SEKRETARIAT

JEJARING PSIKOSOSIAL DAN KESEHATAN JIWA DALAM PENANGGULANGAN BENCANA [JARING KAWAN]
Fakultas Psikologi UNIKA Atma Jaya Jakarta
Gedung IJ Kasimo [Gedung C] Lantai 4
Jl. Jend. Sudriman Kav. 51 Jakarta 12930
Telp: [62-21] 5703306 ext. 147; Faks: [62-21] 5708830
Email: sekretariatjaringkawan@yahoo.com

LAMPIRAN
FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN PENGUATAN KESEJAHTERAAN PSIKOLOGIS PEKERJA KEMANUSIAAN (CARE FOR
CAREGIVERS) YANG BEKERJA DALAM SITUASI DARURAT
4-7 APRIL 2011
I. Keterangan Individu
Identitas Diri
Nama Lengkap : Hamim Mustofa
Tempat/ tanggal lahir :Merauke, 10 Januari 1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : S1(Strata Satu) Fakultas/ Jurusan: Komunikasi/Komunikasi Massa
Telepon : 081344480125
Email : hamim.mustafa@yahoo.com/hamum.mustofa0@gmail.com

Pekerjaan
Asal organisasi : Aliansi Demokrasi untuk Papua
Jabatan : Kepala Divisi Demokrasi
Divisi/ Program : Demokrasi

Pengalaman dalam penanggulangan bencana

Lokasi : Abepura, Jayapura
Waktu : 16 Mei 2005
Bentuk penanganan : Memberikan Tempat Perlindungan (Korban Penyisiran Aparat TNI/Polri).
Durasi : 4 Hari

Bagaimana pelatihan ini dapat membantu kerja-kerja penanganan bencana yang akan anda lakukan di
kemudian hari?

Dapat memberikan bantuan pertama bagi korban bencana sekaligus memberikan

perlindungan spikologis dan fisik.

II. Keterangan Lembaga

Profil Lembaga
Nama : Aliansi Demokrasi untuk Papua
Alamat : Jl. Raya Sentani Padang Bulan, Depan Asrama Acemo, Jayapura 99351, Papua
Deskripsi singkat tentang kerja lembaga :
 SEKRETARIAT
JEJARING PSIKOSOSIAL DAN KESEHATAN JIWA DALAM PENANGGULANGAN BENCANA [JARING KAWAN]
Fakultas Psikologi UNIKA Atma Jaya Jakarta
Gedung IJ Kasimo [Gedung C] Lantai 4
Jl. Jend. Sudriman Kav. 51 Jakarta 12930
Telp: [62-21] 5703306 ext. 147; Faks: [62-21] 5708830
Email: sekretariatjaringkawan@yahoo.com

Aliansi Demokrasi untuk Papua berdiri pada tanggal 05 Februari 2000. Berkedudukan
di Jayapura. ALDP bekerja sebagai lemabaga yang memberikan bantuan
pendampingan litigasi dan nonlitigasi bagi korban pelanggaran HAM dan bagi orang-
orang yang mendapat ketidak adilan social, ekonomi dan keadilan hukum.

Mekanisme pembiayaan yang diinginkan:

penyelenggara hanya menanggung biaya transportasi dari lokasi keberangkatan calon peserta
ke Makassar

penyelenggara hanya menanggung biaya akomodasi calon peserta di Makassar

 Penyelenggara menanggung sepenuhnya biaya transportasi dan akomodasi calon peserta

peserta menanggung biaya transportasi dan akomodasinya sendiri