belum sampai di lambung dan belum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab
muntahnya di esofagus. Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna
coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung. Muntah
yang berwarna kehijauan menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum dimana
terjadi obstruksi dibawah ampula vateri.Bahan muntahan berwarna merah atau kehitaman
(coffee ground vomiting) menunjukkan adanya lesi dimukosa lambung.Muntah yang terlalu
berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa daerah sfingter bagian bawah esofagus
yang menyebabkan muntah berwarna merah kehitaman (Mallory Weiss syndrome).Adanya
erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau
bahkan merah karena darah belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang
tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau puting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut
19

REFLEKSI KASUS

bayi, warna muntah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi
dengan Apt test (alkali denaturation test). Muntah fekal menunjukan adanya peritonitis atau
obstruksi intestinal.
Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula,
makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan
perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau intoleran
makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain seperti nyeri
kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak sebelumnya, riwayat
pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber air minum dan apakah
anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah tercemar.
Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat
pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah
lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak
makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal,
paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik.
5. 2 Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit kembali lambat/sangat
lambat, mulut kering, air mata yang kering,berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari
satu popok basah dalam enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut jantungcepat
(bervariasi, tergantung umur anak) sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi untuk
penatalaksanaan selanjutnya.

Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk
lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan
serta bising usus.

Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan
diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran
kanan atas perut.

Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada
kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance
sign)

Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah yang
banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan meningkatkan
tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung disease.
20

REFLEKSI KASUS

5. 3 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap
Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.
Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau
kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.

Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya
penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas
penyebabnya.

Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan
defek pada siklus urea.

Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke
arah penyakit hati.

Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase
serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah
serangan akut.

Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau
infeksi parasit.

b. Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi
akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.
c. Foto polos abdomen
Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi
anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik
karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma
menandakan adanya perforasi.
d.Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan
bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada
pengeluaran gaster.
e. Barium enema
21

REFLEKSI KASUS

Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.
6. Diagnosis Banding
Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat
pada tabel dibawah ini
Tabel. 1 Diagnosis Banding muntah pada bayi

Jarang
Sering
Adrenogen
Obstruksi

ital
syndrome
Tumor
Otak
(Peningkat

Gastroenteritis

an
Tekanan
Intra
Kranial)

Refluks Gastroesofageal

Keracunan
Makanan
Inborn

Overfeeding

error

of

metabolis
m

Infeksi Sistemik

Asidosis
Tubular
22

REFLEKSI KASUS

Ginjal
Ruminasi
Perdaraha
n Subdural

Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat
pada tabel dibawah ini 1,3
Tabel.2 Diagnosis Banding muntah pada anak dan Remaja
Sering

Jarang

Gastroenteritis

Sindrom Reye

Infeksi Sistemik

Hepatitis

Keracunan

Ulkus Peptikum

Sindrom Pertusis

Pankreatitis

Obat-obatan

Peningkatan Tekanan Intra Kranial


Penyakit Telinga Tengah
Kemoterapi
Akalasia
Muntah Siklik
23

REFLEKSI KASUS

Striktur Esofagus
Kelainan metabolisme bawaan
Diagnosis banding muntah berdasarkan gejala yang hampir sama adalah sebagai
berikut:
1. Posseting
Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Sering
didahului oleh bersendawa, tidak berbahaya dan akan menghilang dengan sendirinya.
2. Ruminasi (Rumination, merycism)
Merupakan suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya dan
kemudian menelannya kembali.Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek
faring dengan jari, tidak berbahaya.Kebiasaan ini sulit dihilangkan, memerlukan bimbingan
psikologik/psikoterapi yang intensif.
3. Regurgitasi
Disebabkan oleh inkompetens sfingter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu
pengosongan isi lambung.Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi traktus
respiratorius berulang akibat aspirasi.Bisa juga sebagai salah satu penyebab sudden infant
death syndrome. Sebagian besar akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi.
4. Refluks gastroesofageal (RGE)
RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esophagus.Keadaan ini mungkin normal atau
dapat pula abnormal.Setaip refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah, tetapi setiap
regurgitasi pasti disertai refluks.
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi
keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan
muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.9
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah
dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang
24

REFLEKSI KASUS

dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan
bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.9
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat
diidentifikasi.Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang
jelas tidak dianjurkan.Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis
sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah
misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan
peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan
dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah
pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas
saluran gastrointestinal.1,3
Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut :
a. Antagonis dopamin
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena
biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah
pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan
penyakit refluks gastroesofageal.Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1
mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari
bila perlu.Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari.Akan tetapi obat ini sekarang sudah
jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan
diskinetik serta krisis okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat
dikatakan lebih aman.Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro
merupakan antagonis dopamine.Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek
peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.
b. Antagonisme terhadap histamine (AH1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan
etanolamin.Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin
(AH1) lainnya.Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion
sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis.
IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.
c. Prokloperazin dan Klorpromerazin
Merupakan derivate fenotiazin.Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang
disebabkan oleh rangsangan pada CTZ.Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan
25

REFLEKSI KASUS

antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya
boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.40.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi
dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan <20>
d. Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular
atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/
hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis.
e. 5-HT3 antagonis serotonin
Yang

sering

digunakan

adalah

Ondanasetron.Mekanisme

kerjanya

diduga

dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area
postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.Ondansentron tidak efektif
untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 418 tahun:
0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis
pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 212
yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.
8. Komplikasi
a. Komplikasi metabolik :
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa,deplesi
kalium,natrium.Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau
masukanyang kurang oleh karena selalu muntah.Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam
lambung,hal ini diperberat olehmasuknya ion hidrogen kedalam sel karena defisiensi kalium
dan berkurangnya natriumekstraseluler.Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan
keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natriumdapat hilang lewat muntah dan urine.
Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7atau 8, kadar natrium dan kalium urine
tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium danKalium
b. Gagal Tumbuh Kembang
Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi
sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh
kembang.
c. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan
berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai
konsekuensi GERD.
d. Mallory Weiss syndrome
26

REFLEKSI KASUS

Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya
terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan
kemerahan padamukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktusingkat akan
sembuh. Bila anemiaterjadi karena perdarahan hebat perludilakukan transfusi darah
e. Peptik esofagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasimukosa
esophagus oleh asam lambung.
9. Prognosis
Prognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi dan
penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah, serta komplikasi
yang terjadi dari muntah itu sendiri.

27