Gut Origin Sepsis

Evolusi Sebuah
Konsep
Edwin A. Deitch*
New Jersey Medical School, Newark, NJ, USA
Penyaji: Gunawan Wisnu Broto
Pembimbing: dr.Agus Barmawi, Sp.B.-KBD.

 Journal reading judul asli: Gut Origin-Sepsis:

evolution of a concept

Introduksi
1940anide mengenai usus sebagai reservoir infeksi
sistemik selama stres

1980ankonsep translokasi bakteri diajukan sebagai

mekanisme potensial untuk menjelaskan infeksi sistemik
pada pasien dengan gagal organ

Sekarang secara umum, tapi tidak secara universal

diterima bahwa kegagalan gut barrier dapat menyebabkan
infeksi sistemik dan/atau keadaan sepsis sistemik
meskipun relevansi klinis nya dipertanyakan

Translokasi Bakteri dapat terjadi tanpa

adanya sepsis yang berasal dari saluran
cerna, atau pasien dapat mengalami sepsis
yang berasal dari saluran cerna tanpa
adanya translokasi bakterial yang
terdokumentasi.
Translokasi Bakteri dan sepsis yang berasal
dari saluran cerna dapat terjadi secara
independen

Kontroversi klinis mengenai translokasi

bakteri dan sepsis yang berasal dari
saluran cerna
Selama 3 dekade terakhir konsep bahwa usus
dan isinya dapat menginduksi, berkontribusi,
atau memperparah systemic inflammation
response (SIRS), acute lung injury (ALI), acute
respiratory distress syndrome (ARDS) dan MODS

Telah dibuktikan dari studi: peran dan relevansi

kegagalan barrier intestinal, translokasi bakterial
dan sepsis yang berasal dari saluran cerna

Apakah translokasi bakteri dan sepsis yang

berasal dari saluran cerna itu ada? Ya.

.
Relevansi klinis translokasi bakteri pada
patogenesis sepsis dan kegagalan organ
lebih kontroversial.

Kontroversi:

kegagalan untuk secara

konsisten menemukan bakteri usus atau
produk bakteri seperti endotoksin di
darah pasien yang sakit kritis atau pasien
MODS yang cedera yang tampak sepsis.

.
Langkah pertama mengakhiri kontroversi
melibatkan kegagalan gut barrier dan
penyebaran faktor-faktor non-mikroba
pro-inflamasi yang berasal dari usus ke
peredaran sistemik.

Asal dari proposal ini: kehilangan fungsi

gut barrier( tanpa bakteremia sistemik
atau
endotoksemia)
menyebabkan
kondisi sepsis dan berkontribusi terhadap
disfungsi organ distal.

Faktor-faktor

non-mikroba
limfatik
intestinal sirkulasi sistemik cedera organ
distal dan kondisi sepsis

Sepsis yang berasal dari saluran cerna

dan
MODS
tidak
membutuhkan
translokasi bakteri dan translokasi bakteri
tidak selalu mengakibatkan MODS

Translokasi bakteri dan Sepsis yang berasal

dari saluran cerna: Bukti
Meskipun beberapa observasi klinis di bawah dapat
menunjukkan
bahwa
translokasi
bakteri
sedang
berlangsung, namun demikian temuan ini bersifat indirek
dan tidak definitif:

Adanya hubungan antara kenaikan permeabilitas saluran

cerna/usus dan MODS pada pasien berisiko tinggi

Adanya hubungan antara asidosis mukosa usus (iskemia)

dan kegagalan organ distal

Uji klinis yang menunjukkan bahwa enteral feeding atau

dekontaminasi usus selektif meningkatkan outcome klinis

Kegagalan Barrier Saluran Cerna

Kolonisasi Bakteri

Infeksi

SepsisMODS

Moore et al : memasang kateter vena portal

pada pasien trauma berat yang datang di
rumah sakit, diambil sampel darahnya

Hasil : dari 30% pasien yang masuk

mengalami MODS, hanya 2% dari
sampel darah yang positif terdapat
pertumbuhan bakteri dan tidak ada
endotoksin dalam sampel darah
vena portal

 Penjelasan kegagalan MooreTernyata faktor

penginduksi MODS yang berasal/turunan dari
saluran cerna keluar dari usus melalui limfatik
usus dan tidak melalui vena porta.

Pengamatan ini konsisten dengan studi-studi

praklinis yang menunjukkan bahwa rute primer
dari translokasi bakteri serta molekul-molekul
turunan saluran cerna lainnya mencapai
sirkulasi sistemik melalui saluran limfatik.

Pathogenesis dan Terapi

Prinsip dari terapi yang ditujukan untuk
membatasi/mencegah translokasi bakteri
dan/atau cedera usus adalah berdasarkan
pemahaman mengenai pertahanan fisiologis
Fungsi barrier yang normal+mencegah cedera
usus akibat stres+mempertahankan flora
normal
1. Terapi yang ditujukan untuk menjaga
stabilitas flora usus
2. Terapi yang ditujukan membatasi cedera
usus

Terapi untuk menjaga

stabilitas usus
Dekontaminasi traktus digestivus selektif
(SDD) infeksi mengancam jiwa pada
pasien kritis berasal dari saluran cerna
vpenggunaan
antibiotik
oral
nonabsorbable
dan
sistemik
singkat
mencegah infeksimeningkatkan outcome

Penggunaan prebiotik dan probiotik


SDDmenurunkan

kejadian

infeksi

50%,

mortalitas turun 11%

Karena

risiko
resistensi
antibiotik
dekontaminasi oral selektif(SOD) meskipun
demikian SOD dan SDD hasilnya tidak jauh beda
(mortalitas 28 hari 3,5% vs 2,9%)


Prebiotik

merupakan serat tanaman

spesifik
dan
probiotik
terutama
lactobacillus strain tertentu, sedangkan
sinbiotik adalah kombinasi dari keduanya.

Hasil
Meta analisis dari sembilan studi klinis
mendokumentasikan bahwa pemberian
probiotik dan/atau sinbiotik perioperatif
mengurangi tingkat infeksi paska operasi
secara keseluruhan lebih dari 50 % dan
secara signifikan menurunkan lama rawat
inap, meskipun tidak ada keuntungan
dari segi mortalitas.

Hasil
Sebuah meta analisis menemukan bahwa
pasien yang diobati probiotik memiliki
kejadian Ventilator associated pneumonia
(VAP) 40% lebih sedikit daripada kelompok
kontrol serta penurunan lama rawat inap

Waktu

pemberian
diperhatikan

probiotik

penting

Enteral Nutrition
Saluran cerna memiliki kebutuhan nutrisi
yang spesifik yang berbeda dari seluruh
tubuh dan kurangnya pemberian
makanan enteral itu sendiri dapat
mengakibatkan gangguan fungsi barrier
usus.

Kurangnya makanan enteral serta jumlah

nutrisi parenteral standar dengan cepat
mengarah ke atrofi usus serta perubahan
fungsi usus.

.
Pada pasien ICU, terapi nutrisi, termasuk
penggunaan immunonutrien kunci pelindungusus, seperti glutamin, asam lemak omega-3
dan elemen seperti selenium, telah terbukti
mengurangi kejadian komplikasi infeksi,
meningkatkan fungsi barrier usus, mengurangi
lama rawat inap dan, di beberapa seri,
meningkatkan survival.

Kesimpulan
Kegagalan barrier usus telah berkembang dari
sebuah teori di mana translokasi bakteri ke organ
jauh kemudian menyebabkan cedera ke sebuah
teori di mana bakteri dan iskemia usus memicu
sebuah respon inflamasi usus dan produk-produk
inflamasi turunan saluran cerna (usus)
menyebabkan cedera organ yang jauh.

Critical Appraisal
(Oxman DA, Guyatt GH, Singer J, et al.,1991)
1. Apakah metode pencarian yang digunakan untuk
mencari bukti pada pertanyaan primer? tidak (0 poin)

2. Apakah pencarian bukti dapat dipahami secara mudah?

Ya (2 poin)

3. Apakah kriteria yang digunakan untuk menentukan

studi mana yang dimasukkan dalam review dilaporkan?
parsial.(1 poin)

4. Apakah bias pada seleksi artikel dapat dihindari? Tidak.

(0 poin)

5.Apakah kriteria yang digunakan untuk menilai validitas

studi yang di-review dilaporkan? Tidak (0 poin).

 6. Apakah validitas dari masing-masing studi yang dikutip

dinilai menggunakan kriteria yang benar? Tidak (0 poin)

7. Apakah metode yang digunakan untuk mengkombinasikan

temuan-temuan untuk studi-studi yang relevan(untuk
mencapai kesimpulan) dilaporkan? Tidak(0 poin)

8. Apakah temuan-temuan dari studi-studi yang relevan

dikombinasikan secara tepat relatif terhadap pertanyaan
primer yang diajukan penulis? Ya; pengkombinasian
tampaknya dapat diterima(2 poin)

9.Apakah kesimpulan yang dibuat penulis didukung data atau

analisis di dalam review tersebut? Ya (2 poin)

Total skor:7/18

TERIMA KASIH

Selective Digestive tract

Decontamination
Strategi untuk mencegah infeksi nosokomial
endogen/eksogen pada paien sakit kritis

Menggunakan antibiotik oral non-absorbable

dan enterik+parenteral

Tujuan: mengeradikasi PPM(potentially

pathogenic organisms): aerobic gram-negative
microorganism, methicillin sensitive S.Aureus
dan jamur

Protokol
1. IV antibiotik beta laktam: cefotaxime 80-100
mg/kg/hari

Ceftazidime jika ada underlying chronic disease

2. antibiotik enteral: 0.5 gram gel atau pasta 2%
PTA(amphotericin B) dioleskan di orofaring dengan
handscoen tiap 6 jam+10 ml suspensi polymyxin E, 80
mg tobramycin dan 500 mg amfotericin B via NGT tiap 6
jam(selama rawat ICU)

3.menjaga higienitas pasien

4. surveillans kultur throat dan rektum: saat admisi dan
2x per minggu untuk memonitor efektifitas dan resistensi