DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

DIREKTORAT SISTEM PERBENDAHARAAN

Gedung Perbendaharaan 2, Lantai 4 Telepon : 3449230 psw 5304

Jl. Budi Utomo No. 6 34831828
Jakarta Pusat 10710 Kotak Pos 1495 Faksimili : 34831828
Email : postmaster@perbendaharaan.go.id

Formulir Pendaftaran E-Mail Account

Nama : ……………………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………………….

Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………….

Unit Kerja : ……………………………………………………………….

Alamat Kantor : ……………………………………………………………….

Nomor Telepon
-Kantor : ……………………………………………………….
-Rumah : ……………………………………………………….
-Ponsel (optional) : ……………………………………………………….
Username (yang diinginkan*) : ……………………………………………………….
Email-address lain yang dimiliki untuk pemberitahuan atau konfirmasi username dan password:
…………………………………………………………………………….

Pemohon, Jakarta,
Mengetahui*,

_______________ ________________
NIP……………… NIP……………….

*Catatan:
 Username maksimal 9 digit dan cukup menuliskan username tanpa diikuti @ dan nama domain sesudahnya. Username
diminta mengandung nama asli. Khusus untuk password akan dibuat oleh administrator dan kemudian dapat dilakukan
perubahan oleh masing-masing user sesuai dengan password yang diinginkan.
 Mengetahui ditandatangani minimal oleh pejabat eselon III.