Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

KULIAH KERJA MAHASISWA MANDIRI TAHUN 2016


UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

NIM

NAMA LENGKAP

JENIS KELAMIN

AGAMA

PROGRAM STUDI

FAKULTAS

JUMLAH SKS

ALAMAT RUMAH

TELEPON RUMAH

HP

LOKASI KKM YANG DIKEHENDAKI 1 :


KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

LOKASI KKM YANG DIKEHENDAKI 2 :


KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

Serang,
Peserta

2016

Photo
2x3
(_____________________)

PERSYARATAN PESERTA ;
1. Mengisi Formulir Pendaftaran
2. Melampirkan pas photo warna ukuran 2x3 sebanyak 1 lembar
3. Sudah menempuh 110 SKS dengan melampirkan Transkip Nilai (KHS)
4. Mencantumkan Kontrak KKM di KRS
h

Anda mungkin juga menyukai