PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

1. Pengkajian Keperawatan Keluarga
a.

Isilah Nama Kepala Keluarga, Nomor Register, Alamat Lengkap (Jalan,

RT/RW, Desa/Kelurahan),, Tanggal Pengumpulan Data
b.
Isilah Data Dasar Anggota Keluarga dan Status Kesehatan Anggota
Keluarga oleh Perawat berdasarkan hasil pemeriksaan langsung. Bila anggota
keluarga tidak ditempat dikosongkan dan pengisian dapat dilakukan
pengkajian pada kunjungan berikutnya.
Hub dg kk, umur, jenis kelamin (JK), suku, pendidikan terakhir, pekerjaan
saat ini Sudah Jelas
Status Gizi: lakukan pengukuran TB (tinggi badan), BB (berat badan),
LILA (Lingkar Lengan Atas), IMT (Indeks Massa Tubuh =
BB(kg)/TB2(m)) hasilnya dimasukkan dalam table yang tersedia
TTV (Tanda-tanda Vital): diukur dari TD (Tekanan Darah), N (Nadi), S
(Suhu), P (Pernafasan) hasil pengukuran dimasukkan dalam table
Status imunisasi: balita (5 imunisasi dasar), bumil (TT), Lansia (influenza,
meningitis)
Alat Bantu/Protesa: termasuk gigi palsu, kacamata, alat Bantu dengar,
kursi roda, Kruk, tongkat, walker, dll
Penampilan umum: kondisi umum atau kondisi abnormal yang dapat
dilihat atau diobservasi langsung oleh pemeriksa dan perlu diketahui untuk
memperkirakan adanya masalah individu, misalnya (lesu, letih, lemah,
konjungtiva pucat)
Status Kesehatan Saat ini:
Uraian kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini,
misalnya (penyakit yang diderita, pengobatan yang diperoleh,
intervensi kesehatan lain yang telah diikuti)
Uraian kondisi kesehatan berkaitan dengan situasi khusus
misalnya : kehamilan, nifas, bayi, lansia, masalah kesakitan
Riwayat Penyakit/ Alergi: Penyakit yang pernah dialami, riwayat allergi
jika ada
Analisa Masalah Kesehatan: berisikan tentang kesimpulan pemeriksa,
berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap anggota keluarga tersebut.
c.
Pengisian formulir Pengkajian Individu : menggunakan form yang tersedia
(sudah jelas)
d.
Data Penunjang Keluarga:
1) Rumah dan Sanitasi Lingkungan (Lakukan Pengamatan langsung terhadap
kondisi rumah dan sanitasi lingkungan untuk mendapatkan data yang
harus diisikan ke instrument ini)
Kondisi Rumah: isilah tipe rumah (permanen/semi permanen/non
permanen) lantai rumah dan kamar mandi licin atau tidak, ada tangga
atau tidak, kondisi tangga ada pengaman atau tidak, ukuran rumah.

Ventilasi Rumah: luas ventilasi dibandingkan luas rumah, cukup atau

tidak, pengap atau tidak.
Pencahayaan rumah: sudah jelas, siang dan malam hari
Saluran buang air limbah: kondisinya tertutup, alirannya lancar,
kondisi limbah terdiri dari apa saja.
Sumber Air Bersih: berasal darimana (sumur, PAM, Sungai, mata air,
dll), kondisi airnya sehat atau tidak sehat, tempat penampungan air
minum (tertutup/terbuka)
Jamban: didalam rumah atau luar rumah, jenis jamban (cemplung,
jongkok, duduk, dll), kondisinya (berbau atau tidak), ketersediaan air,
ketersediaan pengaman bagi lansia
Tempat Sampah: tersedia atau tidak, terbuka atau tertutup, terpisah
antara organic dengan anorganik atau tidak.
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga:
sudah jelas
2) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di Rumah Tangga
Isilah sesuai dengan pertanyaan (cukup jelas)
e.
Isilah Data Kemampuan Keluarga dalam penanganan anggota keluarga
yang mempunyai masalah kesehatan (cukup jelas) dan simpulkan tingkat
kemandirian keluarga.
f.
Diagnosa keperawatan keluarga dan rencana intervensi (lihat contoh
terlampir)
2. Pengkajian Keperawatan Kelompok (Diisi oleh tim Perkesmas di Puskesmas)
a.
b.

c.

d.
e.
f.

Isilah Nama Kelompok, Alamat Lengkap (Jalan, RT/RW,

Desa/Kelurahan), Tanggal Pengumpulan Data
Isilah Data Dasar Anggota Kelompok dan Status Kesehatan Anggota
Kelompok oleh Perawat berdasarkan hasil pemeriksaan langsung. Bila
anggota kelompok tidak ditempat, maka dapat dilakukan pengkajian pada
kunjungan berikutnya.
Isilah Upaya Peningkatan Kesehatan, Pendidikan, Lingkungan, Sosial
Budaya Spiritual, Sosial Ekonomi, Komunikasi, Rekreasi, dan
Kebiasaan/Perilaku Kelompok sesuai dengan form yang tersedia. (pengisian
formulir disesuaikan dengan kondisi anggota kelompok)
Isilah Data Individu yang Mempunyai Masalah Kesehatan berdasarkan
form yang tersedia.
Isilah Data Kemampuan Kelompok dalam penanganan anggota kelompok
yang mempunyai masalah kesehatan/sakit.
Diagnosa keperawatan kelompok dan rencana intervensi (lihat contoh
terlampir)