CHECKLIST UJIAN TAHAP II

PRODI D III KEBIDANAN STIKES BAHRUL ULUM JOMBANG

KAMPUS LABORATORIUM SUNAN KALIJOGO JABUNG MALANG
ANTE NATAL CARE (ANC)
NO

KRITERIA/ASPEK PENILAIAN

Nama mahasiswa :
Nim :
1.
PERSIAPAN ALAT
- Tempat tidur.
- Meja kursi.
- Kain penutup/selimut
- Persiapan untuk mencuci tangan (sabun, handuk kering dan air
mengalir).
Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
Tensimeter
Stetoskop
Thermometer
Penlight
Hammer refleks
Kom tutup berisi kapas savlon/DTT
Cucing berisi betadhine
Kapas sublimat
Bak instrument
Sarung tangan
Kassa steril
Pinset
Perlak untuk alas bokong
Pembalut wanita
bengkok
Alat Tulis
PERSIAPAN PASIEN
Memberi salam
Mengenalkan diri pada pasien dan keluarga
Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan
Memberitahu prosedur tindakan yang akan dilakukan
2.

LANGKAH LANGKAH

NILAI
BOBOT

20

Tgl/Bln

Nilai

TTD

I.
PENGKAJIAN
ANAMNESA
Biodata
- Catat dan panggil nama ibu dengan tepat dan sopan
- Persilahkan ibu dan jelaskan bahwa akan diadakan tanya
jawab untuk keperluan pengumpulan data, dengan
menanyakan identitas ibu dan suami (nama, umur, alamat,
pekerjaan, agama, kebangsaan, tingkat pendidikan)
Keluarga
- Riwayat kesehatan keluarga (penyakit yang sedang/pernah
diderita, penyakit menular, penyakit keturunan dari pihak
suami/istri, keturunan kembar dari pihak suami/istri
Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita sekarang dan
dulu
- Masalah kardiovaskuler
- Hipertensi
- Diabetes
- Hepatitis
- Malaria
- Penyakit/kelamin/HIV/AIDS
- Keluhan yang diraakan saat ini
Kebidanan
- Menarche : pada umur berapa tahun
- Haid : siklus teratur/tidak, lamanya haid, banyaknya,
baunya, dismenorea/tidak
- Hari pertama haid terakhir
Riwayat perkawinan
- Berapa kali menikah
- Umur pada waktu setiap perkawinan
- Lamanya setiap perkawinan
Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas Yang Lalu
- Jumlah kehamilan, jumlah anak yang hidup
- Jumlah kehamilan prematur, imatur, keguguran
- Kehamilan dengan mola dan KET
- Persalinan dgn tindakan (operasi SC, forcep, vakum)
- Riwayat perdarahan pada persalinan/pasca persalinan
- Kehamilan dengan tekanan darah tinggi
- Penolong persalinan
- Berat bayi < 2,5kg atau > 4kg
- Anak hidup/mati dan umur sekarang
- Masalah lain
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang

60

3.

Keluhan selama kehamilan, konsumsi makanan dan vtamin

Tempat melahirkan dan penolong persalinan
Jenis persalinan
Komplikasi selama persalinan
Keadaan bayi (BB, PB,jenis kelamin)
Keluhan selama nifas dan gizi selama nifas

Riwayat Sosial Ekonomi

- Status perkawinan
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
- Riwayat KB
- Dukungan keluarga
- Pengambil keputusan dalam keluarga
- Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan, vitamin A
- Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum minuman keras,
mengkonsumsi obat terlarang
- Beban kerja dan kegiatan sehari hari
- Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk
membantu persalinan
PEMERIKSAAN FISIK
- Panggil nama ibu dengan sopan
- Beritahu tindakan yang akan dilakukan
- Petugas mencuci tangan dan mengeringkannya dengan handuk
serta memakai sarung tangan bila perlu
- Memperhatikan lingkungan pasien
- Mendekatkan peralatan
- Menganjurkan pasien untuk BAK jika pasien menginginkannya
- Memperhatikan keadaan umum, bentuk tubuh, postur, cara
berjalan dan kesadaran umum pasien
- Menimbang BB dan mengukur TB
- Mengukur LILA
- Persilahkan ibu berbaring dan selimuti, mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
- Mengukur tekanan darah, suhu dan menghitung nadi
- Melakukan pemeriksaan head to toe (inspeksi, palpasi,
auskultasi, perkusi):
Kepala
- Bentuk kepala (simetris/ tidak)
- Warna rambut (romtok/tidak)
- Adakah oedema, hematoma, lesi
Wajah
- Oedema/ tidak, Pucat/ tidak, Adakah pembengkakan pada

palpebra
Mata
- Bentuk mata, bulu dan kelopak mata, konjungtiva (anemis/
tidak), sklera (ikterus dan perdarahan ada/ tidak),
pergerakan bola mata, reaksi pupil terhadap cahaya, kelainan
pada bola mata ada/ tidak, sekret ada/ tidak.
Hidung
- Bentuk hidung (simetris/tidak), perhatikan septum hidung
berada di tengah/ tidak, sekret dan perdarahan ada/ tidak,
polip ada/ tidak, adakah kelainan lain pada hidung.
Telinga
- Bentuk telinga, keadaan daun telinga, kebersihan telinga,
serumen ada/ tidak, adakah cairan yang keluar,
pendengaran normal/ tidak, adakah benda asing dan adakah
kelainan lain pada telinga
Mulut dan gigi
- Bibir (warna, pucat, kering, lesi)
- mulut (keadaan mulut-bersih/ tidak, stomatitis ada/tidak)
- lidah (kotor/ bersih, bentuk lidah, lesi, kelainan lain pada
lidah)
- gusi dan gigi (warna gusi, perdarahan pada gusi, oedema
pada gusi ada/tidak), Gigi (kebersihan Gigi, jumlah gigi,
caries Gigi ada/tidak, kelainan lain pada gigi)
- kerongkongan (pembengkakan dan peradangan pada tonsil
ada/ tidak)
Leher
- adakah pembengkakan kelenjar tyroid bentuk dan
seberapa besar pebesaranny
- adakah pembesaran pada vena jugularis adakah
pembengkakan kelenjar limfe, jika ada tentukan ukuran,
bentuk dan konsistensi.
Dada dan thorax
- inspeksi pola pernafasan, bentuk dada dan thorax,
benjolan dan odema pada dada (paru2)
- palpasi : adakah oedema, benjolan, nyeri tekan
- auskultasi : adakah suara whezzing, ronchi pada kedua
paru2
- perkusi : pada daerah paru2, adakah cairan pada paru
Payudara
- inspeksi : bentuk (simetris/ tidak), keadaan puting susu,
hiperpigmentasi papila dan areola mamae, pengeluaran ASI,

4.

tanda-tanda infeksi
- palpasi : massa, nyeri tekan, pembesaran kelenjar getah
bening yang ada di axilla, pengeluaran ASI
Abdomen
- inspeksi : bentuk abdomen, adakah benjolan/massa, striae,
bekas operasi
- palpasi : mengukur TFU, kontraksi uterus, massa, kandung
kemih penuh/kosong
- auskultasi : bunyi peristaltik usus
Genetalia eksterna
- melihat hygiene vulva, odeme, varices, pembesaran
kelenjar bartholini, condiloma
- keadaan luka jahitan bila ada (basah/kering, tanda-tanda
infeksi)
- memeriksa perdarahan (lokhea) yang meliputi : warna,
konsistensi, jumlah dan bau
- memeriksa adanya oedema pada perineum
- melakukan vulva hygiene
- memberi kompres pada perineum dengan menggunakan
kassa sterill dan betadhine
- mengganti pembalut dan celana dalam
- pemeriksaan anus : kebersihan ada tidaknya hemoroid
Ekstremitas
- Memeriksa apakah tangan dan kaki: edema, pucat pada kuku
jari
- Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya
varises, kemerahan pada betis
- Melihat apakah ada tanda-tanda plegmasia albadolens
- Memeriksa reflek pada patela untuk melihat apakah terjadi
gerakan hypo atau hyper
Memberitahu bahwa prosedur tindakan telah selesai dilakukan
Merapikan pasien dan lingkungan
Membersihkan alat, membuang sampah pada tempatnya dan
mengembalikan alat pada tempatnya
Perawat mencuci tangan dan mengeringkannya dengan handuk
kering

Evaluasi hasi dan sikap

1. Menjadwalkan kunjungan ulang
2. Mencatat/mendokumentasikan hasil kunjungan pada
pencatatan SOAP
3. Komunikasi terapeutik

20

4. Dalam melakukan tindakan

Jumlah Nilai

100

Penguji

KRITERIA PENILAIAN :
A
: 80 100
B
: 65 79
C
: 55 64
D
: 45 54
Minimal nilai total yang harus didapat oleh mahasiswa adalah 65, jika nilai total kurang dari 65
mahasiswa diwajibkan untuk ujian tahap ulang/ ujian perbaikan.
Malang,

Mei 2014
Penguji