Nomor : S16/0/016/JTH/01/11-SM
Dalam hal ini bertindak selaku pemilik dan/atau penanggungjawab Toko.......................... menyatakan telah
menerima dari PT. Gudang Garam, Tbk. Kompensasi sejumlah Rp. 618.557 dalam rangka pelaksanaan VISION OF
CENTRAL JAVA – BADAK 16 SURYA yang berlangsung selama periode 3 Bulan, dimulai pada................. dan
berakhir pada.........................., yang pelaksanaannya selama periode dimaksud diatas tunduk pada ketentuan,
persyaratan, dan tahapan pembayaran sebagai berikut :
TAHAP 3
KETERANGAN TAHAP 1 TAHAP 2 JUMLAH
(PELUNASAN)
Kompensasi Rp 618.557 Rp 618.557
DPP (50%) Rp 309.278 Rp 309.278
PPh Pasal 21 yg Rp (18.557) Rp (18.557)
berlaku [5%/6%]
Jumlah bersih Rp 600.000 Rp 600.000
PENERIMA
KOMPENSASI (Nama Jelas) : (Nama jelas): (Nama Jelas) : (Nama Jelas) :
(Tanggal) : (Tanggal) : (Tanggal) : (Tanggal) :
*Alamat lengkap toko