SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BUKIT RAMBAI

75250 BUKIT RAMBAI, MELAKA

BORANG PERMOHONAN Lekatkan

gambar
PENGAWAS PUSAT AKSES SEKOLAH di sini

A. BUTIR DIRI PEMOHON

NAMA PENUH (HURUF BESAR)

No. K/P

Tingkatan

Alamat kediaman

No. Telefon

Pengetahuan ADA TIADA

i) Perisian Microsoft Office ________ ________

ii) Internet ________ ________

(Tandakan √ pada yang berkenaan)

B. SOAL SELIDIK

1. Adakah anda berminat untuk menjadi

seorang ahli Pengawas Pusat Akses? YA TIDAK

2. Mengapa anda berminat?

3. Bolehkah anda bertugas pada masa-masa berikut: Tandakan √ pada yang berkenaan

i) Waktu rehat __________

ii) 8.30 – 10.30 pg (Pelajar sesi petang) __________
iii) 2.00 – 4.00 ptg (Pelajar sesi pagi) __________
iv) Sabtu ( 8.30 – 11.30 pg) __________

C. DISOKONG OLEH

Nama Guru Tandatangan Ulasan

Guru Tingkatan

Guru Mata Pelajaran

D. PENGAKUAN PEMOHON

Pengakuan Pemohon:

1. Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar.

2. Saya bersedia untuk menerima segala syarat-syarat dan peraturan yang ditetapkan oleh
Pusat Akses Sekolah.
3. Saya bersedia menerima tanggungjawab yang telah ditetapkan sekiranya permohonan saya
ini diluluskan dan sentiasa menjaga nama baik Pusat Akses SMKBR.

Yang Benar, Tarikh: ………………..

………………………………

E. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Ulasan Penyelaras Pusat Akses SMKBR:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

……………………………………… Tarikh: …………………………

( Tandatangan Penyelaras )