TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.1.1
Definisi
CT-Scan adalah tes diagnostik yang memiliki informasi yang sangat
Prinsip Kerja
Pada alat konvensional tabung sinar-X berputar secara fisik dalam bentuk
sirkuler. Sedangkan pada alat Electron Beam Tomography (EBT) yang berputar
Generator sinar-X
Gantry
scanning
Peralatan
untuk
akuisisi data
Meja
pasien
Hounsfield unit
-1000
-100
0
30
100
1000
Warna abu-abu
Hitam ()
Hitam ()
Hitam ()
Abu-abu (-)
Putih ()
Putih ()
Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari lima lapisan yang sering disebut sebagai SCALP
yaitu:
2.2.2
Tulang Tengkorak
Terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri
2.2.3
Meningens
Meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari tiga lapisan
yaitu:
1. Durameter
Durameter secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal
dan lapisan meningeal. Durameter merupakan selaput yang keras, terdiri atas
jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari cranium.
Durameter terdiri dari dua lamina yakni lamina endostealis dan meningealis. Pada
encephalon. Lamina endostealis melekat kuat pada permukaan inferior cranium,
terutama sutura, basis krania, dan tepi foramen magnum. Lamina meningealis
mempunyai permukaan yang licin dan membentuk empat septa yaitu falx cerebri,
tentorium cerebella, dan diagfragma sellae.
Karena tidak melekat pada selaput arakhnoid dibawahnya, maka terdapat
suatu ruang potensial (ruang subdural) yang terletak antara durameter dan
arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak,
pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus
sagitalis superior digaris tengah disebut bridging veins, dapat mengalami robekan
dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan
darah vena ke sinus transverses dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus sinus
ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.
Arteri-arteri menigea terletak antara durameter dan permukaan dalam dari
cranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan
pendarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri menigea
media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).
2. Selaput arachnoid
Selaput arachnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput
arachnoid terletak antara pia meter sebelah dalam dari durameter sebelah luar
otak. Selaput ini dipisahkan dari dura meter oleh ruang potensial, disebut spatium
subdural dan dari pia meter oleh spatium subarachnoid yang terisi oleh liquor
cerebrospinalis. Pendarahan sub arachnoid umumnya disebabkan akibat cedera
kepala.
3. Piamater
Piamater melekat erat pada permukaan korteks cerebri. Piamater adalah
membran vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk
kedalam sulci yang paling dalam. Membran ini membungkus saraf otak dan
menyatu dengan epineriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam subtansi otak
juga diliputi oleh piamater.
2.2.3
Otak
Otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu:
10
11
a. Lobus Frontal
Merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak Besar. Lobus ini
berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak,
kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas,
kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara
umum.
b. Lobus Parietal
Berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti
tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
c. Lobus Temporal
Berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan pendengaran,
pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara.
d. Lobus Occipital
Ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang
memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang
ditangkap oleh retina mata.
2. Cerebellum (otak kecil)
Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan
ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak,
diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan,
koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak kecil juga menyimpan dan melaksanakan
serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil,
gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya.
Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap
dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang
12
Gambar 8. Cerebellum
3.
bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang
belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan,
denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan
merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat
datangnya bahaya. Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:
a. Mesencephalon atau Otak tengah (disebut juga Mid Brain)
Adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan Otak besar dan
Otak kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan,
13
4.
Sistem limbik
Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat
kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Bagian otak ini
sama dimiliki juga oleh hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak
mamalia. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala,
hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan,
mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar,
dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.
Struktur anatomi yang berkaitan dengan hidrosefalus, yaitu bangunan-bangunan
dimana cairan serebrospinal berada.
14
5.
a. Ventrikel lateralis
Ada dua terletak didalam hemispher telencephalon. Kedua ventrikel lateralis
berhubungan denga ventrikel III (ventrikel tertius) melalui foramen
interventrikularis (Monro).
b. Ventrikel III (Ventrikel Tertius)
Terletak pada diencephalon. Dinding lateralnya dibentuk oleh thalamus
dengan adhesio interthalamica dan hypothalamus. Recessus opticus dan
infundibularis menonjol ke anterior, dan recessus suprapinealis dan recessus
pinealis ke arah kaudal. Ventrikel III berhubungan dengan ventrikel IV
melalui suatu lubang kecil, yaitu aquaductus Sylvii (aquaductus cerebri).
c. Ventrikel IV (Ventrikel Quartus)
Membentuk ruang berbentuk kubah diatas fossa rhomboidea antara
cerebellum dan medulla serta membentang sepanjang recessus lateralis pada
kedua sisi. Masing-masing recessus berakhir pada foramen Luschka, muara
lateral ventrikel IV. Pada perlekatan vellum medullare anterior terdapat
apertura mediana Magendie.
d. Kanalis sentralis medula oblongata dan medula spinalis
15
Saluran sentral korda spinalis: saluran kecil yang memanjang sepanjang korda
spinalis, dilapisi sel-sel ependimal. Diatas, melanjut ke dalam medula
oblongata, dimana ia membuka ke dalam ventrikel IV.
6. Cairan Serebrospinalis
Cairan cerebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan
kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral
melalui foramen Monroe menuju ventrikel III, melalui akuaduktus sylvius menuju
ventrikel IV. Setelah melalui dua foramen Luschka dibagian lateral dan foramen
Mangendi di medial, CSS akan direabsorbsi kedalam sirkulasi vena melalui
granulasio arachnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah
dalam CSS dapat menyumbat granulasio arachnoid sehingga mengganggu
penyerapan CSS dan dapat menyebabkan kenaikan tekanan intracranial. Angka
rata rata pda kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan
dihasilkan sekitar 500 ml CSS perhari.
16
7. Tentorium
Tentorium cerebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial
(terdiri dari fosa crania anterior dan fOSsa crania media) dan ruang infratentorial
(berisi fossa crania posterior).
8. Vaskularisasi
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis.
Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk
Sirkulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam
17
dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunya katup. Vena tersebut keluar dari
otak dan bermuara kedalam sinus venosus cranialis.
18
anterior,
A.cerebralis
mempercabang
anterior
A.centralis
dan
retina,
A.cerebralis
A.cerebralis
medialis.
anterior
19
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vetebralis.
Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk
Sirkulus Willsi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam
dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunya katup. Vena tersebut keluar dari
otak dan bermuara kedalam sinus venosus cranialis.
20
Gambar 17. Scan kepala polos normal, tampak gambaran ventrikel 1, 2, 3 dan 4
21
Gambar 18. CT-Scan kepala normal, sistem ventrikel lateral tidak melebar
Potongan axial I
Merupakan bagian paling superior dari otak yang disebut hemisphere. Kriteria
gambarnya adalah tampak:
22
C.
D.
E.
F.
Potongan axial IV
Merupakan irisan axial yang ke empat yang disebut tingkat medial ventrikel.
Kriteria gambarnya tampak:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Potongan axial V
Menggambarkan jaringan otak dalam ventrikel medial tiga. Kriteria gambar yang
tampak :
23
A.
B.
C.
D.
E.
24
A.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
2.4
2.4.1
25
Gambar 21. Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media, terletak antara
durameter dan lamina interna tulang pelipis.
1.Os temporal, 2. Hematom epidural, 3. Otak terdorong kesisi lain, 4. Lain- lain
26
27
terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam
waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif
memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan
kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval
lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada
Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper
selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid
interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami
fase sadar. Sumber perdarahan :
saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada
sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah
herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala
yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat,
harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.
Sering daerah temporal (robek cabang a.meningea medial) menimbulkan hematom epidural
Hematom semakin besar dan timbul tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam
29
Gambar 25. Hematoma Epidural ditunjukan diatas meluas superior untuk menimpa aspek
lateral lobus frontal dengan sulcal terkait. Serta pergeseran garis tengah (midline sifthing)
kanan dari 5-6 mm
Gambar 26. Hematoma epidural menimpa lobus frontal kanan dengan kanan ke kiri
herniasi subfalcine sekitar 7 mm. Area atenuasi rendah dalam hematoma sekali lagi
terlihat. Ini mengindikasikan perdarahan terus pada saat pemeriksaan. Atasnya jaringan
lunak pembengkakan yang ada dalam aspek frontal kanan kuli kepala
Gambar 27. Fraktur linier yang nodisplaced terdapat didaerah temporoparietal kiri
30
31
Gambar 29. Gambaran CT-Scan fraktur tulang frontal kanan di anterior sutura coronalis
2.4.2
Subdural Hematoma
Hematoma subdural/ subdural hematoma (SDH) merupakan kelainan
bedah saraf umum yang sering memerlukan intervensi bedah. SDH adalah jenis
perdarahan intrakranial yang terjadi di antara duramater dan arachnoid dan
mungkin terkait dengan cedera otak lainnya. Pada dasarnya, masalah ini terjadi
akibat terbendungnya darah di atas permukaan otak. SDH biasanya disebabkan
oleh trauma tetapi dapat spontan atau disebabkan oleh suatu prosedur, seperti
pungsi lumbal. Antikoagulasi, misalnya heparin atau warfarin (Coumadin),
mungkin menjadi faktor penyebabnya. Pendarahan subdural berasal dari:
rupture vena jembatan (Bridging Vein), yaitu vena yang berjalan dari ruang
subarachnoid atau korteks serebri melintasi ruang subdural dan bermuara
didalam sinus venosus durameter
maka darah yang terkumpul berjumlah hanya 100-200cc saja. Perdarahan vena
biasanya berhenti karena tamponade hematom sendiri. Setelah 5 sampai 7 hari
hematom mulai mengadakan reorganisasi yang akan terselesaikan dalam 10
sampai 20 hari. Darah yang diserap meninggalkan jaringan yang kaya dengan
pembuluh darah. Disitu bisa timbul lagi perdarahan-perdarahan kecil, yang
menimbulkan hiperosmolaritas hematom subdural dan dengan demikian bisa
terulang lagi timbulnya perdarahan kecil-kecil dan pembentukan suatu
kantongsubdural yang penuh dengan cairan dan sisa darah.
Klasifikasi Hematoma Subdural
1. Hematoma subdural akut
Gejala yang timbul segera hingga berjam jam setelah trauma. Biasanya
terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan
perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan
32
33
besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh jaringan ikat yang
membentuk kapsula. Gumpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan
dari sekitarnya dan mengembung memberikan gejala seperti tumor serebri karena
tekanan intracranial yang berangsur meningkat.
Perdarahan subdural kronik umumnya berasosiasi dengan atrofi cerebral.
Vena jembatan dianggap dalam tekanan yang lebih besar, bila volume otak
mengecil sehingga walaupun hanya trauma yang kecil saja dapat menyebabkan
robekan pada vena tersebut. Perdarahan terjadi secara perlahan karena tekanan
sistem vena yang rendah, sering menyebabkan terbentuknya hematoma yang besar
sebelum gejala klinis muncul. Pada perdarahan subdural yang kecil sering terjadi
perdarahan yang spontan. Pada hematoma yang besar biasanya menyebabkan
terjadinya membran vaskular yang membungkus hematoma subdural tersebut.
Perdarahan berulang dari pembuluh darah di dalam membran ini memegang
peranan penting, karena pembuluh darah pada membran ini jauh lebih rapuh
sehingga dapat berperan dalam penambahan volume dari perdarahan subdural
kronik.
Akibat
dari
perdarahan
subdural,
dapat
meningkatkan
tekanan
intrakranial dan perubahan dari bentuk otak. Naiknya tekanan intra kranial
dikompensasi oleh efluks dari cairan likuor ke axis spinal dan dikompresi oleh
sistem vena. Pada fase ini peningkatan tekanan intra kranial terjadi relatif perlahan
karena komplains tekanan intra kranial yang cukup tinggi. Meskipun demikian
pembesaran hematoma sampai pada suatu titik tertentu akan melampaui
mekanisme kompensasi tersebut.
Komplains intrakranial mulai berkurang yang menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intra kranial yang cukup besar. Akibatnya perfusi serebral
berkurang dan terjadi iskemi serebral. Lebih lanjut dapat terjadi herniasi
transtentorial atau subfalksin. Herniasi tonsilar melalui foramen magnum dapat
terjadi jika seluruh batang otak terdorong ke bawah melalui incisura tentorial oleh
meningkatnya tekanan supra tentorial. Juga pada hematoma subdural kronik,
didapatkan bahwa aliran darah ke thalamus dan ganglia basaalis lebih terganggu
dibandingkan dengan daerah otak yang lainnya.
34
35
Gambar 31. CT Scan dari Hematoma Subdural menunjukan edema serebral, Pergeseran
garis tengah, dan Kompresi dari Ventrikel
36
Gambar 33. Kepala panah menunjukan hematom subarachnoid, panah hitam menunjukan
hematom subdural dan panah putih menunjukan pergeseran garis tengah ke kanan
37
Gambar 35. Hematoma subdural kronis (kepala panah) menunjukan yang septations dan
loculation yang sering terjadi dari waktu ke waktu
38
2.4.3
Subarachnoid Hematoma
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga
diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid). Diantara lapisan dalam (pia
mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) para jaringan yang melindungan otak
(meninges). Subarachnoid hemorrhage adalah gangguan yang mengancam nyawa
yang bisa cepat menghasilkan cacat permanen yang serius. Hal ini adalah satu
satunya jenis stroke yang lebih umum diantara wanita.
Pendarahan subarachnoid merupakan perdarahan yang terjadi dirongga
subarachnoid dimana diagnos ini cenderung mempunyai konotasi sebagai sindrom
klinis dari pada diagnose patologi. Perdarahan ini kebanyakan berasal dari
perdarahan arterial akibat pecahnya suatu aneurisme pembuluh darah serebral atau
malformasi arterio - venosa yang rupture, disamping juga ada sebab sebab lain.
Perdarahan yang menumpuk dalam ruang subarachnoid dapat mencetuskan
terjadinya stroke, kejang, dan komplikasi lainnya. Perdarahan subarachnoid
diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu:
Hipertensi
Vasospasm
Hidrosefalus
39
Efek rupture
40
pendarahan
subarachnoid
yang
baru
untuk
mengetahui
adanya
darah
disekitar
falxcerebri,
pendarahan
subdural
interhemisferik secara tipikal terlihat sebagai bentuk baji, tepi halus, zona densitas
tinggi.
Pada pasien dengan trauma kepala, pendarahan subarachnoid saat muncul
biasanya terbatas pada satu atau dua sulci, pendarahan subarachnoid yang luas,
menunjukkan adanya ruptur dari aneurisma atau pseudoaneurisma dan kadang
merupakan indikasi untuk pemeriksaan angiografi. Aneurisma konsenital biasanya
berlokasi pada ciculus willisi dan pseudoaneurisma berlokasi pada pembuluh
darah yang dapat merengang akibat pergeseran otak misalnya arteri cerebral
anterior dibawah falxcerebri.
41
Gambar 38. Suatu peningkatan bebas pada CT Scan Otak yang menunjukan suatu
perdarahan sub arachnoid luas mengisi sulci basiliar pada pasien aneurisme intracranial
Gambar 39. CT Scan diperoleh setelah angiografi dari aneurisme dari arteri cerebllar
posteroanterior. Gambar ini menunjukn perdarahan subarachnoid dan media kontras
mengisi sylvian fisura yang tepat, fisura interhemispheric, dan ventrikel lateral dan ketiga
42
Gambar 40. Kepadatan darh tinggi (panah) mengisi sulci selama konveksitas otak kanan,
dalam subarachnoid hemorage
2.4.4
43
44
Gambar 41. daerah yang dilingkari dengan tanda merah menunjukan sebuah perdarahan
intracerebral pada hemisphere sinistra, dengan ventrikel lateral terdesak kearah kolateral,
disekitar lesi hiperdens terdapat edema perifokal
45
2.4.5
pertama kali oleh Sanders, pada tahun 1881, yaitu terdapatnya darah hanya dalam
sistem ventrikuler, tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel. Disebutkan
pula bahwa PIVH merupakan perdarahan intraserebral nontraumatik yang terbatas
pada sistem ventrikel. Sedangkan perdarahan sekunder intraventrikuler muncul
akibat pecahnya pembuluh darah intraserebral dalam dan jauh dari daerah
periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel. Darah memasuki ventrikel
melalui robekan ependim. Primary menandakan tampilan patologik dan bukan
menandakan etiologi yang tidak diketahui. PIVH merupakan kejadian yang jarang
pada dewasa, dan kadang-kadang dapat dibedakan dari malformasi pembuluh
darah atau neoplasma dari pleksus koroideus atau salah satu arteri koroideus,
ketika darah masuk ke ventrikel tanpa menyebabkan bekuan besar pada parenkim.
Perdarahan
Intraventrikuler
Primer
(Primary
Intraventricular
46
pada sistem ventrikel merupakan kejadian yang sangat jarang. Hal ini menjadi
alasan dari pemahaman yang buruk terhadap gejala klinis, etiologi, dan prognosis
jangka pendek maupun panjang pada pasien PIVH.
Sanders telah menunjukkan bahwa perdarahan intraventrikuler dapat
terjadi dalam setiap rentang usia, namun dengan puncak antara usia 40-60 tahun,
dengan rasio angka kejadian pada pria:wanita=1,4:1.2 Gambaran klinik pada
kasus PIVH yang ringan bervariasi dan mungkin berkaitan dengan banyaknya
perdarahan. Perdarahan intraventrikular merupakan penumpukan darah pada
ventrikel otak. Perdarahan intraventrikular selalu timbul apabila terjadi perdarahan
intraserebral.Pada saat perdarahan keluar melalu matriks germinal dan masuk ke
system ventrikulear, disebut perdarahan intraventikuler (IVH).
timbul dari sumber intraventrikular atau lesi yang berdekatan dengan ventrikel.
Contohnya adalah trauma intraventrikular, aneurisma, malformasi vascular dan
tumor, yang biasanya melibatkan plexus choroid. Sekitar 70% perdarahan
intraventrikular (IVH) terjadi sekunder, IVH sekunder mungkin terjadi akibat
perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subarachnoid yang masuk ke system
intraventrikel. Kontusio dan perdarahan subarachnoid (SAH) berhubungan erat
dengan IVH. Perdarahan dapat berasal dari middle communicating artery atau
dari posterior communicating artery.
Patofisiologi Hematom Intraventrikuler
Sekitar 75--90% perdarahan periventrikuler berasal dari jaringan
subependimal germinal matriks/jaringan embrional di sekitar ventrikel lateral.
Pada perdarahan intraventrikuler, yang berperanan penting ialah hipoksia yang
menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah otak dan kongesti vena. Bertambahnya
aliran darah ini, meninggikan tekanan pembuluh darah otak yang diteruskan ke
daerah anyaman kapiler sehingga mudah ruptur. Selain hipoksia, hiperosmolaritas
47
Gambar 44. CT-Scan menunjukan pelebaran ventrikel akibat sumbatan darah yang
ditunjukan dengan gambaran hiprdens disekitar ventrikel, dengan midline shifting
bergeser
Gambar 45. CT-Scan menunjukan lesi disekitar ventrikel lateral, ventrikel III dan IV
menunjukan gambaran hiperdens dengan midline sifth bergeser, dan ventrikel terdesak
total
48