Terapi kanker payudara

stadium 0 (non- invasif)

Kanker payudara non-invasif jenis lobular carcinoma in situ (LCIS) dan ductal
carcinoma in situ (DCIS) sangat berbeda.
LCIS: Karena jenis ini bukan kanker yang sebenarnya, tidak ada terapi segera atau
aktif yang disarankan untuk wanita dengan LCIS. Namun karena LCIS mningkatkan
resiko perkembangan kanker invasif di kemudian hari, mengikuti perjalanan penyakit/
follow-up sangatlan penting. Dalam hal ini mammogram tahunan dan uji klinis
payudara perlu dilakukan. Follow-up untuk kedua payudara perlu dilakukan karena
biasanya jika terdapat LCIS pada satu payudara maka resiko terjadi kanker sama
meningkatknya untuk kedua sisi payudara. Walaupun tidak ada bukti yang cukup
untuk menyarankan MRI rutin sebagai tambahan mammogram untuk wanita dengan
LCIS, sebaiknya dianjurkan untuk berkonsultasi dengan klinisi mengenai manfaat dan
keterbatasan MRI tahunan sebagai tindakan skrining.
Wanita dengan LCIS biasanya ingin mempertimbangkan penggunaan tamoksifen atau
raloksifen untuk menurunkan resiko kanker payudara, atau berpartisipasi dalam uji
klinis pencegahan kanker payudara. Atau, mereka ingin mendiskusikan juga mengenai
strategi pencegahan yang dapat dilakukan (mencapai bobot badan optimal atau
melakukan olahraga) dengan klinisinya.
Beberapa wanita dengan LCIS memilih untuk mastektomi bilateral sederhana
(menghilangkan kedua sisi payudara tetapi bukan nodus limfe axillaris) untuk
mengurangi resiko kanker payudara, terutama jika mereka mempunyai faktor resiko
lain, misalnya riwayat keluarga. Tergantung pilihan wanita ini, dia mungkin ingin
segera melakukan atau menunda rekonstruksi payudara.
DCIS: Pada kebanyakan kasus, wanita dengan DCIS dapat memilih antara terapi
mempertahankan payudara (lumpectomy, biasanya diikiti dengan terapi radiasi) dan
mastektomi sederhana. Menghilangkan nodus limfe (sering kali biopsi nodus linfe
sentinel) tidak diperlkan, tapi dapat dilakukan jika doktor menganggap DCIS
memngandung area kanker invasif. Resiko bahwa DCIS mengandung area kanker
invasif makin besar seiring dengan ukuran tumor dan derajat inti. Banyak doktor
melakukan biopsi nodus limfe sentinel jika dilakukan mastektomi.
Terapi radiasi setelah lumpektomi menurunkan kemungkinan kanker kembali pada
payudara yang sama (baik sebagai DCIsi atau sebagai kanker invasif). Lumpektomi
tanpa radiasi bukan merupakan terapi standard, tetapi merupakan pilihan bagi wanita
dengan DCIS derajat rendah atau area yang kecil yang telah dihilangkan bersama
dengan batasan jaringan bebas kanker yang luas. Namun kebanyakan wanita yang
mendapat tindakan lumpektomi untuk DCISnya akan memerlukan terapi radiasi.
Mastektomi mungkin iperlukan jika area DCIS sangat luas, jika payudara
menunjukkan beberapa area DCIS, atau jika lumpektomi tidak dapat menghilangkan
seluruh DCIS secara sempurna (spesimen lumpektomi dan spesimen pengirisan ulang
menunjukkan sel kanker dalam atau di dekat tepian bedah). Wanita yang mastektomi

untuk DCIsnya juga dapat mendapat tindakan rekonstruksi payudara segera atau
kemudian.
1

Jika DCISnya bersifat positif untuk reseptor-estrogen ( estrogen receptor-positive),

terapi tamoksifen selama 5 tahun setelah tindakan bedah dapat menurunkan resiko
timbulnya DCIS atau kanker invasif di payudara sisi lainnya.
Last Revised: 06/11/2012

Terapi kanker payudara

invasif, berdasarkan stadium
Tindakan bedah untuk mempertahankan payudara biasanya cocok untuk kanker
invasif stadium dini jika ukuran kanker relatif kecil, walaupun mastektomi juga
merupakan salah satu pilihan tindakan lain. Jika kanker terlalu besar, diperlukan
tindakan mastektomi kecuali jika kemoterapi neoajuvan sebelum tindakan bedah
dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga cukup dilakukan tidakan radiasi yang
mempertahankan payudara. Pada kasus manapun , nodus limfe di bawah
lengan/ketiak harus dicek apakah mengandung kanker. Radiasi diperlukan untuk
hampir semua pasien yang mendapat tindakan bedah yang mempertahankan payudara
dan pada beberapa pasien yang mendapat tindakan masetektomi. Terapi sistemik
ajuvan setelah tindakan bedah bisanya disarankan untuk semua kanker yang
berukuran lebih besar dari 1 cm, juga kadang-kadang pada tumor yang lebih kecil.

Stadium I
Kanker ini relatif kecil dan mungkin belum menyebar ke nodus limfe (N0) atau ada
penyebaran sedikit ke nodus limfe sentinel (N1mi).
Terapi lokal: Kanker stadium I dapat diatasi dengan tindakan bedah yang
mempertahankan payudara (lumpectomy, partial mastectomy) atau
mastektomi. Nodus limfe juga harus dievaluasi, dengan biopsi nodud limfe sentinel
atau dengan pengambilan (dissection) nodus limfe axilla. Rekonstrukdi payudara
dapat dilakukan saat itu juga bersamaan dengan tindakan bedah atau beberapa waktu
kemudian.
Terapi radiasi biasanya diberikan setelah tindakan bedah yang mempertahankan
payudara. Pasien dapat mempertimbangkan tindakan bedah yang mempertahankan
payudar tanpa radiasi jika semua hal berikut benar:

Usia lebih dari atau sama dengan 70 tahun.

Ukuran tumor kurang dari atau sama dengan 2 cm dan telah benar-benar diambil

seluruhnya.
Tumor mengandung reseptor hormon dan diberi terapi hormon.
Tidak satupun nodus limfe yang telah diambil mengandung kanker.

Beberapa pasien yang tidak memenuhi kriteria tersebut mungkin dapat mencoba
menghindari radiasi, tetapi studi-studi menunjukkan pasien yang tidak mendapat
radiasi memiliki kemungkinan kankernya kembali muncul.
Terapi ajuvan sistemik: Kebanyakan klinisi akan mendiskusikan pro dan
kontra terapi ajuvan hormonal (tamoksifen, inhobitor aromatase, atau keduanya
berurutan) dengan semua pasien yang kankernya positive reseptor hormon (hormone
receptorpositive (estrogen atau progesterone)),
2

seberapapun ukuran tumornya. Manfaat terapi hormonal biasanya lebih mungkin

dialami oleh pasien dengan ukuran tumor lebih besar dari 0,5 cm.
Jika tumor lebih kecil dari 1 cm, kemoterapi ajuvan biasanya tidak diberikan.
Beberapa klinisi mungkin menyarankan kemoterapi jika kanker kurang dari 1 cm
disetai beberapa karakteristik kurang baik (misalnya derajat-tinggi, hormone
receptornegative, HER2-positive, atau skor yang tinggi pada salah satu panel gen).
Khemo ajuvan biasanya disarankan untuk kanker yang berukuran lebih besar.
Untuk kanker yang HER2-positive, ajuvan trastuzumab (Herceptin) biasanya
disarankan juga.

Stadium II
Kanker ini biasanya lebih besar dan/atau menyebar ke sekitar nodus limfe.
Terapi lokal: Tindakan bedah dan radiasi sama seperti pada tumor stadium I,
kecuali pada stadium II, terapi radiasi ke dada dapat dipertimbangkan bahkan setelah
mastektomi jika tumor berukuran besar (lebih dari 5 cm) atau sel kanker ditemukan I
nodus limfe.
Terapi ajuvan sistemik: Terapi ajuvan sistemik disarankan untuk pasien
dengan kanker stadium II. Terapi yang diberikan mungkin melibatkan terapi hormon,
kemoterapi, trastuzumab, atau kombinasi pilihan tersebut, dan tergantung pada usia
pasien, status reseptor-estrogen, dan status Her2/neu.
Terapi neoajuvan: Salah satu pilihan bagi pasien yang menginginkan
mempertahankan payudara, tetapi ahli bedah menganggap tumor terlalu besar
sehingga outcome kurang baik, adalah terapi neoajuvan (sebelum tindakan bedah)
dengan kemoterapi, terapi hormon, dan/atau trastuzumab untuk mengecilkan tumor.
Jika terapi neoajuvan berhasil mengecilkan tumor, pasien dapat memilih tindakan
bedah yang mempertahankan payudara (misalnya lumpektomi) diikuti dengan
tindakan radiasi. Terapi ajuvan juga dapat diberikan setelah radiasi.
Jika tumor tidak cukup mengecil, maka diperlukan mastektomi. Terapi ajuvan juga
dapat diberikan setelah tindakan bedah, karena tumor tidak mengecil ketika diberikan
neoajuvan. Terapi radiasi juga dapat diberikan setelah tindakan bedah.

Kemungkinan survival pasien dari kanker payudara tidak dipengaruhi oleh apakah
pasien mendapat kemoterapi sebelum atau setelah tindakan bedah.

Stadium III
Kanker stadium III adalah jika tumor lebih besar dari 5 cm atau berkembang ke dalam
jaringan lain di sekitarnya (kulit di atas payudara atau jaringan otot di bawahnya),
atau kanker menyebar ke nodus limfe di sekitarnya. Terapi lokal untuk beberapa
kanker stadium III kuranglebih sama dengan stadium II. Tumor yang relatif kecil (dan
belum berkembang ke jaringan sekitarnya) dapat dihilangkan dengan tindakn bedah
yang mempertahankan payudara (lumpektomi) diikutitindakan radiasi. Jika tidak
demikian, maka dilakukan tindakan mastektomi (baik dengan atau tanpa rekonstrukdi
payudara). Biopsi nodus limfe sentinel dapat menjadi pilhan pasien, namun
kebanyakan memerlukan pemeriksaan nodus limfe axilla. Tindakan bedah biasanya
3

diikuti dengan kemoterapi ajuvan sistemik, dan/atau terapi hormon, dan/atau

trastuzumab. Radiasi setelah mastektomi juga sering disarankan.
Seringkali, kanker stadium III ditangani dengan kemoterapi neoajuvan. Tindakan ini
mungkin akan mengecilkan tumor adekuat sehingga dapat dilakukan lumpektomi atau
tindakan bedah yang mempertahankan payudara. Jika tidak, maka harus dilakukan
mastektomi. Biasanya juga dilakukan pemeriksaan nodus limfe axilla. Rekonstruksi
segera mungkin merupakan pilihan bagi beberapa pasien, namun biasanya ditunda
sampai setelah terapi radiasi, yang diberikan juga bahkan untuk mastektomi.
Kemoterapi ajuvan juga dapat diberikan, dan terapi hormonal ditawarkan pada semua
pasien yang kankernya hormone receptorpositive.
Beberapa kanker payudara inflamasi termasuk stadium III. Bisanya diterapi dengan
kemoterapi neoajuvan, kadang-kadang dengan radiasi. Kemudian diikuti dengan
mastektomi dan pemeriksaan nodus limfe. Kemudian diberikan terapi ajuvan dengan
kemoterapi (dan trastuzumab jika kanker HER2+), terap radiasi (jika tidak diberikan
sebelum tindakan bedah), dan terapi hormon (jika kanker hormone receptor
positive).

Obat-obat terapi ajuvan untuk kanker stadium I

sampai III
Terapi ajuvan dapat disarankan, berdasarkan ukuran tumor, penyebaran ke nodus
limfe, dan parameter prognosis lainnya. Biasanya dapat berupa kemoterapi,
trastuzumab (Herceptin), hormon, atau kombinasi obat-obat tersebut.
Terapi hormon: Terapi hormon kemungkinan tidak efektif untuk pasien dengan
tumor hormone receptor-negative. Terapi hormon seringkali ditawarkan untuk
pasien dengan kanker payudara invasif yang hormone receptorpositive berapapun
ukuran tumor maupun nodus limfe yang terlibat.
Pasien yang belum menopause dan tumornya hormone receptorpositive dapat diteapi
dengan tamoxifen, yang menghambat efek estrogen yang diproduksi ovarium.

Beberapa klinisi juga memberikan analog luteinizing hormone-releasing hormone

(LHRH)yang akan menghentikan ofungsi ovarium sementara.Pilihan (permanen) lain
adalah pengambilan ovarium melalui tindakan bedah (oophorectomy). Namun, belum
jelas apakah pengambilan ovarium atau mengehntikan kerjanya akan membantu kerja
tamoksfe. Jika pasien mengalami menopause dalam 5 tahun sejak menggunakan
tamoksifen (baik secara alami maupun karena ovariumnya diangkat), pasien dapat
mengganti tamoksifen dengan obat lain inhibitor aromatase.
Terkadang pasien dapat ,engalami berhentinya menstruasi setealh kemoterapi atau
ketika diterapi tamoksifen. Namun tidak berarti pasien ini mengalami menopause.
Klinisi dapat melakukan uji darah untuk mengetahui keadaan beberapa hormon untuk
mengetahui status menopausenya. Hal ini penting karena obat inhibitor aromatase
hanya bermanfaat untuk pasien setelah menopause.
Pasien yang tidak lagi menstruasi, atau yang memang telah menopause berapaun
usianya, dan pasien yang tumornya hormone receptorpositive biasanya akan
mendapat terapi ajuvan baik dengan inhbitor aromatase (biasanya selama 5 tahun),
atau dengan tamoksifen selama 2-5 tahun diikuti dengan inhibitor aromatase selama
3-5 tahun lagi. Pasien yang tidak dapat mengkonsumsi inhibior aromatase dapat
menggunakan tamoksifen sebagai alternatif selama 5 tahun.
Seperti telah disampaikan sebelumnya, masih banyak yang belum bisa dijawab
bagaiman cara menggunakan obat-obat ini yang sebaik-baiknya. Sebagai contoh,
masih belum jelas apakah memberikan terapi ajuvan dengan salah satu obat tersebut
lebih baik daripada dengan pemberian
4

tamoksifen elama beberpa waktu kemudian dilanjutkan inhibitor aromatase. Atau

berapa lama waktu penggunaan inhibitor aromatase yang optimal. Banyak studi yang
sedang dilakukan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan demikian.
Jika kemoterapi juga harus diberikan, terapi hormon biasanya diberikan jika
kemoterapi telah sempurna selesai.
Kemoterapi: Keoteapi biasanya disarankan untuk semua pasien dengan kanker
payudara invasif yang bersifat hormone receptor-negative, dan bagi pasien
dengan tumor hormone receptor- positive yang mungkin akan mendapat manfaat
tambahan dengan pemnggunaan kmoterapi bersama terapi hormon, berdasarkan
stadium dan karakteristik tumornya.
Kemoterapi ajuvan dapat menurunkan resiko kanker kembali/kambuh, tetapi tidak
menghilangkan resiko sama sekali. Sebelum memutuskan apakah pengobatan tepat,
penting untuk megetahu seberapa resiko kanker kambuh dan seberapa jauh terapi
ajuvan dapat mengurangi resiko tersebut.
Regimen kemoterapi dapat dilihat pada daftar, biasanya berkisar antara 4-6 bulan.
Pada beberapa kasus mungkin diperlukan kemoterapi dengan interval dosis yang lebih
rapat (dose-dense).

Trastuzumab (Herceptin): Pasien yang kankernya HER2-positive biasanya

mendapat trastuzumab bersama dengan kemoterapi.
Salah satu regimen yag umum adalah doxorubicin (Adriamycin) dan
cyclophosphamide selama 3 bulan, diikuti dengan paclitaxel (Taxol) dan trastuzumab.
Paclitaxel diberikan selama 3 bulan, sedangkan trastuzumab diberikan total selama 1
tahun.
Salah satu kekhawatiran klinisi adalah jika trastuzumab diberikan terlalu cepat setealh
pemberian doxorubicin dapat mengakibatkan masalah pada jantung, sehingga fungsi
jantung harus dimonitor dengan ketat selama terapi antara lain dengan
echocardiograms atau pencitraan MUGA.
Untuk mengurangi efek samping pada jantung, klinisi juga mencoba kombinasi terapi
yang tidak mengandung doxorubicin. Salah satu regimen demikian adalah TCH, yaitu
docetaxel (Taxotere) dan carboplatin setiap 3 minggu bersama dengan trastuzumab
(Herceptin) selama 6 siklus. Kemudian diikuti dengan trastuzumab setiap 3 minggu
selama 1 tahun.
Uji pola gene (gene pattern test): Beberapa klinisi mungkin
menggunakan uji/pemeriksaan pola gen untuk membantu menentukan apakah perlu
terapi ajuvan pada kanker payudara stadium I dan II. Contoh uji demikian antara lain
Oncotype DX dan MammaPrint, yang dijelaskan lebih detil pada bagian bagaimana
kanker payudara didiagnosis "How is breast cancer diagnosed?" Uji demikian
dilakukan menggunakan sampel jaringan kanker payudara. Yang dilihat adalah fungsi
beberapa gen dalam kanker untuk membantu memperkirakan resiko kambuhnya
kenker setealh terapi. Ui ini tidak akan membantu klinisi menetukan terapi hormon
atau kemoteapi apa yang terbaik bagi pasien. Uji ini membantu klinisi mengetahui
seberapa manfaat terapi ajuvan bagi pasien. Studi klinis besar masih dilakukan untuk
mengetahui pakah uji gen demikian dapat membantu klinisi ketika menghadapi pasien
dengan tumor kecil dan nodus limfe yang bersih.
Alat bantu online untuk membantu mengambil keputusan:
Untuk membantu memilih terapi ajuvan apa yang tepat untuk pasien, psien dapat
mengunjungi situs Mayo Clinic Web di www.mayoclinic.com dan mengetik "adjuvant
therapy for breast cancer" ke kotak pencarian.
5

Lam itu akan membantu psien memahami manfaat yang dapat diharapkan dan apa
keterbatasan terapi ajuvan.
Pedoman online lain, seperti www.adjuvantonline.com, didesain utnuk digunkan
oleh profesional kesehatan. Situs wen tersebut menyediakan infomrasi mengenai
resiko kanker akan kambuh dalam 10 tahun ke depan dan manfaat apa yang dapat
diharapkan dari terapi hormon dan/atau kemoterapi.

Stadium IV

Kanker stadium IV telah menyebar di luar payudara dan nodus limfe ke bagian tubuh
lainnya. Kanker payudara bisanya menyebar ke tulang, hati dan paru-paru. Kanker
stadium IV juga dapat menyebar ke otak, atau organ lain, termasuk mata.
Walaupun tindakan bedah dan/atau radiasi dapat bermanfaat pada situasi tertentu,
terapi sistemik masih merupakan terapi yang utama. Tergantung pada banyak faktor,
terapi dapat berupa hormonal, kemoterapi, terapi yang ditargetkan (targeted
therapy) seperti trastuzumab, pertuzumab (Perjeta), dan lapatinib (Tykerb), atau
kombinasi obat-obat tersebut. Terapi dapat mengecilkan tumor, memperbaiki gejala,
dan membantu pasien hidup lebih panjang, namun tidak dapat mengusir kanker
sepenuhnya dan seterusnya.
Trastuzumab dapat membantu psien dengan kanker yang HER2-positive hidup lebih
lama jika diberikan bersama dengan kemoterapi pertama untuk kanker stadiumIV.
Pemberian pertuzumab dengan kemoteapi dan trastuzumab mungkin lebih baik lagi.
Pemberian Trastuzumab juga dapat membantu jika diberikan bersama dengan terapi
hormon letrozole. Masih belum jelas berapa lama terapi trastuzumab atau pertuzumab
harus dilanjutkan.
Semua terapi sistemik untuk kanker payudara terapi hormon, keoterapi dan terapi
yang ditargetkan mempunyai efek samping.
Terapi radiasi dan/atau tindakan bedah juga dapat diberikan pada situasi berikut:
Ketika tumor payudara mengakibatkan luk terbuka pada payudara (atau dada)
Untuk mengatasi sejumlah kecil metasatases pada area tertentu
Untuk mencegah patah tulang
Ketika are kanker menyebar menekan korda spinalis

Untuk mengatasi blokade pada hati

Untuk meringankan nyeri tau gejala lain Ketika kanker menyebar ke otak

Terapi lokal demikian harus jelas tujuannya (dijelaskan pada pasien), apakah untuk
menyembuhkan kanker, mencegah atau mengatasi gejala.
Pada beberapa kasus terapi regional (obat diberikan langsung ke area tertentu,
misalnya cairan sekitar otak atau ke dalam hati) dapat juga bermanfaat.
Terapi untuk meringankan gejala tergantung pada daerah penyebaran kanker. Sebagai
contoh, nyeri akibat metastase tulang dapat diatasi dengan terapi radiasi sinar
eksternal dan/atau bifosfonat misalnya pamidronate (Aredia) atau asam zoledronat
(zoledronic acid/Zometa). Kebanyakan klinisi menganjurkan bisphosphonates
atau denosumab (Xgeva), bersama dengan
6

calcium dan vitamin D, untuk semua pasien yang kanker payudaranya telah menyebar
ke tulang (lihat juga informasi pada bab Bone Metastasis.)

Kanker stadium lanjut yang terus berkembang selama

terapi: Terapi untuk kanker stadium lanjut dapa mengecilkan atau mempelambat
pertumbuhan sel-sel kanker (seringkali untuk bertahun-tahun), namun diperkirakan
obat akan berhenti bkerja setealh beberapawaktu. Terapi lanjutan pada keadaan ini
tergantung pada beberapa faktor, termasuk terapi sebelumnya, lokasi kanker, usia
pasien, kesehatan umum, dan keinginan pasien untuk melanjutkna terapi.
Untuk kanker yang hormone receptorpositive yang diterapi hormon, menggantinya
denga terapi hormon lain mugkin bermanfaat. Jika tidak, maka langkah selanjutnya
adalah kemoterapi.
Untuk kanker yang tidak lagi merespon regimen kemoterapi tertentu, dapat diganti
dengan regimen kemoterapi lainnya. Banyak obat dan kombinasi yang dapat
digunakan untuk mengatasi kanker payudara. Namun, setiap kali kanker
berlanjut/progresi selama terapi maka terapi berikutnya akan makin kecil
kemungkinan berefek.
Kanker HER2-positive yang tidak lagi merespon trastuzumab mungkin masih bisa
merespon lapatinib. Lapatinib juga menyerang protein HER2. Obat ini bisanya
diberikan bersama kemoterapi capecitabine (Xeloda), namun bisa juga bersama
kemoterapi lain, bersama trastuzumab, atau bahkan tunggal (tanpa kemoterapi).
Karena terapi saat ini kelihatannya tidak menyembuhkan kanker stadium lanjut,
pasien dapat dianjurkan untuk berpartisipasi dalam uji clinical trial. Menggunakan
terapi lain yang potensial.

Kanker payudara kambuh (rekurensi)

Kanker disebut kambuh (recurrent) jika muncul kembali setealh terapi. Rekurensi
dapat bersifat lokal (di payudara yang sama atau bekas mastektomi) atau di tempat
yang lain. Jarang, kanker payudara muncul kembali di nodus limfe sekitar). Keadaan
ini disebut rekurensi regional. Kanker yang ditemukan di payudara yang sebelahnya
tidak disebut rekurensimelainkan termasuk kanker baru yang perlu diterapi
tersendiri.
Rekurensi lokal: Terapi kanker rekurensi lokal tergantung pada tindakan terapi
sebelumnya. Jika pasien sebelumnya mendapat tindakan yang mempertahankan
payudara, rekurensi lokal biasanya diatasi dengan mastektomi. Jika terapi sebelumnya
adalah mastektomi, rekurensi didaerah sekitar mastektomi jika memungkinkan diatasi
dengan tindakan pengambilan untuk menghilangkan sel-sel kankerKemudian diikuti
dengan terapi radiasi, hanya jika belum pernah dilakukan setelah tindakan bedah
awal. Radiasi tidak bolh diberikan pada daerah yang sama dua kali. Pada kasus
manapun, terapi hormon, trastuzumab, kemoterapi, ataukombinasinya dapat
digunakan setealh tindakan bedah dan/atau radiasi.
Rekurensi regional: Jika kanker kambuh sebagai bentuk penyebaran ke nodus
linfe sekitarnya (misalnya di bawah lengan/ketiak atau pada tulang leher), maka
diatasi dengan mengambil nodus limfe. Kemudaian diikuti dengan radiasi pada are
yang bersangkutan. Terapi sistemik (kemoterapi atau hormon) dapat dipertimbangkan
setelah terapi lokal.

Rekurensi distant/jauh: Secara umum, pasien yang mengalami rekurensi

pada organ-organ tulang, paru-paru, otak, dll, diatasi dengan cara seperti pada stadium
IV. Perbedaannya hanya pada respon terapi yang mungkin dipengaruhi oleh terapi
sebelumnya yang telah diterima pasien.