REFERAT

HEMORRHAGICDISEASE OF THE NEWBORN (HDN)

Pembimbing:
dr. Retno Murti Laila, Sp.A
Disusun Oleh:
RAFIKA
61111008
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH
PERIODE 9 NOVEMBER 2015 17 JANUARI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BATAM
2015

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan
karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referatdengan judul Hemorrhagic Disease of the
Newborn(HDN)sebagai rangkaian kegiatan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan
Anak Rumah sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
Dengan ketulusan hati penulis juga ingin menyampaikan rasa terima kasih
kepada dr. Retno Murti Laila Sp.Aselaku pembimbing, serta teman- teman seperjuangan yang
telah banyak membantu terselesaikannya referat ini.
Penulis menyadari bahwa referat ini tentu tidak terlepas dari kekurangan
karena keterbatasan waktu, tenaga, dan pengetahuan penulis. Maka sangat diperlukan
masukan dan saran yang membangun. Semoga referat ini dapat memberikan manfaat bagi
kita semua.

Batam, 23 Desember 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................i
DAFTAR ISI.............................................................................................................ii
DAFTAR TABEL.....................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................2
II. 1 Definisi.....................................................................................................3
II. 2 Defisiensi Vitamin K ...............................................................................3
II. 3 Etiologi ....................................................................................................5
II. 4 Patofisiologi .............................................................................................7
II. 5 Proses Koagulasi ............................................................................................7
II.
II.

6 Fakor resiko..............................................................................................8
7 Perkembangan hemostasis selama masa kehamilan................................9

II. 8 Manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang.................................................10

II. 9 Komplikasi..............................................................................................10
II.

10 Klasifikasi.............................................................................................12

II. 11 Diagnosis................................................................................................................12
II.

12. Diagnosis banding................................................................................13

II. 13. Penegahan.............................................................................................................14

II. 14. Penatalaksanaan.............................................................................................15
II. 15. Prognosis.......................................................................................................17
BAB III KESIMPULAN..........................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................20

DAFTAR TABEL

Tabel 2.3 Etiologi pembekuan darah...................................................................................5

Tabel 2.10 Klasifikasi..........................................................................................................12
Tabel 2.12 Komponen HDN................................................................................................14

DAFTAR GAMBAR

Tabel 2.2 Defisiensi Vitamin K............................................................................................4

Tabel 2.5 Proses Koagulasi

BAB 1
PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG
HemorrhagicDisease of the Newborn(HDN), dahulu lebih dikenal dengan
Acquired Prothrombin ComplexDeficiency(APCD). Hemorrhagic Disease of the
Newborn(HDN) adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkankarena
penurunan aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, danX)
sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit,
masihdalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin
K1.
Istilah ini pertama kali diperkenalkan oleh Towsend pada tahun 1894 sebagai
perdarahandari berbagai tempat pada bayi sehat tanpa trauma,asfiksia, ataupun infeksi
pada hari pertamasampai kelima kehidupan. Hubungan antara defisiensi vitamin K dengan
adanya perdarahanspontan diperhatikan pertama kali oleh Dam pada tahun 1929,
sedangkan hubungan antaradefisiensi vitamin K dengan HDN dikemukakan pertama kali
oleh Brinkhous dkk pada tahun1937.
The American Academy of Pediatrics (AAP) pada tahun 1961 memberi batasan
padaHDN sebagai suatu penyakit perdarahan yang terjadi pada hari-hari pertama
kehidupan yangdisebabkan oleh kekurangan vitamin K dan ditandai oleh kekurangan
protrombin, prokonvertindan mungkin juga faktor-faktor lain. Batasan awal berubah
menjadi Vitamin K DependentBleeding (VKDB)/ atau perdarahan akibat defisiensi
vitamin K.
Angka kejadian HDN pada bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis
diberbagaiNegara dilaporkan berbeda-beda. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
kejadian HDN lebihsering didapatkan pada bayi-bayi yang mendapat air susu ibu (ASI)
dibandingkan dengan yangmendapat susu formula. Angka kejadian HDN berkisar antara 1
tiap 200 sampai tiap 400kelahiran pada bayi-bayi yang tidak mendapat vitamin K
profilaksis.

Survey di Jepang menemukan kasus ini pada 1:4.500 bayi, 81% diantaranya
ditemukankomplikasi perdarahan intracranial. Angka kejadian ini juga menurun setelah
diperkenalkannyapemberian profilaksis vitamin K pada semua bayi baru lahir. 2Di
Thailand angka kesakitan bayi karena perdarahan akibat defisiensi vitamin K1
berkisar1:1.200sampai1:1.400kelahiranhidup.
Angkatersebutdapatturunmenjadi10:100.000kelahiran hidup dengan pemberian
profilaksis vitamin K pada bayi baru lahir. Data perdarahan akibat defisiensi vitamin K1
secaranasional di Indonesia belum tersedia. Proses hemostasis merupakan mekanisme
yang kompleks, terdiri dari empat fase yaitufase vaskular (terjadi reaksi lokal pembuluh
darah), fase trombosit (timbul aktifitas trombosit),fase plasma (terjadi interaksi beberapa
faktor

koagulasi

spesifik

yang

beredar

di

dalam

darah)danfasefibrinolisis(proseslisisbekuandarah).
Bilasalahsatudarikeempatprosesiniterganggu,

maka

akan

timbulgangguanhemostasisdenganmanifestasiklinisperdarahan,misalnya pada defisiensi

kompleks protrombin (faktor II,VII, IX dan X). Defisiensi kompleksprotrombin dapat
disebabkan oleh defisiensi vitamin K dan penyakit hati.
Gangguan pada proses pembekuan darah, dapat berupa kelainan yang diturunkan
secaragenetik atau kelainan yang didapat. Gangguan pembekuan yang didapat bisa
disebabkan
olehadanyagangguanfaktorkoagulasikarenakekuranganfaktorpembekuanyangtergantungvit
amin K, penyakit hati, percepatan penghancuran faktor koagulasi dan inhibitor
koagulasi.Salah satu diantaranya adalah defisiensi kompleks protrombin yaitu kekurangan
faktor-faktorkoagulasi faktor II, VII, IX dan X.
B. TUJUAN
Tujuan Umum

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti program kepaniteraan klinik bagian
IlmuKesehatan Anak Rumah SakitRSUD Embung Fatimah
Tujuan Khusus
Memahamietiologi,patofisiologi,diagnosis,penatalaksanaandanpencegahandar
iHemorrhagic Disease of the Newborn (HDN)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI
Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN), adalah perdarahan spontan atau
akibat trauma yang disebabkankarena penurunan aktivitas faktor koagulasi yang
tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, danX) sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain,
kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit, masihdalam batas normal. Kelainan ini akan
segera membaik dengan pemberian vitamin K1.

II.2 DEFISIENSI VITAMIN K

Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang diperlukan
dalamsintesis protein tergantung vitamin K (Vitamin K dependent protein ) atau GIa.
Vitamin Kdiperlukan sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin)
serta protein Cdan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses
pembekuan). Molekul-molekulfaktor II, VII, IX dan X pertama kali disintesis dalam sel
hati dan disimpan dalam bentukprekursor tidak aktif.
Molekul yang dikenal sebagai descarboxy proteins ini disebut PIVKA(Proteins
Induced by Vitamin K Absence). Vitamin K diperlukan untuk konversi prekursor
tidakaktif menjadi faktor pembekuan yang aktif.Proses konversi ini terjadi pada tahap
postribosomal,dimana radikal karboksil dengan vitamin K sebagai katalis akan menempel
pada

residu

asamglutamatedariprecursormolekul

untukmembentuk

(-

carboxyglutamicacidsyangmampumengikat Ca2+. Faktor pembekuan (faktor II, VII, IX,

X) yang memiliki kemampuan mengikatCa2+ ini memegang peranan dalam mekanisme
hemostasis fase plasma. Kekurangan vitamin Kdapat menimbulkangangguan dari
proseskoagulasi sehingga menyebabkan kecenderunganterjadinya perdarahan atau dikenal
dengan Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB).

Gambar 2 menunjukkan terjadinya fase karbosilaksi dalam siklus metabolisme

vitaminK. Pada kondisi defisiensi vitamin K, rantai polipeptida dari faktor koagulasi
tergantung vitaminK tetap terbentuk normal, namun fase karboksilasi (proses gamma
karboksilasi dari aminoterminal glutamic acid) tidak terjadi. Sehingga bentuk akarboksi
dari faktor II, VII, IX dan Xtidak mampu berikatan dengan ion kalsium dan tidak dapat
berubah menjadi bentuk aktif yangdiperlukan dalam proses koagulasi.
Angka kejadian Hemorrhagic Disease of the Newborn berkisar antara 1:200
sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidakmendapat vitamin K profilaksis. Di Amerika
Serikat, frekuensi Hemorrhagic Disease of the Newborn dilaporkan bervariasiantara 0,251,5% pada tahun 1961, dan menurun menjadi 0-0,44% pada 10 tahun terakhir
denganadanya program pemberian profilaksis vitamin K.7,13,15Di Jepang, insidens
Hemorrhagic

Disease

of

the

Newborn

mencapai

20

25

per

100.000

kelahiran.16Danielsson pada tahun 2004 melaporkan bahwa insidensHemorrhagic

Disease of the Newborn diHanoi Vietnam sangat tinggi, sebesar 116 per 100.000
kelahiran.17Angka kematian akibatHemorrhagic Disease of the Newborn di Asia
mencapai 1:1200 sampai 1:1400 kelahiran.2,18 Angka kejadian tersebut ditemukanlebih
9

tinggi,

mencapai

1:500

kelahiran,

di

daerah-daerah

yang

tidak

memberikan

profilaksisvitamin K secara rutin pada bayi baru lahir.

Di Indonesia, data mengenai Hemorrhagic Disease of the Newborn secara
nasional belum tersedia. Hingga tahun 2004didapatkan 21 kasus di RSCM Jakarta, 6 kasus
di RS Dr Sardjito Yogyakarta dan 8 kasus di RSUDr Soetomo Surabaya.

II. 3 ETIOLOGI
Secara umum gangguan pembekuan darah masa anak disebabkan oleh beberapa
keadaanseperti pada tabel

Keadaan yang berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan yang bergantung

padavitamin K adalah :
a.Prematuritas
b.Kadar faktor pembekuan yang tergantung pada vitamin K pada waktu lahir
berbandinglurus dengan umur kehamilan dan berat pada waktu lahir. Pada bayi
premature fungsi hatimasih belum matang dan respon terhadap vitamin K subnormal.
c.Asupan makanan yang tidak adekuat

10

d.Terlambatnya kolonisasi kuman

e.Komplikasi obstetrik dan perinatal
f.Kekurangan vitamin K pada ibu

Suatu keadaan khusus yang dikenal sebagaiHemorragic Disease of the

Newborn(HDN),merupakansuatukeadaaanakibatkekuranganvitaminKpadamasaneonatus.
Terdapatpenurunan kadar faktor II, VII, IX, dan X yang merupakan faktor
pembekuan darah yangtergantung kepada vitamin K dalam derajat sedang pada semua
neonatus yang berumur 48-72jam dan kadar faktor-faktor tersebut secara berangsur-angsur
akan kembali normal pada umur 7-10 hari. Keadaan transien ini mungkin diakibatkan
karena kurangnya vitamin K pada ibu dantidak adanya flora normal usus yang
bertanggung jawab terhadap sintesis vitamin K.
Padakeadaanobstruksibiliaris

baik

intrahepatikmaupun

ekstrahepatik

akan terjadikekurangan vitamin K karena tidak adanya garam empedu pada usus yang
diperlukan untukabsorpsi vitamin K, terutama vitamin K1 dan K Obstruksi yang komplit
akan mengakibatkangangguan proses pembekuan dan perdarahan setelah 2-4 minggu.
Sindrom malabsorpsi sertagangguan saluran cerna kronis dapat menyebabkan kekurangan
vitamin K akibat berkurangnyaabsorpsi vitamin K.
ObatyangbersifatantagonisterhadapvitaminKseperticoumarin,menghambat
kerjavitamin K secara kompetitif, yaitu dengan cara menghambat siklus vitamin K antara
bentukteroksidasi dan tereduksi sehingga terjadi akumulasi dari vitamin K epokside dan
pelepasan g-karboksilasi yang hasil akhirnya akan menghambat pembentukan faktor
pembekuan.Pemberian antibiotik yang lama menyebabkan penurunan produksi vitamin K
dengan caramenghambat sintesis vitamin Koleh bakteri atau dapat juga secara langsung
mempengaruhireaksi karboksilase. Kekurangan vitamin K dapat juga disebabkan
penggunaan obat kolestiraminyang efek kerjanya mengikat garam empedu sehingga akan
mengurangu absorpsi vitamin K yangmemerlukan garam empedu pada proses
absorpsinya.

11

II.4 PATOFISIOLOGI
Semua

neonatus

dalam

48-72jam

setelah

kelahiran

secara

fisiologis

mengalamipenurunan kadar faktor koagulasi yang bergantung vitamin K (faktor II, VII,
IX, dan X) sekitar50%, kadar-kadar faktor tersebut secara berangsur akan kembali normal
dalam usia 7-10 hari.Keadaan transien ini mungkin diakibatkan oleh kurangnya vitamin K
ibu dan tidak adanya floranormal usus yang bertanggungjawab terhadap sintesis vitamin K
sehingga cadangan vitamin Kpada bayi baru lahir rendah. Diantara neonatus (lebih sering
pada bayi premature dibanding yang cukup bulan) adayang mengalami defisiensi ini lebih
berat dan lebih lama sehingga mekanisme hemostasis faseplasma terganggu dan timbul
perdarahan spontan.

II.5 PROSES KOAGULASI

Proses koagulasi atau kaskade pembekuan darah terdiri dari jalur intrinsik dan
jalurekstrinsik. Jalur intrinsik dimulai saat darah mengenai permukaan sel endotelial,
sedangkan jalurekstrinsik dimulai dengan pelepasan tissue factor (Faktor III) pada tempat
terjadinya luka Jalur pembekuan darah intrinsik memerlukan faktor VIII, IX, X, XI dan
XII,

dibantudenganproteinprekalikrein,high-

molecularweightkininogen(HMWK),ionkalsiumdanfosfolipid dari trombosit. Jalur ini

dimulai ketika prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor XIIbersentuhan dengan
permukaan sel endotelial, yang disebut dengan fase kontak.
Adanya fase kontak ini menyebabkan konversi dari prekalikrein menjadi
kalikrein, yangkemudian mengaktifkan faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa
memacu proses pembekuanmelalui aktivasi faktor XI, IX, X dan II (protrombin) secara
berurutan Aktifasi faktor Xa memerlukan bantuan dari tenase complex, terdiri dari ion Ca,
faktorVIIIa, IXa dan X, yang terdapat pada permukaan sel trombosit. Faktor VIIIa pada
proseskoagulasi bersifat seperti reseptor terhadap faktor IXa dan X. Aktifasi faktor VIII
menjadi faktorVIIIa dipicu oleh terbentuknya trombin, akan tetapi makin tinggi kadar
trombin, malah akanmemecah faktor VIIIa menjadi bentuk inaktif. Jalur ekstrinsik dimulai
pada tempat terjadinya luka dengan melepaskan tissue factor(TF). TF merupakan suatu
lipoprotein yang terdapat pada permukaan sel, adanya kontak denganplasma akan memulai
12

terjadinya proses koagulasi. TF akan berikatan dengan faktor VIIa akanmempercepat

aktifasi faktor X menjadi faktor Xa sama seperti proses pada jalur intrinsik.
Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja dari trombin dan faktor Xa. Faktor VIIa
dan TF ternyatajuga mampu mengaktifkan faktor IX, sehingga membentuk hubungan
antara jalur ekstrinsik danintrinsik.

Selanjutnya faktor Xa akan mengaktifkan protombin (faktor II) menjadi trombin

(faktorIIa). Trombin akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer dengan bantuan
kompleksprotrombinase yang terdiri dari fosfolipid sel trombosit, ion Ca, faktor V dan Xa.
Faktor Vmerupakan kofaktor dalam pembentukan kompleks protrombinase. Seperti faktor
VIII, Faktor Vteraktifasi menjadi faktor Va dipicu oleh adanya trombin. Selain itu trombin
juga mengubahfaktor XIII menjadi faktor XIIIa yang akan membantu pembentukan crosslinked fibrin polymeryang lebih kuat.

II.6 FAKTOR RESIKO

Faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya Hemorrhagic Disease of the
Newborn

antara

lain

obat-obatan

yangmengganggumetabolismevitaminK,yangdiminumibuselamakehamilan,sepertiantikon
vulsan(karbamasepin,fenitoin,fenobarbital),antibiotika(sefalosporin),antituberkulostatik
(INH,

rifampicin)

dan

antikoagulan

(warfarin).
13

FaktorresikolainadalahkurangnyasintesisvitaminKolehbakteriususkarenapemakaian
antibiotika berlebihan, gangguan fungsi hati (kolestasis), kurangnya asupan vitaminK pada
bayi yang mendapatkan ASI eksklusif, serta malabsorbsi vitamin K akibat kelainan
ususmaupun akibat diare.Kadar vitamin K pada ASI < 5 mg/ml, jauh lebih rendah
dibandingkan dengan susuformula yaitu sekitar 50 - 60 mg/ml. Selain itu pada usus bayi
yang mendapat susu formula,mengandung bakteri bacteriodes fragilis yang mampu
memproduksi

vitamin

K.

Sedangkan

padabayidenganASIeksklusif,ususnyamengandungbakteriLactobacillusyangtidak
dapatmemproduksi vitamin K.
II.7 PERKEMBANGAN HEMOSTASIS SELAMA MASA ANAK
Sistem koagulasi pada neonatus masih imatur sehingga pada saat lahir kadar
protein koagulasi lebih rendah. Kadar dari sistem prokoagulasi seperti protein
prekalikrein, HMWK, faktor V, XI dan XII serta faktor koagulasi yang tergantung vitamin
K (II, VII, IX, X) pada bayi cukup bulan lebih rendah 15 20% dibandingkan dewasa dan
lebih rendah lagi pada bayi kurang bulan. Kadar inhibitor koagulasi seperti antitrombin,
protein C dan S juga lebih rendah 50% dari normal. Sedangkan kadar faktor VIII, faktor
von Willebrand dan fibrinogen setara dengan dewasa.Kadar protein prokoagulasi ini
secara bertahap akan meningkat dan dapat mencapai kadaryang sama dengan dewasa pada
usia 6 bulan.
Kadar faktor koagulasi yang tergantung vitamin K berangsur kembali ke
normal pada usia 7-10 hari. Cadangan vitamin K pada bayi baru lahir rendah mungkin
disebabkan oleh kurangnya vitamin K ibu serta tidak adanya cadangan flora normal usus
yang mampu mensintesis vitamin K. Selain itu kadar inhibitor koagulasi juga meningkat
dalam 3 6 bulan pertama kehidupan kecuali protein C yang masih rendah sampai usia
belasan

tahun.Meskipun

kadar

beberapa

proteinkoagulasilebihrendah,pemeriksaanprothrombintime(PT)danactivatedpartial
thromboplastin time (aPTT) tidak jauh berbeda dibandingkan dengan anak dan dewasa.
Namun didapatkan pemanjangan pemeriksaan bleeding time terutama pada usia < 10
tahun, sehingga interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium harus dilakukan secara hatihati.

14

II. 8 MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUM

Manifestasi perdarahan karena defisiensi vitamin K tidak spesifik dan bervariasi
mulaidari memar ringan sampai ekimosis generalisata, pucat, perdarahan kulit,
gastrointestinal, vaginasampai perdarahan intracranial yang dapat mengancam jiwa.
Perdarahan dapat terjadi spontanatau akibat terutama trauma lahir seperti hematoma
sefal. Pada kebanyakan kasus perdarahanterjadi dikulit, mata, hidung, dan saluran cerna.
Perdarahan dikulit sering berupapurpura,ekimosis, atau perdarahan melalui bekas
tusukan jarum suntik.
Tempat perdarahan lain yaituumbilicus, sirkumsisi. Manifestasi perdarahan pada
neonatus

sedikit

berbeda

dari

anak

yanglebih

besar

dan

dewasa.

Pada

neonatusperdarahan dapat timbul dalam bentukperdarahandiscalp, hematoma sefal yang

besar,

perdarahan

intracranial,

perdarahan

tali

pusat,

perdarahanpada

bekassirkumsisi,oozingpadabekassuntikandankadang-kadangperdarahangastrointestinal.
Perdarahanintracranialmerupakankomplikasitersering63%,80100%berupaperdarahansubduraldansubaraknoid.Padaperdarahanintracranialdidapatkange
jalapeningkatantekananintracranial(TIK)bahkankadangkadangtidakmenunjukkangejalaataupun tanda. Pada sebagian besar kasus (60%)
didapatkan sakit kepala, muntah, ubun-ubunbesar menonjol, pucat dan kejang. Gejala
lain yang ditemukan adalah fotofobia, edema papilpenurunan kesadaran, perubahan
tekanan nadi, pupil anisokor serta kelainan neurologis fokal.Pada HDN terdapat 3
macam bentuk klinis yaitu : bentuk dini, klasik, lambat.
Pada pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi adanya kekurangan
vitaminK, meliputi pemeriksaan : waktu perdarahan, waktu pembekuan, PTT, PT, TT
(thrombin

time),jumlahtrombosit,kadarhemoglobin,morfologi

darahtepi.Pemeriksaanfaktor-faktorpembekuan darah bergantung kepada vitaminK,

fibrinogen, faktorVdanVII dapat pula dilakukan.

II.9 KOMPLIKASI
Meskipun kelainan hati yang mendasari berbeda, patofisiologi terjadinya
abnormalitashemostasis pada penyakit hati hampir sama baik pada neonatus, anak maupun
15

dewasa.

Hatiadalahorganyang

pentinguntuksintesisfaktor-

faktorkoagulasi(fibrinogen,prekalikrein,HMWK,II,V,VII,IX,X,XI,XIIdanXIII),sintesisplas
minogen,regulatorkoagulasi(antitrombin III, protein C dan S) dan inhibitor fibrinolisis.
Hati juga berperan dalam pemecahanfaktor faktor koagulasi maupun fibrinolisis yang
aktif dari sirkulasi.Gangguan fungsi hati dapat menyebabkan gangguan sintesis protein
faktor koagulasi.Selain itu hati merupakan tempat reaksi karboksilasi post ribosom dari
protein yang tergantungvitamin K sehingga pada gangguan fungsi hepar penggunaan
vitamin K akan terganggu pula.
Gangguan fungsi hati dapat disebabkan oleh imaturitas, infeksi, hipoksia, sindrom
Reye,sirosis dan lain-lain.Manifestasi perdarahan dan gambaran laboratorium tergantung
pada berat ringannyakerusakan hati. Perdarahan spontan jarang terjadi, pada umumnya
terjadi perdarahan di bawahkulit yang timbul akibat prosedur yang invasif. Pada sirosis
hepatis dapat terjadi perdarahan darigaster dan varises esofagus yang dapat mengancam
jiwa Pemeriksaan PT memanjang pertamakali dikarenakan kadar faktor VII menurun
paling awal, jika kerusakan hepar terus berlanjut akandiikuti dengan pemanjangan
PTT.Penatalaksanaan utama adalah untuk penyakit primer yang mendasarinya.
Penangananabnormalitas koagulasi pada penyakit hati tergantung pada gejala
klinis yang terjadi serta tempattimbulnya perdarahan (misalnya perdarahan GIT,
perdarahan tempat bekas biopsi). FFP dapatdiberikan dengan dosis 10 15 ml/kg berat
badan karena mengandung semua faktor faktorkoagulasiyangdibutuhkan.Kriopresipitat
1kantung/

5kgberatbadandiberikanuntukmengatasi

hipofibrinogenemia.

Pemberian

konsentrat kompleks protrombin yang mengandungfaktor II, VII, IX dan X dengan

konsentrasi tinggi, dapat dipertimbangkan pada kondisi tertentumisalnya untuk persiapan
biopsi hati atau pada keadaan dimana perdarahan sudah tidak dapatdiatasi dengan terapi di
atas.Pada penyakit hati juga terjadi defisiensi faktor faktor koagulasi tergantung vitamin
K,maka pemberian vitamin K mampu mengoreksi koagulopati yang terjadi. Vitamin K1
diberikansecara oral, subkutan atau intravena (tidak secara intramuskular) dengan dosis 1
mg (untuk bayi),2 3 mg (untuk anak) dan 5 10 mg (untuk dewasa). Prognosis kelainan
ini tergantung pada penyakit primer yang mendasarinya danpemberian terapi yang
adekuat dalam mengatasi perdarahannya

16

II. 10 KLASIFIKASI
Tabel2menunjukkanklasifikasiHemorrhagic Disease of the Newborn(HDN) atau
Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB)pada anakberdasarkanetiologidanonsetterjadinya
menjadi

kelompok

yaitu

HDN

dini,

HDN

klasik,

HDN

lambat

atau

acquiredprothrombin complex deficiency (APCD) dan Secondary prothrombin complex

(PC) deficiency

II.11. DIAGNOSIS
Pendekatan diagnosis Hemorrhagic Disease of the Newbornatau Vitamin K
Deficiency Bleeding (VKDB) melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium.
Anamnesis
Dilakukan untuk mencari informasi tentang onset perdarahan, lokasi perdarahan,
polapemberian makanan (ASI atau susu formula), serta riwayat pemberian obat-obatan
antikoagulanpadaibu selama kehamilan.
Pemeriksaan atas keadaan umum dan lokasi fisik
Perdarahan pada tempat-tempat tertentu sepertisaluran cerna berupa hematemesis
atau melena, dari hidung, kulit kepala, tali pusat atau bekassirkumsisi.Penting untuk
diketahui adalah jika ditemukan neonatus dengan keadaan umum baiktetapi ada
perdarahan segar dari mulut atau feses berdarah maka harus dibedakan apakah itudarah
ibu yang tertelan pada saat persalinan atau memang perdarahan saluran cerna.
17

CaramembedakannyadenganmelakukanujiApt, warna merahmudamenunjukkan

darahbayisedangkan warna kuning kecoklatan menunjukkan darah ibu.Pemeriksaan fisik
ditujukan untuk melihat keadaan umum bayi, lokasi dan bentukperdarahan pada tempattempat tertentu seperti GIT, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi dan lain sebagainya. Pada
bayi/anak yang menderita kekurangan vitamin K biasanya keadaan umumpenderita baik,
tidak tampak sakit.
Pada pemeriksaan laboratorium
Dari gangguan pembekuan darah karena kekuranganvitamin K menunjukkan :
a.Penurunan aktifitas faktor II, VII, IX, dan X
b.Waktu pembekuan memanjang
c.Prothrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time (PTT) memanjang
d.(TT) dan masa perdarahan normal
e.Jumlah trombosit, waktu perdarahan, fibrinogen, faktor V dan VIII, fragilitas kapiler
serta retraksi bekuan normal
f.Faktor koagulasi lain normal sesuai dengan usia
Pemeriksaan lain seperti USG, CT Scan atau MRI dapat dilakukan untuk melihat
lokasiperdarahan misalnya jika dicurigai adanya perdarahan intrakranial. Selain itu respon
yang baikterhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis VKDB
Hemorrhagic Disease of the Newborn(HDN) atau Vitamin K Deficiency
Bleeding(VKDB) harus dibedakan dengan gangguan hemostasis lain baik yang didapat
maupun
yangbersifatkongenital.Diantaranyagangguanfungsihatijugadapatmenyebabkangangguan
sintesis faktor-faktor pembekuan darah, sehingga memberikan manifestasi klinis
perdarahan.

II.12 DIAGNOSIS BANDING

Gangguan pembekuan darah akibat kekurangan vitamin K merupakan salah satu
daripenyakit gangguan pembekuan darah yang didapat, sehingga harus dibedakan dengan
penyakitlainyangdapat

mengakibatkangangguan

pembekuan

darah.Terdapatbanyak

penyebabgangguanpembekuandarah.Terdapatbanyakpenyebabganguanpembekuandarahya
18

ngdidapat,

tetapipada

bayi

dan

anakkelainantersering

yangperlu

dipertimbangkansebagaidiagnosis banding sebelum kita mendiagnosis suatu kelainan

pembekuan darah akibatkekurangan vitamin K adalah penyakit hati dan Disseminated
Intravascular Coagulation (DIC) .
Ketigakeadaantersebutdapatdibedakanberdasarkaninformasiyangdidapatdarianam
nesis, pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium. Kadang-kadang pada saat yang
samaterjadi 2 keadaan misalnya defisiensi vitamin K disertai penyakit hati atau penyakit
hati dan DIC.Pada penyakit hati, gangguan koagulasi terjadi terutama pada penyakit hati
yang berat,dicari kearah kemungkinan etiologi dan manifestasi kelainan penyakit hatinya
seperti ikterik,tanda-tanda gagal hati, dan sebagainya. Pada DIC hampir selalu ada
penyebab primernya danpenderita

sering

dalam

keadaan

sakit

berat.

Informasi

diperkuat dengan melihat hasillaboratorium seperti tampak pada table 3

II.13 PENCEGAHAN HDN

Dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K Profilaksis. Ada tiga bentuk
vitamin K, yaitu :
1.Vitamin K1 (phylloquinone), terdapat dalam sayuran hijau.
2.Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal
3.Vitamin K3 (menadione), vitamin K sintetis yang sekarang jarang diberikan
karenadilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.Pemberian vitamin K per
oral sama efektifnya dibandingkan pemberian intramuskular dalammencegah
terjadinya Vitamin K Deficiency Bleeding(VKDB) klasik, namun tidak efektif
19

dalam mencegah timbulnya VKDBlambat.Amerika Serikat merekomendasikan

penggunaan phytonadione, suatu sintesis analogvitamin K1 yang larut dalam lemak,
diberikan secara i.m.Thailand sejak tahun 1988 merekomendasikan pemberian
vitamin K 2 mg per oral untukbayi normal dan 0,5 1 mg i.m untuk bayi prematur
atau tidak sehat. Ternyata mampumenurunkan angka kejadian VKDB dari 30 70
menjadi 4 7 per 100.000 kelahiran. Sejaktahun 1999 Vitamin K 1 mg i.m harus
diberikan pada semua bayi baru lahir dan diberikanbersama vaksinasi rutin.
Kanada

sejak

tahun

1997

merekomendasikan

pemberian

vitamin

K1

intramuskular 0,5mg (untuk bayi < 1500 g) dan 1 mg (untuk bayi > 1500 g) diberikan
dalam waktu 6 jam setelahlahir. Untuk orang tua yang menolak pemberian secara i.m,
vitamin K1 diberikan per oraldengan dosis 2 mg segera setelah minum, diulang pada
usia 2 4 minggu dan 6-8 minggu.AAP pada tahun 2003 merekomendasikan
pemberian vitamin K pada semua bayi barulahir dengan dosis tunggal 0,5 1 mg i.m.
Departemen Kesehatan RI pada tahun 2003mengajukan rekomendasi untuk
pemberian vitamin K1 pada semua bayi baru lahir dengan dosis1 mg i.m (dosis
tunggal) atau secara per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3 7 hari
dan umur 1 2 tahun.Untuk ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus
mendapat profilaksisvitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg i.m pada
24 jam sebelum melahirkan.Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1 mg i.m dan
diulang 24 jam kemudian. Meskipun ada penelitian yang melaporkan hubungan antara
pemberian

vitamin

i.mdenganmeningkatnyaangkakejadiankankerpadaanak,namunpenelitianterbaruyangdil
akukan oleh McKinney pada tahun 1998 tidak membuktikan adanya peningkatan
resikoterjadinya kanker pada anak yang mendapatkan profilaksis vitamin K i.m.
II. 14 PENATALAKSANAAN
Secara garis besar penatalaksanaan HDN dibagi atas penatalaksanaan antenatal
untukmencegah terjadinya penyakit ini dan penatalaksanaan setelah bayi lahir untuk
mencegah danmengobati bila terjadi perdarahan.

A.Pemberian vitamin K profilaksis

20

Hasil penelitian terakhir menunjukkan, bahwa dalam mencegah terjadinya VKDB

bentukklasikpemberianvitaminKperoralsamaefektif,lebihmurahdanlebihamandaripadapem
berian secara intramuscular (IM), namun untuk mencegah VKDB bentuk lambat
pemberianvitamin K oral tidak seefektif IM. Efikasi profilaksis oral meningkat dengan
pemberian berulang3 kali dibanding dengan dosis 2 mg daripada dosis 1 mg, pemberian
vitamin K oral yangdiberikan tiap hari atau tiap minggu sama efektifnya dengan
profilaksis vitamin K IM.
The American Academy of Pediatrics(AAP) mengatakan perlu dilakukan
penelitian lebih lanjut tentang efikasi, keamanan,bioavailabilitas dan dosis optimal vitamin
K oral sediaan baru untuk mencegah VKDB lambat.Cara pemberian oral merupakan
alternative pada kasus-kasus bila orangtua pasien menolak carapemberian IM untuk
melindungi bayi mereka karena injeksi. Disamping itu untuk keamanan,bayi yang ditolong
oleh dukun bayi sebaiknya diberikan secara oral.Cara pemberian vitamin K secara IM
lebih disukai dengan alas an sebagai berikut:
a.Absorpsi vitamin K1 oral tidak sebaik vitamin K1 IM, terutama pada bayi diare.
b.BeberapadosisvitaminK1oraldiperlukanselamabeberapaminggu,sebagaikonsekuensinya
tingkat kepatuhan orangtua pasien dapat merupakan masalah.
c.Kemungkinan terdapat asupan vitamin K1 oral yang tidak adekuat karena
absorpsinyaatau ada regurgitasi.
d.Efektifitas vitamin K1 oral belum diakui secara penuhSampai saat ini tidak ada cukup
bukti yang mendukung hubungan profilaksis vitamin K denganinsidens kanker pada
anak dikemudian hari.Health Technology Assessment (HTA) Departemen Kesehatan RI
(2003) mengajukanrekomendasi sebagai berikut:

Semua bayi baru lahir harus mendapatkan profilaksis vitamin K1

Jenis vitamin K yang digunakan adalah vitamin K1
Cara pemberian vitamin K1 adalah secara IM atau oral
Dosis yang diberikan untuk semua bayi baru lahir adalah:
IM, 1 mg dosis tunggal atauOral, 3 kali @ 2 mg, diberikan pada waktu bayi baru
lahir, umur 3-7 hari, dan padasaat bayi berumur 1-2 tahun

Untuk bayi baru lahir yang ditolong oleh dukun bayi maka diwajib pemberian
profilaksis vitamin K1 secara oral

21

.Kebijakan ini harus dikoordinasikan bersama Direktorat Pelayanan Farmasi dan

Peralatandalam penyediaan vitamin K1 dosis 2 mg/tablet yang dikemas dalam bentuk

strip 3 tablet atau kelipatannya.

Profilaksis vitamin K1 pada bayi baru lahir dijadikan sebagai program nasional

B.Pengobatan defisiensi vitamin K

Bayi yang dicurigai mengalami VKDB harus segera mendapat pengobatan
vitamin K1dengandosis1 2 mg/hariselama1 3 hari.VitaminK1tidakbolehdiberikan
secaraintramuskular karena akan membentuk hematoma yang besar, sebaiknya pemberian
dilakukansecara subkutan karena absorbsinya cepat, dan efeknya hanya sedikit lebih
lambat duibandingdengan cara pemberian sistemik. Pemberian secara intravena harus
diperti.mbangkan denganseksama karena dapat memberikan reaksi anafilaksis, meskipun
jarang terjadi.
Selain itu pemberian fresh frozen plasma (FFP) dapat dipertimbangkan pada bayi
denganperdarahan yang luas dengan dosis 10 15 ml/kg, mampu meningkatkan kadar
faktor koagulasitergantung vitamin K sampai 0,1 0,2 unit/ml. Respon pengobatan
diharapkan terjadi dalamwaktu 4 6 jam, ditandai dengan berhentinya perdarahan dan
pemeriksaan faal hemostasis yangmembaik. Pada bayi cukup bulan, jika tidak didapatkan
perbaikan dalam 24 jam maka harusdipikirkan kelainan yang lain misalnya penyakit hati.

II.15 PROGNOSIS
PrognosisHDNringanpadaumumnyabaik,setelahmendapatvitaminK1akanmembai
k dalam waktu 24 jam. Angka kematian pada VKDB dengan manifestasi
perdarahanberatsepertiintrakranial,intratorakaldanintraabdominalsangattinggi.Padaperdara
hanintrakranial angka kematian dapat mencapai 25% dan kecacatan permanen mencapai
50 65%.

BAB III
PENUTUP

22

III.1 KESIMPULAN

Disease of the Newborn(HDN), dahulu lebih dikenal dengan Acquired Prothrombin

Complex Deficiency (APCD)

HDN

adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan karena

penurunanaktivitasfaktorkoagulasiyangtergantungvitaminK(faktorII,VII,IX,danX)
sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit,

masih dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian
vitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang diperlukan dalam
sintesis protein tergantung vitamin K (Vitamin K dependent protein ) atau Gia
Faktor resiko timbulnya VKDB adalah obat yang diminum ibu hamil (antikonvulsan,
antibiotika, antituberkulostatik, antikoagulan), kurangnya sintesis vitamin K oleh
bakteriusus, kurangnya asupan vitamin K, gangguan fungsi hati serta sindroma

malabsorbsi.
VKDB dibagi menjadi 4 yaitu VKDB dini, VKDB klasik, VKDB lambat atau
acquiredprothrombin

complex

deficiency (APCD)

dan

defisiensi

kompleks

protrombin sekunder.
Pencegahan VKDB dilakukan dengan pemberian profilaksis vitamin K1 padasemua
bayi baru lahir baik secara per oral maupun intramuskular. Penatalaksanaan penderita
VKDB meliputi pemberian vitamin K1 dan fresh frozen plasma (FFP). Gangguan
koagulasi pada penyakithatidisebabkan oleh gangguansintesisproteinfaktorkoagulasi,

termasuk protein yang tergantung vitamin K.

Secara garis besar penatalaksanaan VKDB dibagi atas penatalaksanaan
antenatalmencegah terjadinya penyakit ini dan penatalaksanaan setelah bayi lahir

untuk mencegah dan mengobati bila terjadi perdarahan.

Penatalaksanaannya terdiri dari
a.Pemberian vitamin K profilaksis
b.Pengobatan defisiensi vitamin k

23

DAFTAR PUSTAKA

1.Prof. DR. dr. Sudigdo Sastroasmoro Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin K, Buku
PanduanPelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak 2007: 279-281
2.Respati H, Reniarti L, Susanah S. Gangguan Pembekuan Darah. Didapat: Defisiensi
VitaminK. Dalam: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M,
Eds. BukuAjar Hematologi-onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2005:182-96.
3.Respati H, Reniarti L, Susanah S. Hemorrhagic Disease of the Newborn Dalam: Permono
B,Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, Eds. Buku Ajar HematologionkologiAnak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2005:197-206
4. Kimberly G. Lee, MD, MSc, IBCLC, Associate Professor of Pediatrics, Divisi
Neonatologi, Medical University of South Carolina, Charleston, SC.

24

5. Raspati H, Reniarti L, et al. Hemorrhagic disease of the newborn. Dalam:Buku ajar

hematologi-onkologi anak. Badan Penerbit IDAI. Jakarta;2010:197-206.
6. Setiabudy RD, Watty E, et al. Pengaruh pemberian vitamin K2 pada ibu hamil aktivitas
prothrombin group dalam darah tali pusat. Berkala ilmukedokteran. 2004.
7. Sherwood L. Fisiologi manusia: Dari sel ke sistem. Penerbit buku kedokteran EGC.
Jakarta;2011.

25