Beasiswa Program Sampoerna Academy

Pendidikan Bertaraf Internasional Berasrama

Tahun Akademis 2011/2014

Program Sampoerna Academy untuk tahun ajaran 2011/2014 mendapatkan dukungan dari
Putera Sampoerna Foundation berupa beasiswa penuh bagi ratusan orang siswa untuk masa
studi selama 3 tahun senilai Rp. 150.000.000,- per siswa. Pemilihan dilakukan berdasarkan
kemampuan dan potensi siswa.

Beasiswa tersebut mencakup :

1. Biaya pendidikan
2. Biaya tempat tinggal dan makan di asrama
3. Buku pelajaran
4. Tunjangan kesehatan
5. Seragam

Persyaratan
1. Warga Negara Indonesia usia 14 – 16 tahun
2. Siswa masih duduk di kelas 9 (SMP kelas 3)
3. Memiliki nilai akademik rata-rata minimum 7,5 dari semester 1 sampai dengan semester 5
(kelas 7 – 9)
4. Peringkat 15 besar di sekolah (semester ganjil)
5. Berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah

Proses Pendaftaran Siswa

1. Isi formulir aplikasi: “Formulir Aplikasi Siswa”.Formulir harus diisi dengan menggunakan
tinta hitam dan dalam huruf cetak.

 Bagian A & B diisi oleh Siswa. Pastikan semua bagian diisi dengan lengkap dan benar.
 Bagian C diisi oleh Orang Tua atau Wali. Pastikan semua bagian diisi, seperti pekerjaan
orang tua, alamat serta nomor telepon Orang Tua atau Wali yang dapat dihubungi.
 Bagian D (Informasi Kesehatan) diisi oleh Siswa dengan diketahui dan ditandatangani
oleh Orang Tua atau Wali.
 Bagian E (Rekomendasi Kepala Sekolah) diisi secara terpisah oleh Kepala Sekolah dari
sekolah yang bersangkutan. Bila lembaran yang tersedia tidak mencukupi, silahkan
menambahkan di lembaran terpisah.
 Bagian F (Rekomendasi Guru) diisi secara terpisah oleh Guru dari sekolah yang
bersangkutan. Bila lembaran yang tersedia tidak mencukupi, silahkan menambahkan di
lembaran terpisah.
 Bagian G (Formulir Kondisi Ekonomi Siswa) diisi oleh Orang Tua atau Wali. Pastikan
semua bagian diisi dengan dilengkapi dokumen penunjang.

Isian dari Bagian E dan Bagian F tidak boleh diketahui oleh Siswa dan Orang Tua / Wali.
Pengisian formulir yang tidak lengkap atau tidak jelas akan mengakibatkan Siswa dianggap
gugur.

2. Lampirkan hal-hal berikut ini:

 Fotokopi Rapor (lengkap) SMP dari semester 1 sampai dengan semester 5 (kelas 7 – 9)
 Fotokopi Kartu Keluarga dan Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali
 Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 buah
 Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir
 Surat Keterangan Penghasilan (atau slip gaji) atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari
RT setempat (harus melengkapi salah satu).
 Fotokopi ijazah atau sertifikat kursus Bahasa Inggris, bukti keanggotaan suatu organisasi
atau perkumpulan, penghargaan lain bisa dilampirkan (opsional)
3. Pastikan semua formulir aplikasi sudah ditandatangani di tempat yang disediakan.

4. Masukkan formulir (Bagian A, B, C, D dan G) yang sudah diisi, formulir rekomendasi

(Bagian E dan F) untuk dilengkapi oleh Kepala Sekolah dan Guru, beserta lampiran-
lampirannya ke amplop besar (jangan dilipat) dan tuliskan dengan jelas nama Siswa, nama SMP
dan alamat SMP di sudut kiri atas bagian depan amplop.

5. Semua formulir diserahkan ke Kepala Sekolah yang akan menambahkan Bagian E

(Rekomendasi Kepala Sekolah) dan Guru yang akan menambahkan Bagian F (Rekomendasi
Guru) yang sudah dilengkapi untuk masing-masing Siswa.

6. Semua formulir aplikasi (Bagian A s/d G) dan lampiran-lampirannya dikirimkan oleh Kepala
Sekolah.

7. Selama masa penyeleksian, Siswa dan Orang Tua / Wali tidak diperkenankan untuk
menghubungi Komite Seleksi Beasiswa Program Sampoerna Academy maupun anggota-anggota
tim penyeleksi secara langsung. Pelanggaran atas peraturan ini dapat mengakibatkan Siswa
dinyatakan gugur.

Bila Siswa mempunyai pertanyaan mengenai sekolah, program beasiswa dan lainnya bisa
disampaikan ke Kepala Sekolah yang bersangkutan untuk diteruskan ke Komite Seleksi
Beasiswa Program Sampoerna Academy.

Komite Seleksi Beasiswa Program Sampoerna Academy akan mengumumkan daftar pelajar
yang sukses untuk mengikuti tahap penyeleksian berikutnya ke masing-masing Kepala Sekolah
yang akan menghubungi Siswa yang bersangkutan.

Download:

 SMA Negeri 10 Malang (Sampoerna Academy)

Download Syarat dan Ketentuan
Download formulir pendaftaran
 SMA Negeri Sumatera Selatan (Sampoerna Academy)
Download Syarat dan Ketentuan
Download formulir pendaftaran
 SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy)
Download Syarat dan Ketentuan
Download formulir pendaftaran
 SMA Sampoerna (Sampoerna Academy) Kampus Bogor
Download Syarat dan Ketentuan
Download formulir pendaftaran