Journal Reading

Oleh
:
Vivi Anggelia / 406138108
Pembimbing :
dr. Oktina Rachmi Dachliana, Sp.Rad.

Trauma Kepala Intracranial dan Peranan Ct-Scan Sebagai

Penunjang Diagnosanya
Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi
RSUD Kota Semarang
Universitas Tarumanagara
Periode 15 September- 11 Oktober 2014

ABSTRAK

Trauma kepala merupakan masalah kesehatan yang umum. Penyebabnya sering

berupa kecelakaan lalu lintas atau industri, jatuh dari ketinggian dan luka tembus.
Trauma kepala sering dalam bentuk ringan. Tetapi, pada beberapa pasien dapat
berkembang menjadi komplikasi yang serius. Diagnosis yang akurat diperlukan
untuk menentukan luka intra kranial untuk dapat menentukan pengobatan yang
tepat dan memberikan hasil yang terbaik.
Diagnosis trauma kepala mengalami perubahan drastis dengan pemakaian
computed tomography. CT tidak hanya menunjukkan adanya massa, tapi juga
perdarahan akut dan pembengkakan jaringan otak. Juga dapat digunakan untuk
menentukan apakah terdapat hematoma intrakranial atau ekstrakranial, juga
volumenya, perpanjangannya dan jumlahnya. Adanya fraktur dapat lebih jelas
terlihat pada bentuk 3D. Pada kenyataannya, CT telah menghilangkan keperluan
studi diagnostik (seperti sinar X) secara keseluruhan, kecuali pada keadaan khusus
tertentu.
Dalam makalah ini beberapa referensi dan studi singkat mengenai trauma kepala
dan peranan CT dalam mengkonfirmasi atau mengeleminasi dicatat. Prosedur CT
dan protokol pada pasien trauma juga dijelaskan. Sebagai tambahan, gambaran CT
pada kasus cedera intrakranial biasa seperti fraktur dan perdarahan intrakranial
seperti epidural, subdural dan subarachnoid juga termasuk.

Pendahuluan
Trauma kepala sudah merupakan kasus medis
yang umum terjadi di dunia (Amerika dan
Australia) tercatat kasus trauma kepala
mencapai 800.000-1.000.000 dan 756.000
kasus per tahun. (Jonathan,2004;Tony,2003)

Pendahuluan
Trauma kepala akibat ruda paksa mekanis
eksternal yang mencederai kepala yang
kemungkinan berakibat gangguan kognitif,
fisik, dan psikososial baik sementara atau
permanen yang berhubungan dengan
berkurang atau berubahnya derajat
kesadaran. (Barry ,2005).

Pendahuluan
Ruda paksa luar yang
mengenai bagian luar
kepala (tengkorak)
yang menjalar ke
dalam otak.
Pergerakan dari
jaringan otak di
dalam tulang
tengkorak.

Cedera langsung ke
jaringan otak.

Mekanisme
cedera kepala
berasal dari

Pendahuluan
Cedera kepala lebih sering dialami pria dari wanita
Penyebabnya

kecelakaan lalu lintas,

kecelakaan industri,
kecelakaan olah raga,
jatuh dari ketinggian, dan
tindakan kekerasan.

Trauma ini juga menjadi penyebab utama kematian /

kelumpuhan pada usia muda.
(Anne G Osborn,2003)

Pendahuluan
Pasien dengan trauma kepala memerlukan penegakkan
diagnosa sedini mungkin agar tindakan terapi dapat
segera dilakukan untuk menghasilkan prognosa yang
baik (Geijertstam,2004).
tindakan operasi pada trauma kepala berat dalam rentang
waktu 4 jam pertama setelah kejadian, dapat
menyelamatkan kurang lebih 70%.
tingkat mortalitas dapat naik sampai 90% bila tindakan
interverensi dilakukan lebih dari 4 jam. (Tony, 2003)

Penegakkan diagnosa trauma kepala diperoleh dengan

pemeriksaan klinis awal yang teliti dan ditunjang
diagnosa imajing

PEMERIKSAAN KLINIS
Tingkat resiko penderita trauma kepala dapat
dikelompokkan berdasarkan presentasi klinis
Low risk
dari
penderita
menjadi
3
kategori:
Penderita sadar, secara fisik normal, tidak ada intoksikasi alcohol/obat-obatan,
minimal laresarsi atau hematom ringan, pusing, pening, atau penglihatan kabur. GCS
14-15

Moderate risk
Sempat pingsan, amnesia, muntah, kejang, ada tanda fraktur di skull, adanya tanda
intoksikasi alcohol/obat-obatan, trauma yang tidak diketahui penyebabnya. GCS 9-14.

Severe
GCS < 8, penurunan atau hilangnya kesadaran, fraktur skull, kelainan neurologist yang
menandakan cedera intrakranial.

PENUNJANG DIAGNOSA
Peranan diagnosa imajing juga diperlukan
terutama pada pasien dengan tingkat resiko
moderate-severe.
untuk mengkonfirmasi adakah cedera
intrakranial yang berpotensi mengancam jiwa
pasien bila tidak segera dilakukan tindakan

PENUNJANG DIAGNOSA
Sebelum CT scan, plain foto skull umum dimintakan pada pasien
kasus trauma kepala.
Nilai prediktif dan efisiensi dari skull x-ray dipertanyakan.

Plain foto kepala

memang dapat menunjukkan ada/tidaknya fraktur pada kepala.
Akan tetapi pemeriksaan radiologi itu tidak adekuat untuk
memprediksi adanya cedera intrakranial (Lyloyd,1997).

Profesor Anne G Osborn, ahli neuroradilologist dari University of

Utah School of Medicine, menyatakan 25-30% pasien trauma kepala
tanpa fraktur ternyata mengalami cedera intrakranial yang berat
(Anne, 2003).
Oleh karena itu CT scan telah menggantikan peranan plain foto dan
menjadi modalitas pilihan dalam menunjang diagnosa trauma
kepala.

CT SCAN PADA TRAUMA KEPALA

Pemeriksaan yang cepat dan mudah.
Tidak invasif.
Dapat mengidentifikasikan dan melokalisir adanya fraktur
dan fragmentnya pada tulang kepala.
Bahkan pada spiral atau multislice CT dapat
direkonstruksi gambar 3D.nya
Dapat menunjukkan adanya perdarahan extrakranial dan
mengihitung volumenya.
Dapat menunjukkan kelainan intrakranial

Infark acute,
oedema cerebri,
cerebral contusion
Perdarahan intracranial : Subdural, Epidural, SAH

CT SCAN PADA TRAUMA KEPALA

Radiographer berperan penting dalam
mengoperasikan CT scan pada kasus trauma
kepala mulain
persiapan pasien,
prosedur ,
positioning,
protokol ,
post processing, dan
mencetakan ke film.

Prosedur pemeriksaan CT Scan pada

trauma kepala
Pastikan di ruangan ada saluran / tabung oksigen dan suction, dan
bila perlu peralatan resusitasi.
Sebelum pasien masuk, isilah data pasien terlebih dahulu di data
konsul.
Gunakan sarung tangan / unsteril glove dalam memindah dan
pengatur posisi pasien pada kasus trauma dengan luka terbuka.
(universal precaution)
Pastikan tidak benda-benda metalik pada penderita di area kepala
(kalung, jepit rambut, anting, kabel-kabel monitor ) yang dapat
menimbulkan artefak pada gambar.
Jangan pernah melepas alat fiksasi leher collar bila telah dipasang
Bila perlu, anggota satu keluarga ada yang mendampingi sewaktu
pemeriksaan pada kasus trauma .(misal pasien anak-anak). Berikan
apron.
Fiksasi kepala pasien pada cradle, dengan perlatan fiksasi.

Gambaran CT kepala dan post

processing
Bone distruction / erosi
Udara di calvarium (kemungkinan adanya
fraktur)
Focal hyper/hypodens
Midline shift
Asymetry dari struktur dalam cranial.
Oedem (batas sulci /gyri cortical tidak jelas)

dural venous sinuses

Sutura

Craniolateral

FRAKTUR
Etio-Patogenesis
Tekanan langsung pada tengkorak

Daerah yang resiko fraktur

Squamous temporal/parietal bones (most common)
skull bases, cribiform plates, orbital roofs

LINEAR NON DEPRESSED FRACTURE

-Fraktur mengenai seluruh tebal tengkorak
-Lihat fraktur yang berjalan melalui saluran pembuluh darah
-karena ini daat menyebabkan epidural hematoma, venous sinus
thrombosis & occlusion
-Hampir selalu atasnya edema jaringan lunak
-Terkait dengan hematoma ekstra-aksial

OPEN DEPRESSED FRACTURES

-Fragmen fraktur tertekan ke dalam
-Curiga fraktur terbuka
-Terdapat luka robek kulit kepala di atas fraktur
-Mengenai sinus paranasal dan struktur telinga tengah
-Indikasi operasi
-Fraktur tertekanan melebihi ketebalan tulang normalnya
-penekanan lebih dari 5mm dan penekanan area motor dan bicara
-Penyebab laserasi dura, arachnoid dan mungkin parenkim otak

DIASTATIC FRACTURE
-Fraktur yang terjadi pada sutura, ( 1-2mm/ >)
-Coexisting linear fraktur
-Mungkin merobek sinus vena dural,
-menyebabkan hematoma epidural vena (venous
EDH), trombosis sinus vena atau oklusi

BASILAR SKULL FRACTURE

-Hiperdensitas pada sphenoid dan mastoid
-Masalah yang terkait:
-Dural robek (pasien datang dengan CSF otorrhea atau rhinorrhea)
- ossicles Telinga, labirin, saraf kranial (V, VI, VII) keterlibatan
-Vascular injury- laserasi, diseksi, oklusi, infark, karotid-kavernosa fistula
-Presentasi:
-tulang temporal CSF fx
- otorrhea, memar lebih mastoid (battle sign)
-anterior tengkorak fossa fx
- CSF rhinorrhea, memar di sekitar mata (mata raccoon)

Transversal basilar skull fracture

-Terdapatnya udara/ gas di dalam rongga

tengkorak
-Penyebab utama adalah trauma
-Menunjukkan komunikasi antara
intrakranial dan ekstrakranial ruang,
misalnya sinus paranasal atau ambient air
-komplikasi signifikan: meningitis, CSF
otorrhea atau rhinorrhea

EPIDURAL HEMATOMA
Epidural hematoma adalah kumpulan massa darah
akibat robeknya middle meningeal arteri antara
skull dan dura di regio temporal (daerah squamosa)
, yang sangat kuat hubungannya dengan fraktur
linear.
Kadang juga terjadi akibat robeknya vena dan
tipikalnya terjadi di region posterior fosa atau dekat
daerah occipital lobe.
Tertekan tengkorak fx menyebabkan strip dura,
memberikan ruang potensial untuk akumulasi darah
Robeknya sinus vena (aliran tinggi, tekanan rendah)

EPIDURAL HEMATOMA
Gambaran Epidural pada CT tampak sebagai
bentuk bi convex
adanya pemisahan jaringan otak dengan skull.
Not cross sutures
Low density area inside hematoma represents
active bleeding (swirl sign)
Berdasarkan waktu :
Pendarahan akut tampak hyperdens,
subakut tampak isodense,
kronis tampak hypodens

Swirl sign

SUB DURAL HEMATOMA

Subdural hematoma adalah kumpulan perdarahan vena (cortical
bridging veins) yang berlokasi antara dura mater dan arachnoid
membrane (subdural space).
Biasanya terjadi akibat kepala berbenturan dengan benda tak
bergerak menyebabkan robeknya vena antara cerebral cortex dan
vena dura.
Gambaran subdural pada CT tampak sebagai bentuk
bulan sabit mengikuti kontur dari kranium bagian dalam.
Berdasarkan waktu:
Pendarahan akut tampak hyperdens,
subakut tampak isodense
kronis tampak hypodens

Can cross suture

Can extend into interhemispheric fissure (thick falx), along tentorium

Bridging veins

SUB ARACHNOID HEMMORAGE

Subarachnoid hemmorage (SAH) terjadi karena
keluarnya darah ke subarachnoid space, umumnya
basal cisterna dan jalur cerebral spinal fluid.
Ruptur vena subarachnoid
Penyebab utama SAH ialah trauma, selain itu bisa juga
dikarenakan rupturnya saccular (berry) aneurysm dan
arteriovenous malformation (AVM)
Gambaran pada CT menunjukkan
gambaran hyperdens/perdarahan akut yang ada di
subarachnoid space/sulcus
Darah di interpeduncular fossa

Intracerebral Hemorrhage
CT-scan
Hemorrahge akut
hiperdens
Edema disekitarnya
dapat menyebabkan
batas antara white
matter dan grey matter
menjadi tidak jelas
menyebabkan
penekanan jaringan
sekitar

Intraventricular Hemorrhage
CT-Scan:
Bayangan hiperdens
pada ventrikel
Dapat disertai
pembesaran ventrikel
Dapat menekan jaringan
sekitarnya

CEREBRAL CONTUSION
Etio-patogenesis
Cedera awal yang menyebabkan contusio oleh karena
terbenturnya girus cerebral edngan permukaan dalam
tengkoran (kasar dan tajam)
Petechie hemorrhage small hemorrhage large hematoma
Terlihat jelas > 24 jam

CT-scan
Hypodens kortek (edema) bercampur dengan hyperdens darah (
petechie hemorrhage)
Lokasi : anterior base of frontal and temporal lobes
Multipel, bilateral
Dapat normal jika awal cedera

DAI (Diffuse Axonal Injury)

Sering menyebabkan vegetative stages
Mekanisme trauma:
deceleration injury: yang menyebabkan gesekan /
kekuatan rotasi pada daerah dengan densitas yang
berbeda pada otak (= grey-white matter interface)

CT-scan:
Cenderung normal (microscopic, lesi
nonhemorrhagic bisa tidak terlihat)
Small hemorrhagic foci in typical locations

Vascular effect trauma

Perubahan hemodinamik umum dengan cedera
otak traumatis
Berbagai macam kelainan pembuluh darah yang
disebabkan oleh trauma kepala:
Vasospasm, ischemia, infarction
Pseudoaneurysm, arterio-venous fistula
Laceration, dissection

Ischemia/infarction oleh karena

Vasospasm
Embolism from vascular injury
Secondary to brain herniation

EDEMA CEREBRAL
Peningkatan cairan di dalam otak (astroglial
swelling)
CT-scan
sulkus menyempit
Gyrus hilang
Ventrikel tertekan

HERNIATION
Biasanya lebih memburuk daripada cedera
kepala primer
Etio-patogenesis:
Hemorrhage yang terkumpul di dalam rongga
yang tertutup, sehingga ventrikel menjadi tertekan
dan akhrinya menimbulkan gangguan pada otak
Dapat meyebabkan secondary ischemia or
infarction
Jika tidak segera ditangani dapat menyebakan
brain death

Kesimpulan
CT scan adalah modalitas pilihan utama dalam
membantu penegakkan diagnosa trauma
kepala dengan cedera intrakranial seperti
fraktur, hematom intrakranial dan
extrakranial.
Keunggulannya selain cepat,mudah, dan
dapat diandalkan.