'.

s$
ffi#'B
ffi
SENARAI SEMAK BAGI PERMOHOilAN VISA DENGAN RUJUKAN (VDR)
(PlM 4tO4' DAN PAS LAWATAN SOSIAL SUAMI/ISTERI KEPADA
yvARGANEGARA( PIMT {6/2009)
(BAGINEGARA.NEGARA VISAI
YANGMEMERLUKAN

1. BORAN GIMM.55
t. BORANG rMM.12(2 SALINAN)
2. BORANG rMM.38(2 SALINAN)
3. SALINANKADPENGENALAN PENAJA(SUAMI/ISTERI)
4. SALINANSIJILNIKAHLUARNEGARA( JIKA BERKAHWINDILUARNEGARA
PERLUMENDAPAT PENGESAHAN DARIKEDUTAAN MASING-MASING)
5. SALINANSIJILNIKAH/ DAFTARNIKAHDl MALAYSIA
6. SALINANSIJILNIKAH,SIJIL KEMATIAN(JIKA
SIJIL
CERAI, lNl
SEBELUM
PERNAH BERKAHWIN )
7. sALtNANPASPORT (JIKABERKAHWIN
SUAMI/ ISTERI Dl LUARNEGARA).
8. SALINANPASPORT PEMOHON (SEMUAMUKASURAT YANGBERCETAK)
9. GAMBARBERUKURAN PASPORT:-
SU AMI-2K E P IN G
ISTERI-2 K E P IN G
10. GAMBARPERKAHWINAN
1"L. sEcuR|TYBOND(PERLU DUTISETEM)
L 2. SURATAKUAN SUMPAH PERKAHWINAN (TERKINI
)
13. BORAN G TE MU D U GV AD R

/ TERTMA
DTSEMAK TARIKH

NAMAPEGAWAI

PERINGATAN:.

1. SUAMI I ISTERI PERLU HADIR SEMASA PERMOHONANDIBUAT

2. SEMUA DOKUMEN ASAL PERLU DIBAWA BERSAMA
 SEiIARAI
$EMAKSUAMI
/ ISTERI
KEPADAWARGANEGARA
uNruKBEKERJA(Pt[t31/0S
]

1, $sratTawaran
bekerja

2. Kontrak ( Duti$etem
PekerJaan )
3. Resume

4, Pendaftaran ( form9,24dan49)
Syarikat

5. Lesen yangsah( dikeluarkan

Perniagaan PBT)
oleh
6. Surat
Pbrmohonan
untuk
bekerja
dariPemohon
7. Surat
kebenaran ( bagilsteriwarganegan
untukbekeda sahaja).
 JABATANIMIGRESEN WITAYAHPERSEKUTUAN
BAHAGIAN VISA,PAs DANPERMIT
BLOKITINGKAT4
PUSATBANDARDAMANSARA
50550KUATAI,UMPUR
TELNO: 03-20955077
5UAM|/ ISTER|
otEH PENAJA(
H D|LENGKAPKAN
ADALAHBENARDAiI PENAJA
WAR6ANE6ARAI.5E6ALAMAKTUMATYANG DIBERIKAN
BERTANGGUNGJAWABKEATASAPAJUAMAKTUMATYANGDIgERIKAN.

( 5UAMI/ I5TERI
PENAJA
MAKLUMAT I

1. NAMA

KADPENGENALAN 1

WARGANEGARA :

ALAMAT :

2. ANDADANDIMANA?
APAKAHPEKERJAAN

3. BERAPAKAH ANDA?
PENDAPATAN

4. PERKAHWINAN
APAKAHSTATUS INI?
PENAJASEBELUM

5. ANDABERKAHWIN
PERNAHKAH BUTIR-BUTIRYANG
(JIKAADA,BERIKAN
DAHULU?
BERKENAAN)

6. lNI ISTERI KEBERAPA?

/SUAMIANDAYANC

7. BERAPAORANGKAHANAK ANDADAN APAKAHTARAFKEWARGANEGARAANNYA?

( TERMASUK
DENGANANAKDARIPERKAHWINAN ADA)
TERDAHULU-JIKA

8. INI DILULUSKAN,
JIKAPERMOHONAN WANG
ANDAMEMBAYAR
SANGGUPKAH
CAGARAN?
 MAKTUMATPEMOHONSUAMI/ISTERI

L, NAMA i
WAfiGANEGARA :
NO.PA5PORT ..

TARIKHTAMATPASPORT:
TARIKH
TAMATPAS :
7, APAKAH5TATUS
PERKAHWINAN
PEMOHON
SEBELUM
INI?

3. ANDAyAN6KEBERAPA
tNtsuAMt/ tsTERt ?

4. PERNAHKAH
PEMOHON
DATANG SEBELUM
KEMALAYSIA INIDANAPAKAH
TUJUANNYA?
JIKABEKERJA,
NYATAKAN
JAWATAN DIMANA?
DAN

5, APAKAHPEKERJMN
PEMOHON
DINEGARA
ASAL?

5. DIMANAKAHPEMOHON DANBEMPALAMABERCADANG
SEKARANG
TINGGAL UNTUK
TINGGAL
DINEGARA
INI?

7. NAMAKANKEDUTAAN YANGBERDEKATAN
MALAYSIA DENGAN
TEMPATTINGGAL
ANDA,DINEGARA
AsAL.

SAYAMENGAKU BAHAWASEGALAMAKLUMATYANGDIBERIKAN
DIATA5ADALAHBENAR.

TANDATANGAN
PENAJA
(H/P):
No.TELEPON
.
ftr.,
Rl

TARIKH :

PENAJA
/ PEMOHONHADIRDIHADAPAN
SAYA

NAMA PEGAWAIYANGMENYEMAK:

TARIKH i
 @
SURATAKUAN
Karni pemegangkad pengenalanMalaysia
no: {biruf dan
pemegang
passport
no: dikeluarkan
pada yang kfnitlnggafdi

dengan
inl sesunggulrnya
densebenarnya
mengaku
bahrwa:-
'n Kami tefah berkahwin pada
di
mengikutdasar perkrhwinan.CtVlt RESAM's eperti di suratDaftarPerkahwinan
/ $ufat Nikah
no:

iil kamimengakubahawaperkahwinan
karnimaslhwujuddankamimarihkekatsebagal
suami/siteii.
ili| kamitidak pernahtinggatberasingan
selama(5) lirnatahunberturut-turut pada
semenjak
berkahwin

iv| Melaluiperkahwinaninikamitetih dikurniakan oranganakyangbutiranya

sepertidlbawahr
BIt NAMA T/|"AHt{ JANTINA
al
bl
c)
d!
v}Gambarkamlsuamilisteridi|ekatkandibawahuntukpanduenieLffi

kamimembuatsuratakuanin denganpenuhkepercayaan
bahawa
aFa-apa
yangtersebut
didalamnya
adalahbenar serta menurutAkta AkuanTahun 1960.

Diperbuatdan sebenarnyadlakui
Oleh yang tersebut nama-nemadi atas,.

laltu-
I NamaSuaml ] Suaml}
{Tandatangan
Dan
( Narnalsteri )
{ Tandltanganlsterl}

Di Negeri
Malaysia

YangDl Pertua MahkamahTengah

Pengadilatau PesuruhiayaSumpah
Gambar suami Gambarlsteri
 _ _- ' - -_
r f - - r ' - -- 7 -'

, PEJADAT
PUTISETEM
.- -

T'NGKAT
20. BANGUNAN
KwsG
" WISMA
KAMFUNG ATTAP
. 5oJ2oKUArALUMEUE.
GOVERHT'{EHT
OF T.''AI,AYSIA

.:
. llgnolureof the qbovenomed
f.,'rrrr..r...r.r .......i......1

.
Signedond executed
by the obovenamed:.,..,,.....,.........
--' - '-
Inrnypresenc6 j

SignotureOf Wltnets

FullNome O[ llllllrress
Addrers Of Wltnese
 JA B A T A N IMIGRESENMALAYSIA ililililtililililtil
tilililil
6284672
iltil
tilil||
BORANG PERMOHONANPAS LAWATAN
VrcIT PASSAPPLICATION FORM
PE R A T U R AN -PE R A T U R AIMIGR
N E S E N 1963
, [P eraturan11(2)dan 11(5)]
( Bor ang ini dik e n a k a nb a y a r a n s e b a n y a k R M 1 . 0 0 ) ( l M . 1 2 - P i n . 1 /9 7 )

. Berniaga KerjaSementara
J en i s P a s l k t i sa s Sos ial
Type of Pass Professional Social Business Temporary Empl.oyment

E J en i s P e r m o h o n a n Baru Lanjutan
Type oJ Application Extension
Gambar Pemohon
Photograph
A. M A K LUM A T P EMOH O N
Of Applicant
PARTICULARS Or' APPLICANT (3.5 cm r 5.0 c m)
1 . Nam aP enuh( Hur u fB e s a r)
Full Name (Capitll Letter)

2. .Ja ntin a Le lak i Per em puan 3. Tempat/NegaraLahir

Gender Male Female PlacelCountryof Birth

4. -.Tarikh Lahir 5. Warganegara

Date of Birth Nationality
har i bulan t ahun
day month jear

B . MAKLUMAT PAS PO RT / DO KUM EN PERJ AL A N A N

PARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT

6. Jenis Dokume n Pe r jalanan 7. Nombor

Typeof TravelDocument Number

8. Tempat/ Negara Dikeluarkan 9. -.Sah Sehingga

Place I Countrltof Issue Valid Until
hari bulan ta h u n
day month year

C- MAKLUMAT PEN G ANJ UR DI M ALAYSI A

PARTICULARS OF SPONSOR IN MALAYSIA

' 10. N la maPe nu h (Hu r uf Bes ar )

Full Name (Capital Letter)
11. N o. Ka d Pen ge na lan 12.No. Telefon
NRIC Telephone
No.

13. A lama t
Address

Neger i
State

D . K EPERL UAN VISA

VISA REQUIREMENT

14. .Adakah Visa Diperlukan Ya Tidak

Visa Requirement Yes No

t3
.Je nis Visa Sek ali Per jalanan BerulangkaliPerjalanan
Type bf Visa Single Entry Multiple Entry

Tarikh TandatanganPemohon / Penganjur

Date Signatureof Applicant / Sponsor

.. Format Tarikh 99/99/9999

Borang ini hendaklahditaip. Tandakan(X) dalam petak yang berkenaan.
Thisform shouldbe typed.Mark (X) in the appropriatebox. Date Format DD/MM/YYYY

J D 1 1 6 0 2 5 -P NMB ., K .L
 JABATANIMIGRESEN
MALAYSIA ltil
6284673
lilllil
ilfiililtilililil
tilililil
lllll
BORANGPERMOHONAN PAS LAWATAN
VISIT PASS APPLICATION FORM
PE R A T U R AN -PE R A T U R AIMIGR
N E S E N 1963
, [P eraturan11(2) dan 11(5)]
( Bor ang ini dike n a k a nb a y a r a n s e b a n y a k R M 1 . 0 0 ) (lM. 12 - Pin. 1197)

- Jenis Pas lktisas Sosial Berniaga KerjaSementara

Typeof Pass Professional Socictl Business Temporary Employntent

* JenisPermohonan Baru Lanjutan

Typeof Application New Extension
Gambar Pemohon
Photograph
A. M A K LUM A T P EMOH O N
Of Applicant
PARTICULARS OF APPLICANT (3.5 cnt x 5.0 cm)
1 . Nam aP enuh( Hur u fB e s a r)
Full Name (Capital Letter)

2. "Jantina Lelaki Per em puan 3. Tempat/NegaraLahir

Gender Male Female Place/Countryof Birth
4. --Tarikh Lahir 5. Warganegara
Date oJ Birth Nationality
har i bulan t ahun
day month year

B . MAKLUMAT PAS PO RT / DO KUM EN PERJ AL A N A N

PARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT

6. Jenis Dokume n Pe r jalanan 7. Nombor

Typeof TravelDocument Number

B. Tempai / Negara Dikeluarkan 9. --Sah Sehingga

Place/ Countryof Issue Valid Until
hari bulan ta h u n
day month \ear
C. MAKLUMAT PENG ANJ UR DI M ALAVSI A
PARTICALARS OF SPONSOR IN MALAYSIA

10. N ama Pe nu h (Hur uf Bes ar )

Full Name (Capital Letter)
11. N o. Ka d Pen ge na lan 12.No. Telefon
NRIC TelephoneNo

13. A lama t
Address

Neger i
State

D . K EPERL UAN VISA

VISA REQAIREMENT

14. -Adakah Visa Diperlukan Ya Tidak

Visa Requirenent Yes No

tc
.Jenis Visa Sekali Perjalanan BerulangkaliPerjalanan
Type oJ Visa Single Entrlt Multiple Entry

Tarikh TandatanganPemohon / Penganjur

Date Signatureof Applicant / Sponsor

.* Format Tarikh 99/99/9999

Borang ini hendaklahditaip. Tandakan(X) dalam petak yang berkenaan.
This.formshouldbe typed.Mark (X) in the appropriatebox. Date Format DD/MM/YYYY

J D 1 1 6 0 2 5 -P NMB ,, K ,L
 (Imm.55-P i n. 1/93)
Borang ini dikenakan BILANGAN:
bayaran sebanyak RM1.00
REFERENCE:
N o . C 8 3 7 374
PERMOHONAN LANJUTAN PAS LAWATAN
APPLICATIONFOR EXTENSION OF VISIT PASS
(Isi dalam dua salinan/Completein duplicate)

Full name (Dalam huruf lrcsarlln block letters)

Other names (if any) (Dalamhuruf best/ln block letters)

5. Tempat lahir....
Place of birth

6. No. Kad PengenalanMalaysia (Kalau ada).......... No. Kad PengenalanSingapura(Kalau ada)..................................

Malaysian ldentity Card No. (If any) Singapore ldentity Card No. (If any)

Full address in Malavsia

8. BUTIR-BUTIR SI.IRATPERJALANANYANG DIMILIKI:

(a) *PaspotBiasa,{Paspot Pengenalan/Sijil
Terhad/SijilKecemasan/Sijil Terhad/AffidavitMenggantiPaspot.
Pengenalan

PARTICUI-ARSOF TRAVELDOCUMENT HELD:

(a) *OrdinaryPassport/Restricted Certificateof Identity/Affidavit
of ldentity/Restricted
CertificatelCertfficate
Passport/Emergency
in Lieu of Passport.

9. Kalau Visa diberi sebelum tiba, sebutkan:

(a) Nombor Bilangan.........

If Vsa granted before arrival, state'.

(a) ReferenceNo..................

Date of present entry

11. Cara masuk: Dengan *KapallKapalterbang/Jalan RayalKeretapi.

Method of entry: By *ShiplAircraft/RoadlRail.

Date up to which current pass is valid

Period of extension sought

Reasonsfor seeking extension

16. Tandatanganpemohon........
Signature of applicant
JD123806_PNMB..
K.L, *Potong mda-mana yang tidak dikehendal<i
Delete ||hichever is not applicable
 (Im.38-Prn.1/93)

PERMOHONAN UNTUK VISA

No.F 146 0 4 4
Borang ini dikenakanbayaran sebanyakRM1.00

Visa No

(Dengil hurufcemi)

Nama dalam Tulisan Cina

(Jika berkenaan- SILA TULIS DENGAN TERANG)

(Mmukkm nma Kenjm ymg mengeludkm) (Tempat dikeludkd) (Teikh dikelurkm)

(Tempat dikeluekm) (Trikh dikeluilkm)

Tarikh

Tandatangan Pemohon
(UNTUK KEGUNAAN PXJABAT)

fBorang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964, PN.3630/5-1; IMM/
c/e7/66(12).1

JDI2OOOT_PNMB,,
K,L
 (Im.38-Pin. 1/93)

PERMOHONAN UNTUK VISA

No.F 146 0 4 5
Borangini dikenakanbayaran sebanyakRM1.00

V i saN o........

(Denga huruf cerai)

Nama dalamTulisan Cina

(Jika berkenaan- SILA TULIS DENGAN TERANG) Jantina

(Msukkm nma Kenjm ymg oengeludke) (Tempat dikeludkd) (Taikh dikelu{ku)

(Tempat dikeluekm) (Tdikh dikeludkd)

Tarikh

TandatanganPemohon

. (UNTUKKEGUNAANPEJABAT)

fBorang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964, PN.3630/5-I; IMM/
c/97/66(12).1

K.L
JDI2OOOT_PNMB..