AKREDITASI RUMAH SAKIT

PELAYANAN MEDIS

S.1.P.1.
 Standar Pelayanan Medis dengan SK pemberlakuan
 Standar Profesi
 Kegiatan audit internal dan/atau management review (dokumen audit,
risalah rapat)
 Dokumen tindak lanjut

S.2.P.1
 SK Direktur tentang Komite Medik, Uraian tugas & fungsi, SPO, Juklak

S.2.P2
 SK Pembentukan SMF, uraian tugas, pembagian kerja

S.3.P.1
 Prosedur kerja/SPO yang berisi tatacara seleksi dan penempatan staf
medis.
 Bukti pelaksanaan berupa Notulen rapat, form yg telah diisi
 Bukti evaluasi : laporan, notulen rapat, hasil audit internal
 Bukti tindak lanjut

S.3.P.2
 SK Direktur tentang pengangkatan pimpinan SMF
 Standar Prosedur Operasi (SPO) yang mengatur pemilihan dan penetapan
pimpinan SMF
 Struktur organisasi RS
 Surat dari Komdik sbg bukti keterlibatan

S.3.P.3 Staf medis berperan dalam membuat prosedur pelayanan

 SPO yang menjelaskan proses kerja dalam RS.
 Surat edaran Dirjen Yanmed Spesialistik no. YM.00.02.2.2.837 tgl 1 Juni
2001 perihal Bentuk SPO.
 SK Direktur, rapat2 SMF, notulen rapat & absensi, evaluasi dan tindak
lanjut.

S.4.P.1 Ruang pertemuan dan sarana komunikasi staf medis

S.4.P.2 Tenaga administrasi Komdik dan SMF

 SK pengangkatan dan uraian tugas

S.5.P.1 Ada kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan RS dlm proses
perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis.
 Dokumen perencanaan RS, rapat2, absensi, notulen, undangan.

S.5.P.2. Panduan dan mekanisme utk menangani masalah etik medis sesuai
peraturan perundangan.
 SK Direktur, Kebijaksanaan2, Kodeki, SPO, Juklak, perundang2an.

1
S.5.P.3. Kebijakan dan mekanisme pengawasan, monitoring, evaluasi
penerapan standar pelayanan medis.
 SK Direktur, Kebijaksanaan, SPO, bukti monitoring, bukti evaluasi, rapat2.

S.5.P.4 Kebijakan tertulis tentang Persetujuan Tindakan Medis,

diinformasikan dgn jelas kpd semua tenaga medis, dilaksanakan dgn benar
dan dilakukan peninjauan berkala.
 SK Direktur, Edaran Dirjen Yanmed, Pedoman Informed Consent, SPO,
bukti sosialisasi, rapat2, evaluasi, tindak lanjut.

S.5.P.5 Kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis

berlangsung tenaga medis mencatat dgn lengkap, akurat, benar dlm
dokumen RM.
 SK Direktur, SPO, monitoring, rapat evaluasi.

S.6.P.1 Analisis berkala ttg kebutuhan jenis pelayanan medis spesialistik dlm
rangka pengembangan pelayanan.
 Statistik data pelayanan dan analisis, rekomendasi, Sk Direktur, program
pengembangan pelayanan RS, kerangka acuan program, notulen rapat.

S.6.P.2 Program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan

berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan.
 Ada program, unit, SPO, SK Direktur, bukti evaluasi, tindak lanjut

S.7.P.1. Program atau kegiatan peningkatan mutu yanmed.

 Program peningkatan mutu RS, SPO, survei2, kuisioner, rapat2 komdik

S.7.P.2 Tim Audit dengan pedoman kegiatan

 SK pembentukan, pedoman kegiatan, uraian tugas, notulen , laporan

S.7.P.3. Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis utk digunakan

melakukan evaluasi thd mutu pelayanan.
 Kerangka acuan (TOR), pembentukan unit pelaksana, dokumen analisis,
rekomendasi dan tindak lanjut.