Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
NOMOR NAMA
JK TEMPAT TANGGAL
NAMA PESERTA AYAH KET
LAHIR LAHIR
URT INDUK NISN US L P KANDUNG
Mengetahui .................................................
Pengawas TK/SD Wil I Kepala Sekolah Guru Kelas VI