LAPORAN KASUS

PEMBIMBING
Dr. Setyo Rahardjo, Sp. PD
Dr. Primahati Riana Rosy, Sp.
PD
Dicky Angga, S. Ked
10310104

STATUS PASIEN
IDENTITAS
NAMA : Ny. S
UMUR : 65 Tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
ALAMAT : Cisaga
STATUS MARITAL : Menikah
AGAMA : Islam
SUKU : Sunda
PEKERJAAN : Ibu rumah tangga
TANGGAL MRS : 11 Juni 2016
TANGGAL PEMERIKSAAN : 14 Juni 2016

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri perut bagian kanan atas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
OS datang ke IGD RSUD Ciamis dengan keluhan nyeri
perut bagian kanan atas. Keluhan ini sudah dirasakan
sejak satu minggu dan hilang timbul sejak 3 bulan
terakhir. Nyeri dirasakan seperti perih, nyeri tidak
menjalar. Keluhan disertai dengan timbulnya warna
kekuningan pada bagian mata dan kulit. Hal ini
timbul perlahan sejak 1 bulan, makin lama makin
tampak jelas warna kuning yang muncul. OS juga
merasakan mual, tidak nafsu makan dan mudah
lelah. BAB jadi hitam dan BAK seperti teh pekat.

BB OS turun hingga 10 Kg selama 1

bulan, namun bagian perut OS terasa
penuh. OS juga merasakan pegal pada
seluruh tubuh. Riwayat demam
sebelumnya tidak ada, perdarahan
dari hidung atau kulit tidak ada, BAB
mencret tidak ada, sesak nafas juga
tidak ada. OS baru pertama kali
mengeluhkan hal ini.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

OS belum pernah menderita penyakit ini
sebelumnya. Tidak ada riwayat sakit liver (kuning),
riwayat sakit tifoid, malaria, riwayat anemia, atau
kelainan sel darah, riwayat kolesterol tinggi atau
riwayat DM juga tidak ada. OS menderita hipertensi
sejak 3 tahun dan sering meminum obat anti
hipertensi. OS juga menderita sakit maag yang
sering kambuh. OS pernah dirawat sekitar 2 tahun
yang lalu karena sesak nafas dan didiagnosis asma.
Riwayat trauma tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit
serupa.

 RIWAYAT PENGOBATAN
OS sejak 3 tahun terakhir sering
mengkonsumsi obat anti hipertensi
dan obat maag. Obat anti
hipertensinya adalah captopril dan
obat maag sering beli di warung. OS
pernah berobat ke mantri untuk sakit
yang dirasakan sekarang, namun
keluhan tidak membaik. Tidak ada
riwayat operasi atau konsumsi jamu
dan obat tradisional.

 RIWAYAT ALERGI
Tidak ada riwayat alergi
RIWAYAT HABITUASI
OS tidak mengkonsumsi alkohol,
tidak merokok. OS jarang
berolahraga. Konsumsi makan seharihari cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi
: 84 x/m
Respirasi
: 21 x/m
Suhu
: 36,7oC

STATUS GENERALISATA
Kepala: Normosefal
Mata : CA-/- SI +/+
Pupil bulat isokor
Reflek cahaya +/+
THT : DBN
Mulut : Ikterik sublingual dan palatum mole; Sianosis (-)
Leher : DBN
Thoraks
Inspeksi : Bentuk normal, gerak simetris,
Retraksi intercostal (-)
Palpasi : VF kanan = kiri
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi: VBS kanan dan kiri
Rh (+/+), Wh (-/-)
BJ I-II murni reguler, murmur (-)

 Abdomen
Inspeksi : Cembung, kulit ikterik, striae gravidarum (+)
Auskultasi: BU (+) 6 kali per menit
Perkusi : Redup. Asites (+)
Palpasi : Soepel, NT (-), NL (-), Massa (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Murphys sign (-)

Extremitas
Akral hangat superior et inferior dextra dan sinistra
CRT < 2 detik
Oedem (-/-) (+/+)
Sianosis (-/-) (-/-)
Kuku pada jari tangan dan kaki tampak ikterik
Eritema palmaris (-/-)

DIAGNOSIS BANDING
Cholelitiasis
Hepatitis A
Sirosis hepatis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

USG Abdomen

DIAGNOSIS KERJA
Cholelithiasis

PENATALAKSANAAN