Ivan Illich, dalam bukunya yang terkenal Medical Nemesis, mengolok-olok dunia kedokteran.

Kekaguman
terhadap dunia kedokteran, katanya, sama sekali tidak berdasar. Keberhasilan-keberhasilan yang konon dicapai
dunia kedokteran di masa-masa yang lalu bukan disebabkan oleh kemajuan dalam dunia kedokteran, tapi oleh
faktor-faktor lain, seperti perbaikan sanitasi Lingkungan dan sebagainya. Jadi, kedokteran modern itu, tambahnya,
praktis tidak memberi sumbangan apa-apa kepada umat manusia ! Seandainya struktur dunia kedokteran sekarang
ini dibongkar sama sekali, harapan hidup tak akan menurun ! Jadi? Profesi kedokteran harus dihancurkan dengan
menghilangkan kontrol atas siapa yang boleh berpraktek; pelayanan kesehatan harus tersedia secara cuma-cuma
bagi setiap anggota masyarakat; teknologi tinggi harus dihapuskan dari dunia kedokteran karena ia membuang
uang; dan riset-riset kedokteran jangan dibantu oleh dana masyarakat/pemerintah.
Jelas Illich membesar-besarkan masalahnya. Tapi, bila disimak dengan seksama, terlihat butir-butir kebenaran
di dalam argumentasinya. Bukan suatu koinsidensi bahwa kemudian WHO menganjurkan teknologi tepat guna
bagi masyarakat di dunia berkembang; pemerataan pelayanan kesehatan kedesa-desa dan sebagainya.
Betapa pun dikecam, kemajuan ilmu dan teknologi tinggi di bidang kedokteran tak urung menimbulkan keka-
guman bagi para klinikus, yang memang melihat pasien dari skala mikro. Terlebih lagi bagi para pasien yang be-
runtung dapat menikmati kemajuan teknologi tersebut.
Dalam sistem penyampaian obat, kini telah luas beredar preparat nitrogliserin untuk ditempel di kulit. Da-
lam waktu tak lama lagi mungkin ia akan diikuti oleh preparat tempel (transdermal patch) klonidin untuk terapi
hipertensi yang dapat bertahan seminggu. Bagi penderita hipertensi, yang mampu membayar tentunya, kemajuan
ini sungguh akan sangat meringankan bebannya memakan obat setiap hari.
Di Indonesia, di berbagai kota besar juga telah tersedia CT scanner. Ia jelas telah menolong "banyak " orang
yang mampu membayar 100.000 rupiah ke atas. Lokasi tumor atau bekuan darah di otak yang dulu cuma dikira-
kira, kini dapat ditunjukkan dengan tepat. Juga lesi-lesi di alat-alat dalam tubuh lainnya.
Dalam bidang penyakit mata, telah tersedia keratoplasti refraktif yang dapat menggantikan kaca mata atau
mengurangi tebalnya lensa kaca mata. Dengan rifampisin kini lama pengobatan TBC dapat ditekan menjadi 6
bulan saja. Lenyaplah sudah keharusan suntik tiap hari dengan streptomisin selama 3 bulan.
Di negara maju, kelainan kongenital pun, seperti hidrosefalus kongenital, mulai dapat diatasi dengan operasi
janin alias operasi semasa dalam kandungan. Bagi pasangan yang mendambakan anak, kemajuan teknologi ini
sungguh sangat memberi harapan .
Mungkin cuma dalam pengobatan infark jantung pengamatan Illich dapat diterapkan di klink, karena belum
ada kemajuan yang berarti. Dogma-dogma cara pengelolaannya tumbuh dan tumbang silih berganti. Sehingga
menurut Mitchell, pasien infark tanpa komplikasi itu dirawat di rumah sakit di ICCU atau pun di rumah, sama
saja baiknya.
Itulan sekilas kemajuan-kemajuan yang telah dicapai dunia kedokteran. Sekali lagi, semuanya memang mahal.
Tapi mengagumkan bagi yang beruntung menikmatinya, dan tertolong olehnya. Ivan Illich pun, yang begitu sinis,
mungkin akan mengakuinya tatkala dia sakit.
 Artikel
Sistem Penyampaian Obat Terkontrol
Drs. Victor S. Ringoringo
Pusat Penelitian dan Pengembangan PT Kalbe Farina, Jakarta
Efek obat pada tubuh dihasrlkan dari aksi obat pada makro-
molekul "sasaran" yang terdapat di dalam atau di permukaan
sel tertentu. Beberapa obat mempunyai aksi yang sangat spe-
sifik (hormon.hormon) karena senyawa ini berinteraksi dengan
reseptor yang hanya terdapat pada satu atau beberapa sel ter-
tentu saja.
Seringkali efek terapetik yang diinginkan dari suatu obat
hanya menyangkut aksinya pada satu sel tertentu saja (sal tu-
mor), efek toksik atau efek samping yang tidak diinginkan
berasal dari aksinya terhadap sel lainnya. Sehingga kita dapat
meningkatkan efek terapetik suatu obat dan meminimalisir
efek toksiknya dengan melipat-duakan jumlah dan durasi
obat di sekitar sel sasaran, sementara itu mengurangi paparan
obat pada sel-sel non sasaran. Hal ini merupakan dasar rasio-
nal dari konsep sistem penyampaian obat yang terkontrol,
yaitu dengan menggunakan sistem dan teknik yang dapat
memodifikasi dan mengontrol absorpsi, kadai obat dalam da-
rah, metabolisme, distribusi ke jaringan, dan uptake obat ak-
tif pada tahap seluler.
Tujuan akhir daripada sistem penyampaian obat yang ter-
kontrol adalah meningkatkan efikasi obat, meminimalisir
efek samping, dan meningkatkan kepatuhan penderita dengan
cara pemberian aturan dosis yang menyenangkan.
AKSI OBAT YANG TERLOKALISIR.
Dalam banyak hat, aksi obat hanya diinginkan pada jaring-
an atau pada organ tertentu saja sehingga efek samping dapat
dirninimalisir.
Obat-obat anti kanker, anti fertilitas, antiinflamasi steroid
seringkali menimbulkan efek samping yang serius. Dengan tek-
nik lokalisasi aksi obat, maka problema efek samping diltarap-
kan dapat diatasi. Lokalisasi aksi obat juga dapat digunakan
untuk meningkatkan efikasi dan potensi obat-obat tertentu,
misalnya pada terapi glaukoma.
AKSI OBAT PADA SEL SASARAN
Tujuan akhir pengontrolan penyampaian obat yaitu pe-
ngembangan suatu kompleks carrier-obat yang akan membawa
obat secara eksklusif pada sel sasaran. Dalam hal ini harus di-
ketahui proses yang terjadi antara kompleks carrier-obat de-
ngan reseptor pada pennukaan set. Imunoglobulin spesifik me-
paru rupakan salah satu contoh carrier yang memberikan hara
untuk maksud ini.
Penemuan teknologi hibridoma yang relatif mash baru da-
lam produksi antibodi monoklonal yang mumi merupakan sua-
tu pendekatan baru untuk menyampaikan obat pada sel sa-
saran dengan antibodi.
Juga telah dilakukan pendekatan lain untuk menyampai-
kan obat pada sel sasaran yaitu dengan mengeksploitasi suatu
determinan karbohidrat spesifik.
Perlu diperhatikan bahwa konsep penyampaian obat pada
sel sasaran agak berbeda dengan konsep lokalisasi penyampai-
an obat. Konsep lokalisasi penyampaian obat merupakan lo-
kalisasi obat pada organ tertentu, dimana obat bereaksi pada
organ atau permukaan tubuh tertentu Sedang konsep pe-
nyampaian obat pada sel sasaran merupakan penyampaian
kompleks carrier-obat pada jenis sel yang spesifik.
PELEPASAN OBAT YANG TERUS -MENERUS
Umumnya bila suatu obat diberikan secara oral atau pa-
renteral, kadar obat sistemilc jauh diatas kadar terapetik pada
periode awal dan kemudian secara graduil akan turun ke ka-
dar inefektif. Bentuk kinetric obat seperti "gerigi gergaji" ini
tidak diinginkan untuk beberapa obat, terutama untuk obat-
obat yang mempunyai indeks terapi yang kecil yaitu bila ja-
rak kadar toksik dan kadar terapi sangat sempit. Fluktuasi
kadar obat yang tak diinginkan ini juga dapat disebabkan ka-
rena ketidak patuhan penderita dalam meminum obat sesuai
regimen dosis yang diberikan. Penggunaan sistem penyampai-
an obat yang terkontrol dapat mempertahankan kadar obat
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 3
diatas kadar terapetik relatif konstan tanpa adanya bentuk
kinetik seperti gerigi gergaji.
Sistem penyampaian obat ini dapat diterapkan pada kemo-
terapi sel kanker dengan sitosin arabinosid.
TEKNOLOGI SISTEM PENYAMPAIAN OBAT TERKON-
TROL
1. Matriks polimer sintetis
Salah satu bentuk sistem penyampaian obat terkontrol
yang paling banyak dilcembangkan adalah matriks polimer
sintetis. Film atau kapsul carrier obat dapat dibuat dari poli-
mer inert seperti silastic atau asam poliaktat. Matriks poli-
mer ini dapat dipakai pada kulit, di inplantasikan subkutan,
atau dimasukkan kedalam berbagai rongga tubuh. Laju pele-
pasan obat dari matriks polimer ini tergantung pada sifat-si-
fat fisika matriks polimer dan obat itu sendiri. Matriks poli-
mer dapat digunakan untuk melepaskan obat secara perla-
han-lahan dan konstan untuk mempertahankan kadar obat
efektif dalam darah atau untuk mempertahankan kadar obat
yang tinggi di dalam kompartemen lokal seperti pada ruang
intrauterin, rung intraokuler dan lain-lain.
Konsep dasar penggunaan matriks polimer dalam suatu
penyampaian obat adalah pelepasan obat secara Perlahan-la-
han dan terus-menerus untuk mempertahankan kadar obat
efektif pada kompartemen tubuh tertentu untuk mengim-
bangi proses biologis seperti metabolisme dan eliminasi obat.
2. Pendekatan kimiawi
Secara tradisional ahli kimia farmasi mencari metoda sinte
sa suatu analog obat untuk meningkatkan efektifitas obat de-
ngan sifat-sifat yang lebih baik. Perbaikan efektifitas obat da-
pat diperoleh dengan mengubah proses interaksi obat dengan
sel sasaran atau dengan perbaikan karakteristik farmakodi-
namik obat. Gugus yang dapat mengubah sifat-sifat farmako-
dinamik dapat dimasukkan kedalam molekul obat memben-
tuk ikatan yang bioreversibel. Metoda modifikasi kimia bio-
reversibel ini dapat meningkatkan absorpsi obat dan dikenal
sebagai konsep prodrug.
Pendekatan prodrug dapat pula digunakan untuk memper-
baiki mutu farmasetis obat dengan membuat bentuk sediaan
obat yang lebih enak dipakai, lebih mudah diformulasi, dan
lebih cepat diabsorpsi pada saluran cerna. Konsep prodrug
banyak diterapkan pada golongan obat penisilin dan te-
lah banyak dipakai dalam terapi seperti talampisilin, pivampi-
silin, dan bakampisilin.
Desain prodrug dapat pula digunakan untuk memperoleh ak-
si obat yang terlokalisir, seperti methenamin, suatu antisep-
tik saluran kemih yang hanya efektif pada suasana urine yang
asam.
3. Pendekatan biologis
Pendekatan biologis dalam sistem penyampaian obat
menggunakan senyawa biologis seperti antibodi, sel darah me-
rah, dan liposom sebagai carrier obat.
Seperti matriks polimer, carrier biologis seperti liposom
dan sel darah merah dapat digunakan untuk pelepasan obat
secara terus-menerus dan terkontrol kedalam cairan sistemik.
Berbeda dengan carrier sintetis, liposom dan sel darah me -
4 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
rah dapat dimasukkan langsung kedalam pembuluh sistemikc.
Lokalisasi aksi obat dapat diperoleh dengan memasukkan li-
posom langsung kedalam organ atau rongga tubuh yang te-
pat dengan cars yang sama seperti matriks polimer sintetis.
Carrier biologis dapat digunakan pada keadaan dimana dengan
sistem matriks sintetis tidak dapat dilakukan. Liposom dapat
mempermudah uptake obat seluler yang tidak dapat atau su-
kar menembus membran sel. Keistimewaan ini sangat penting
dalam kemoterapi kanker dmmana sel-sel neoplastik sering men-
jadi resisten terhadap obat sebab perubahan-perubahan mem-
bran yang terjadi akan menurunkan permeasi obat. Berbeda
dengan matriks polimer sintetis, carrier biologis dapat digu-
nakan untuk membawa obat yang berukuran makromolekul
seperti enzim, dan asam nukleat. Keistimewaan ini dapat
digunakan dalam terapi penggantian enzim pada penyakit
genetik dan dalam manipulasi genetik pada teknologi rekom-
binan DNA.
PENERAPAN TEKNOLOGI SISTEM PENYAMPAIAN OBAT
TERKONTROL.
Teknologi sistem penyampaian obat terkontrol dapat di-
terapkan pada bermacam obat dan tujuan pengobatan, misal-
nya kemoterapi kanker, kontrol fertilitas, terapi penggantian
enzim, dan terapi glaukoma. Juga diharapkan dapat diterap-
kan pada pengobatan penyakit parasit intraseluler seperti
leishmaniasis dan malaria.
1. Neoplasia
Oleh karena obat-obat anti tumor umumnya menimbulkan
efek samping yang serius, maka penting dilakukan usaha un-
tuk menemukan cara pengontrolan sifat farmakokinetik dan
distribusinya pada jaringan. Telah banyak usaha penelitian
yang dilakukan dengan liposom, antibodi, dan senyawa biolo-
gis lainnya yang dapat digunakan sebagai carrier obat-obat an-
titumor. Beberapa penelitian in vitro dan percobaan tumor pa-
da hewan menunjukkan hasil yang memberikan harapan di-
masa mendatang. Penelitian pada manusia masih sangat sedi-
kit karena menyangkut segi etis.
2. Pengontrolan fertilitas
Pemakaian polimer sintetis sudah banyak diterapkan da-
lam pengobatan kontrasepsi. Teknologi di bidang ini relatif
sudah klin cukup berkembang dan pemakaiannya dalam klinik
sangat menguntungkan. Mat kontrasepsi intravaginal dan in-
trauterine menerapkan sistem sustained release terhadap obat-
obat progestin dan estrogen, dan sudah banyak diproduksi
oleh industri farmasi.
3. Terapi glaukoma
Penggunaan polimer sintetik dan prodrug sekarang banyak
diterapkan untuk meningkatkan keefektifan obat dalam te-
rapi glaukoma. Problema dalam pengobatan glaukoma adalah
penetrasi yang buruk dari berbagai obat kedalam ruang oku-
ler dan cepat menghilangnya obat ke sirkulasi sistemik. Mat-
riks polimer sintetis telah banyak dllcembangkan untuk tujuan
ini. Preparat pilokarpin dalam bentuk intraocular sustained
release telah banyak digunakan dalam klinik.
4. Terapi penggantian enzim trol masih dalam tahap awal, walaupun demikian, penggunaan
Defisiensi enzim secara genetik dapat diatasi dengan pembe- dalam klinis menunjukkan hasil yang memuaskan, terutama
rian enzim eksogen. Yang masih menjadi problem adalah sta- dalam penggunaan polimer pada preparat sustained release
bilitas enzim eksogen in vivo dan uptake enzim tersebut oleh pada pengobatan kontrasepsi dan pengontrolan glaukoma.
sel. Pada percobaan-percobaan pendahuluan telah banyak di- Pada masa mendatang, penggunaan carrier biologis ke organ
gunakan liposom, sel darah merah, dan makromolekul biolo- sasaran pada pengobatan kemoterapi kanker dan penyakit
gik sebagai carrier enzim. Hasil percobaan dalam bidang ini parasit sangat memberi harapan .
walaupun memberikan harapan di masa mendatang, tetapi be- Pengembangan selanjutnya memerlukan kerjasama yang
lum bisa diterapkan dalam klinik. erat antara ahli kimia farmasi, farmakologi, dan klinisi yang
BEBERAPA CONTOH OBAT YANG SUDAH DIGUNAKAN terlibat dalam penelitian sistem penyampaian obat terkontrol.
DALAM KLINIK. Mereka yang berkecimpung dalam penelitian dan pengembang-
an sistem ini harus cukup jeli untuk memilih bentuk sediaan
1. Transdennal patch yang tepat sehingga keuntungan terapetik yang didapat dari
Transdenn-Scop yang mengandung scopolamin 0,5 mg, di- sistem tersebut sesuai dengan pengeluaran biaya, waktu, dan
gunakan sebagai obat anti mabuk perjalanan. Patch yang ber- tenaga yang dicurahkan dalam pengembangannya.
ukuran 2,5 cm 2 ditempelkan di belakang telinga. Pelepasan Pada beberapa dasa warsa yang lalu, pengembangan farmasi
dan absorpsi skopolamin dari patch ke dalam kulit secara per- terutama ditekankan pada penemuan obat baru. Tetapi pa-
lahan-lahan dengan laju yang konstan. Efek anti mabuk bi- da saat ini dan pada beberapa tahun mendatang, industri far-
sa sampai 3 hari. Cara pemakaian ini sangat sederhana dan masi akan mengalihkan perhatiannya pada pengembangan
menyenangkan dibandingkan pemberian tablet atau injeksi teknologi sistem penyampaian obat terkontrol sebagai alter-
yang berulang-ulang. natif lain. Inovasi dalam sistem penyampaian obat mempunyai
Obat lain yang diberikan dalam bentuk ini adalah nitro- aspek ekonomi yang penting dalam kompetisi pasan untuk
gliserin 2 % yang dikenal dengan Transderm-Nitro, Nitrodisc, mempertahankan market share suatu obat yang hampir mele-
atau Nitro-Dur. wati masa proteksi patennya, karena sistem penyampaian
2. Indosmos obat dapat dipatenkan bagi obat tersebut. Dengan teknologi
baru dalam sistem penyampaian obat, 3 - 5% dari jumlah obat
Indosmos yang mengandung indometasin yang dimasukkan
yang diberikan dalam bentuk sediaan yang konvensional se-
kedalam suatu peralatan seperti pi1 yang terdiri dari selapis
perti sekanang ini akan memberikan efek terapi yang sama.
plastik yang dilubangi dengan sinar laser membentuk lubang
Hal ini mempunyai arti ekonomi yang besan disamping keung-
yang sangat halus. Plastik ini meliputi suatu inti padatan obat
gulan klinis lainriya serta efek samping yang minimal atau ti-
yang bersifat sedikit permeabel terhadap cairan tubuh. Bila
dak ada sama sekali.
pil ini ditelan, air akan bermigrasi melalui membran plastik
Dengan teknologi sistem penyampaian obat yang terkon-
tadi dan melarutkan obat serta material pembentuk tekanan
trol, suatu era "obat super " dengan efek samping yang mini-
osmotik. Tekanan osmotik yang ditimbulkan ini akan memom-
mal terbentang dihadaparu kita.
pa keluar larutan obat melalui lubang yang sangat halus tadi.
Selama tekanan osmotik dalam plastik tadi konstan, maka laju
pelepasan larutan obat akan konstan (orde nol). Sisa plastik
tidak berbahaya terhadap tubuh dan akan dikeluarkan.
3. Implants.
Implants yang dimasukkan kedalam tubuh nantinya akan
melepaskan obat secara perlahan-lahan dan konstan dalam
waktu yang lama. Banyak digunakan pada kontrasepsi, kemo-
terapi kanker, hormon pertumbuhan, dan monoclonal anti-
bodies.
Implant dalam bentuk pompa osmotik banyak dikembangkan
oleh Alza Corporation.
4. Mikrokapsul
Dalam bentuk yang halus dapat diinjeksilcan kedalam tu-
buh dengan jarum hipodermis untuk penyampaian obat se-
perti insulin.

KESIMPULAN
Pengembangan teknologi sistem penyampaian obat terkon-

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 5

 Nanoparticles Drug Delivery System, adalah suatu bentuk
Drug Delivery System yang penggunaannya adalah paren-
teral.
Bentuk preparatnya sendiri adalah zat padat dengan par-
tikel-partikel berukuran rata-rata antara 200 nm — 500 nm,
oleh sebab itu disebut Nanopartikel. Pada waktu akan dipakai
baru dilarutkan menjadi suatu larutan kolloidal.
Keuntungan -keuntungan cara pengobatan dengan Colloi-
dal Drug Delivery System ini ialah :
1. Kadar dalam darah dari obat yang bebas maupun yang ter-
ikat pada protein akan sangat berkurang.
2. Jumlah total obat yang digunakan, berkurang.
3. Beaya pembuatannya memang relatif tinggi, disebabkan ka-
rena teknologi pembuatannya yang agak rumit, tetapi di-
banding dengan keuntungan yang diperoleh karma pengu-
rangan dosis obat, side effect serta toxic effect yang ditim-
bulkannya, masih menguntungkan.
4. Sifat kolloidal ini penting karena larutannya tidak cepat
mengendap dan tidak akan menutupi lubang jarum suntik
atau pembuluh darah kapiler.
Drug Delivery System ini dapat berguna sebagai Sustained
release products dan ada kemungkinan diarahkan ke organ
tertentu dalam tubuh.
Nanopartikel tidak dapat melewati dinding sel, tidak seper-
ti halnya dengan preparat - preparat liposome yang mudah me-
lewati dinding sel. Jadi effisiensi dari nanopartikel tergantung
pada kemampuan mereka untuk diphogocytose oleh sel-sel
yang berkepentingan.
Syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh suatu Nanoparti-
kel yang ideal adalah sebagai berikut :
1. Harus berakumulasi atau tetap tinggal pada daerah yang
dikehendaki.
2. Harus melepaskan obatnya pada kecepatan dan tempat
yang dikehendaki.
3. Harus secara farmacentis dapat diterima, dari segi stabilita
6 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
dan dengan cara pemakaian yang mudah.
4. Karena berupa obat parenteral, harus dapat disterilkan.
5. Bahan pembawanya (Carrier), harus tidak toxik dan ber-
sifat biodegradeable.
Tidak ada diantara sistim-sistim nanopartikel yang meme-
nuhi semua persyaratan tersebut diatas.
Sistim nanopartikel yang ideal harus juga mempunyai
shelf-life yang cukup lama supaya dapat menjadi bahan per-
timbangan bagi suatu industri farmasi untuk membuatnya
secara besar -besaran. Dalam hal ini keuntungan dari nanopar-
tikel ialah bahwa sistim ini dapat disimparu dalam keadaan
kering, sebagai serbuk yang freeze dried, dan ternyata sete-
lah penyimparu an satu tahun masih dapat di dispersikan kem-
bali dengan baik menjadi lamtan kolloidal dengan sifat-sifat
invitro dan in vivo yang tidak berubah. Shelf-life-nya sendiri
yang tepat masih belum diketahui.
Tipe-tipe nanopartikel yang dikenal :
1. Partikel-partikel Non-Biodegradeable ocrylate
2. Polymeric system yang bersifat biodegradeable
3. Sistim campuran polymer dan makromolekul
4. Sistim-sistim yang menggunakan makromolekul alam.
Tipe 1 : Pertikel -partikel Non-Biodegradeable acrylate.
Dibuat dari monomer -monomer seperti methymethacrylate
di solubilisasi dalam larutan hexane. Polimerisasi di induksi
oleh radiasi sinar gamma atau oleh sinar ultra violet. Hasilnya
berupa partikel -partikel berukuran 80 mm — 250 mm disim-
pan sebagai serbuk yang freeze dried.
Masalah-masalah yang dihadapi pada pembuatan nanopar-
tikel tipe ini ialah :
a. Sisa-sisa monomer dari methylmethacrylate dan acrylami-
de bersifat toksis. Untuk pemakaian in vivo, diharuskan
monomemya habis terpakai atau di cuci sampai bebas
monomer.
b. Radiasi sinar gamma, dapat menyebabkan perubahan-peru-
bahan yang tidak diinginkan pada bahan obatnya.
c. Partikel-partikel bersifat non-biodegradeable.
Tipe 2 : Polymeric system yang bersifat biodegradeable.
Merupakan hasil polymerisasi dari suatu alkycyanoacrylate
di dalam medium air yang bersifat asam dan di tambah surfac-
tant. Partikel -partikel tersebut di uraikan oleh hydrolisa rantai
karbon membentuk formaldehyde dan suatu alkylcyanoace-
tate. Makin pendek rantai alkyl makin cepat terurai.
Tipe 3 : Sistim campuran polymer dan makromolekul.
Kombinasi antara polymer dengan makromolekul dimaksud-
kan untuk memperbesar sifat biodegradeable dari sistim
polymernya.
Edmon dkk. (1980) mula-mula memasukkan dextran kedalam
rantai hydrokarbon di dalam polyacrilamide dengan tujuan
agar polymernya lebih mudah dimetabolisir. Kemudian mereka
memasukkan protein -protein seperti carbonic anhydrase ke
dalam polyacryldextran yang poreus.
Tipe 4 : Sistim-sistim yang menggunakan makromolekul alam.
Makromolekul alam yang biasa dipergunakan adalah protein
dan cellulose sebagai bahan nanopartikel yang bersifat mudah
di uraikan tubuh (biodegradeable).
Dari bahan-bahan tersebut yang telah berhasil di buat n an o-
partikel dengan hasil baik ialah :
— Serum albumin manusia.
— Serum albumin sapi
— Ethylcellulose
— Cascein
— Gelatin
Kejelekan dari bahan ini ialah bersifat antigenic.
Yang sering dipakai ialah gelatin, karena :
— Sifat antigenic-nya relatif kecil
— Sudah biasa dipakai dalam preparat - preparat farmasi.
— Dapat di sterilkan dengan autoclave.
Dari ke-empat tipe tersebut yang dianggap paling mende-
kati ideal adalah tipe 4.
Tahap-tahap proses yang dikenal dalam proses pembuatan
nanopartikel Tipe 4 ialah :
a. Proses aggresasi.
Dengan methode koaservasi dari microencapsulation de-
ngan cara mendesolvasi larutan gelatin dengan penambahan
suatu bahan desolvasi yang bersifat berebut solvent, misal-
nya Na2SO4 atau suatu alkohol.
b. Proses pengerasan atau stabilisasi.
Bahan Kimia yang biasa dipakai sebagai bahan pengeras
(cross-linking agent), ialah suatu aldehyde. Yang sering di
gunakan ialah Glutaraldehyde. Yang perlu diperhatikan
disini ialah bahwa pengadukan harus kuat (dengan homo-
geniser) dan pH antara 4€8. Makin rendah pH makin lam-
bat reaksi, tetapi diatas pH 8 terjadi aggregat-aggregat
massif dan kasar.
c. Proses penghentian.
Biasanya digunakan NaHSO3 untuk menghentikan pro -
ses pengerasan.
NaHSO3 mempengaruhi dua hal :
1). Menurunkan pH, sehingga reaksi diperlambat.
2). NaHSO3 akan bereaksi dengan sisa glutaraldehyde,
sehingga mencegah terjadinya ikatan silang (cross-
linking) yang berlebihan yang menghasilkan aggregat-
aggregat massif berbongkah-bongkah.
d. Proses pemurnian.
Sistim yang masih kotor kemudian dimumikan secara pe-
nyaringan gel dengan suatu gel chromatography clean up,
misalnya Sephadex G - 50 column yang dapat menghilang-
kan garam-garam yang berlebihan, bahan obat yang tidak
terikat dan species dengan BM rendah.
e. Proses Pengeringan.
Sistim yang sudah dimurnikan kemudian dibekukan dengan
direndam dalam es kering atau aceton dan dikeringkan
semalam dengan suatu freeze drier.
Cara mencampurkan zat berkhasiatnya ialah pada tahap
proses aggregasi. Untuk zat-zat yang larut dalam air, dapat di
larutkan dalam larutan gelatin. Zat-zat yang tidak larut dalam
air dapat di solubilisasi dengan sedikit surfactant atau dilarut-
kan dalam alkohol jika bahan desolvasinya adalah suatu al-
kohol. Atau dapat juga ditambahkan sebagai serbuk pada Car-
rier Nanopartikel yang berupa serbuk pula, jadi seperti pada
dry syrup.
Contoh -contoh penggunaan Nanopartikel.
1. Pada bahan-bahan diagnostik.
a. Technetium Radioaktif Nanopartikel :
Pemberian label pada Nanopartikel dengan radio -isotop di-
gunakan untuk meneliti distribusi, clearance dan ekskresi
dari Nanopartikel. Distribusi in vivo dari 99 mTc nanoparti-
kel pada berbagai waktu setelah injeksi i.v. kedalam tikus di-
perlihatkan dalam Tabel 1.
Dosis tersebut dikoreksi untuk khasiat yang tinggal didalam
lap dan pada tempat yang disuntik. Volume darah total diam-
bil pada 7,5% berat badan. Semua hasil telah dikoreksi untuk
kerusakan karena radio-aktif.
Cara Pemberian :
Pemberian secara intra venous (i.v.) adalah route yang paling
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 7
tepat untuk mengikuti kelakuan in vivo dari nanopartikel.
I.v. juga merupakan route yang paling tepat untuk ditempuh
didalam pengobatan pada manusia. Tetapi pada hewan pembe-
rian i.v. tidak mudah, maka diteliti juga cara-cara lain, misal-
nya i.m., s.c. dan i.p. (intra peritoneal). Hasilnya ternyata ku-
rang memuaskan seperti yang terlihat pada Tabel 2.
b. Fluorescein Isothyocyonate (F.I.T.C) Nanopartikel.
F.I.T.C. telah diketahui teriket pada grup-grup amino, teruta-
ma dalam lysine. Gelatin dan Albumin mengandung sejumlah
besar lysine. F.I.T.C. ini ternyata dapat di ikatkan pada per-
mukaan Gelatin atau Albumin Nanopartikel. Hal ini membuk-
tikan bahwa aminogrup permukaan dari Gelatin nanoparti-
kel tidak seluruhnya dipakai didalam proses ikatan silang glu-
taraldehyde. Jadi daerah-daerah amino permukaan ini dapat
dimanfaatkan untuk mengikat molekul-molekul obat.
Sel-sel tumor yang di inkubasi dengan F.I.T.C. Gelatin
Nanopartikel menunjukkan pengambilan nanopartikel terse-
but oleh sel-sel tumor.
Hal ini membuktikan bahwa nanopartikel jenis ini dapat di
phagocytose oleh beberapa jenis tumor dan karena itu nano-
partikel yang Carrier -nya terbuat dari protein akan berguna
dalam chemotherapie untuk kanker.
2. Citotoxics.
Couvreur dkk. membuktikan bahwa polyalkylcyanoacrylate
nanopartikel dapat mengikat dactinomycin, vinblastin dan
methothrexate. Dalam binatang-binatang normal terbukti
bahwa ada kenaikan penghantaran obat ke beberapa organ
oleh nanopartikel tersebut, dibanding dengan obat bebasnya.
Masih akan diteliti cara kerja sistim tersebut pada binatang
yang mengandung tumor dan pengambilan secara selektif
oleh macam-macam tipe sel.
Ryser & Shen (1980) mengatakan bahwa methothrexate da-
pat dihubungkan secara covalent pada poly (L-lysine) dengan
berat molekul 2700 - 130.000. Pengambilan oleh sel terha-
dap obat yang terikat tersebut kira-kira 200 x dibanding obat
bebas jika ditest pada sel ovarium tikus besar yang diternak.
3. Flukicides.
Data dari 99 mTc nanopartikel menunjukkan bahwa partikel -
8 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
partikel ini diakumulasi didalam hati, dan karena itu penya-
kit cacing hati pada hewan merupakan kondisi yang paling
cocok untuk pengobatan dengan nanopartikel.
F93, F106 seperti halnya Nitroxynil, suatu obat cacing hati,
mempunyai kelarutan dalam air yang sangat kecil ± 0,015%/
WV. Kelarutan yang cukup besar dapat dicapai dengan me-
naikkan pH sampai diatas 11.K arena itu kedua senyawa ter-
sebut menimbulkan kesulitan-kesulitan dalam bidang farma-
si.
Telah berhasil dibuat nanopartikel Albumin yang mengan-
dung ± 5% dari salah satu obat tersebut.
Karena 1 G dari nanopartikel tersebut dapat terdispersi
dalam 3 ml Saline, maka kelarutan effektif dari tiap-tiap se-
nyawa sekarang adalah 1,6% W/V ini merupakan kenaikan
yang besar jika dibandingkan dengan kelarutan mula-mula
dalam air. Jadi dengan mengikatkan F93 atau F106 pada nano-
partikel, kita dapat menaikkan index therapeutiknya dan
memudahkan masalah formulasi. Tambahan pula, produk na-
nopartikel mempunyai kelebihan yaitu lebih terarah ke hati,
dari pada penyebaran secara acak keseluruh tubuh.
Ringkasan
Nanopartikel termasuk golongan Solid Colloidal Drug
Delivery System, dan merupakan dasar dari sistim penghan-
taran obat yang bersifat dapat diuraikan oleh tubuh. (biode-
gradeable) dan tidak toksik.
Nanopartikel adalah suatu preparat parenteral dan dapat
disimparu dalam bentuk padat. Setelah penyimparuan setahun
masih dapat diencerkan kembali menjadi larutan kolloidal
yang baik dan masih mempunyai sifat-sifat in vivo dan in
vitro yang tidak berubah. Shelf-life -nya sendiri masih belum
diketahui.
In vivo, nanopartikel dapat menghantarkan obat ke hati
dan in vitro, ke-sel-sel yang bersifat phagocytose aktif. Dalam
skala kecil (± 5 G), bentuk ini telah berhasil dibuat, tapi bea-
ya dan kemungkinan untuk dapat dibuat dalam skala besar
belum di selidiki.
Pengobatan dengan nanopartikel masih dalam taraf permu-
laan tetapi penggunaan sistim penghantaran obat tipe ini,
memberi harapan besar dalam bidang diagnostik, pengobatan
kanker dan pengobatan hewan.
 Kita harus memperhatikan benar anak ini untuk dapat me- anak itu akan menderita keterbelakangan yang parah. "Kita
lihat tanda - tandanya : Rambutnya belum begitu lebat menu- memberitahu ibunya bahwa mengoperasi sekarang ada baha-
tup bekas operasi di belakang kuping kanannya. Ada bebe- yanya, seperti tak sengaja melukai pembuluh darah yang bisa
rapa bekas lainnya, yang terbesar di atas pusatnya. Anda juga
dapat meraba pipa plastik kecil yang terdapat dibawah kulit-
nya, menjulur dari kepala sampai ke dadanya. Tapi meskipun
begitu, Daniel Rowe adalah anak yang sehat dan kuat, satu
dari sekitar 30 pasien termuda di seluruh dunia.
Sehatnya Daniel Rowe adalah hasil operasi yang diputus-
kan oleh orang tua dan dokter - dokternya — keputusan untuk
memasuki rahim yang dulu dianggap terlarang dan melakukan
operasi pada janin yang dikandungnya. Pada kasus Daniel,
dilakukan operasi untuk memasang pipa kecil ke dalam otak-
nya yang dipakai untuk mengeringkan pengumpulan cairan
akibat penyakit hydrocephalus. — Suatu keadaan yang dapat
mengakibatkan keterbelakangan, kebutaan atau bahkan ke-
matian.
Sewaktu hamil 24 minggu, Nancy Rowe disuruh dokter-
nya ke RS Universitas Thomas Jefferson pada tanggal 29 No-
pember 1981, karena adanya kelainan yang terlihat pada gam-
bar ultrasound anak yang sedang dikandungnya. Menurut
para dokter di RS Jefferson, anak yang dikandungnya men-
derita hydrocephalus.
Ayah Nancy, setelah mendengar berita yang menyedihkan
itu, mengatakan bahwa ibu Nancy pernah melahirkan anak
yang menderita penyakit serupa dan meninggal sebelum Nan-
cy lahir. Bagi Ronald Wapner, ahli kandungan di RS Jeffer-
son, kenyataan ini memberikan harapan : Janin lelaki ini
mungkin menderita jenis hydrocephalus kongenital yang
hanya mempengaruhi anak lelaki. Pada jenis ini, cairan sere-
brospinal yang pekat menyumbat rongga — masalah yang bu-
kan akibat cacad pertumbuhan.
Nancy Rowe kini sudah 26 minggu hamil. "Dua setengah
minggu kemudian ukuran rongga cairan mengembang secara
dramatis, " kata Wapner. Pada pertengahan hamil 28 minggu, Ronald Wapner, ahli kandungan,
hampir 95% kepala janin itu hanya berupa rongga berisi pe- Mengambil risiko.
nuh cairan. Wapner takut, kalau terlalu lama menunggu,

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 9

mengakibatkan pendarahan otak. Atau bahkan mungkin le-
bih parah lagi."Bagi keluarga Rowe, hanya ada 3 kemungkin-
an : aborsi, berusaha memperbaikinya setelah lahir, atau me-
lakukan pembedahan janin.
Lima tahun yang lalu, bagi sebagian besar dokter, ide un-
tuk mengoperasi janin masih dianggap mustahil. Rahim diang-
gap sebagai organ tubuh yang sangat peka, tak boleh diganggu:
Sedikit saja luka dapat mengakibatkan aborsi spontan atau
kelahiran prematur. Tetapi penyelidikikan laboratorium se-
lama 20 tahun membuka harapan. Kini intervensi-intervensi
eksperimental telah dicoba dalam banyak kasus kehamilan —
untuk merawat atau menyembuhkan kelainan-kelainan seperti
hydrocephalus, hydronephrosis (penyumbatan jalan perken-
cingan) atau untuk memperbaiki masalah darah atau meta-
bolik.
"Para dokter sering melihat bayi baru lahir menderita pe-
nyakit atau cacat yang jelas dapat disembuhkan, tetapi sudah
terlambat," kata Michael Harrison, ahli bedah pediatrik di
Fetal Treatment Program, Universitas Kalifornia. Sebagian
besar penyelidikan mengenai intervensi janin dilakukan di sini.
Gordon Avery, ahli neonatologi.
.... intervensi mahal seperti ini dalam jangka panjang mungkin dapat
menyebabkan penderitaan yang lebih besar .... "
"Persis seperti semua kasus kedokteran. Anda melihat ini
dan hanya dapat berkata 'Sialan, kita terlambat.' Bagaimana
bisa lebih cepat? Ya, sebelum lahir."
Pada tahun 1963, seorang dokter Selandia Baru yang frus-
tasi melihat kematian bayi-bayi yang sebenarnya tidak perlu
terjadi akibat ketidak serasian Rh, melaporkan melakukan
transfusi darah pertama ke dalam rahim. Ini adalah kasus per-
tama dinding rahim ditembus demi janin. Perkembangan-per-
kembangan selanjutnya berjalan lambat: mempelajari janin
mamalia hidup sulit, dan penyelidik tidak bisa bereksperi-
men pada manusia.
Pada pertengahan tahun 1960an, Abraham Rudolph yang
kini bekerja di Universitas Kalifornia, mengadakan penyeli-
dikan pada janin biri-biri. Biri-biri dipilih karena rahimnya
tidak begitu peka. Akhirnya Rudolph dkk. menemukan cara
untuk mengeluarkan janin dari dalam rahim biri-biri, men-
cangkok pipa ke dalam janin itu untuk menambah atau menge-
luarkan darah atau zat-zat kimia lainnya, memasukkan kem-
bali janin itu ke dalam rahim, dan kemudian mengikuti per-
kembangan pertumbuhan janin mamalia itu selanjutnya.
Langkah berikutnya adalah binatang jenis primata. Rahim
monyet, seperti manusia, jauh lebih peka. Tetapi para penye-
lidik di Universitas Kalifornia, setelah banyak bereksperi-
men, berhasil melakukan operasi Caesar pada monyet rhesus
beberapa bulan sebelum saat melahirkan.
Penyelidikan terhadap manusia terbatas pada bayi-bayi ba-
ru lahir dan janin yang diaborsi sampai kemajuan teknologi
memungkinkan orang melihat ke dalam rahim. Dikembang-
kan pada pertengahan tahun '60an, "amniocentesis " memung-
kinkan para ilmuwan mengambil cairan amniotik yang me-
ngandung contoh sel-sel janin yang dipakai untuk mengiden-
tifisir masalah-masalah subseluler, metabolik. Kemajuan di-
agnose lain, sebuah teropong kecil yang disebut "fetoscope " ,
memungkinkan para dokter melihat langsung janin di dalam
rahim. Sonograph, yang penggunaan medisnya dikembang-
kan pada tahun 1970an, menggunakan gelombang-gelombang
ultrasonik untuk menunjukkan masalah-masalah struktural
dan anatomis dan merekam gambar janin yang sedang ber-
gerak di dalam rahim pada layar peraga. Dan baru-baru ini,
obat-obat seperti ritodrine, yang dapat mencegah kelahiran
prematur dan sangat berguna bila rahim harus ditembus,
semakin memperbanyak senjata dokter untuk melindungi
bayi dalam kandungan.
Kesempatan untuk merawat janin terjadi pada tahun 1981,
yang menghasilkan lahirnya bayi bernama Michael Skinner.
Ibunya hamil pada usia 41 tahun dan dianjurkan dokternya
pergi ke bagian perawatan janin San Francisco untuk peme-
riksaan rutin dengan sonogram. Apa yang dilihat oleh ahli
kandungan Mitchell Golbus mengkuatirkannya: ibu ini, Rosa
Skinner, hamil 17 minggu dan mengandung bayi kembar, laki
dan perempuan. Yang perempuan sehat dan normal tetapi bayi
lelakinya menderita hydrophrenosis. Cairan semakin menum-
puk, perutnya mengembung, dan bila tidak segera dirawat
ginjal dan paru-parunya bisa rusak parah. Tetapi apapun yang
dilakukan untuk mengobati si bayi lelaki dapat juga mem-
bahayakan si bayi perempuan.
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 11
 Para dokternya menunggu sampai Rosa Skinner hamil 7 dah karena posisi janin yang sungsang Wapner menusukkan
bulan, supaya si bayi perempuan ada kemungkinan selamat jarum panjang dan menempatkannya di dalam otak janin.
bila terjadi kelahiran prematur. Pada tanggal 26 April 1981, Kemudian pipa diselipkan melalui jarum ke dalam kepala
dengan pembiusan lokal, Golbus, Harrison, ahli diagnosis bayi dengan salah satu ujungnya menyembul ke luar sebagai
ultrasound Roy Filly dkk. menusukkan jarum ke dalam perut saluran ke cairan amniotik. Setelah pipa dipasang, jarum di-
Rosa, menembus rahim dan masuk ke dalam kandung kencing angkat ke luar. Perubahannya jelas terlihat di layar sonograph:
si bayi lelaki. Melalui, sonograph, mereka dapat melihat pe- Kepala Daniel langsung mulai mengempis.
ngeringan cairan itu ke kantung amniotik. Pipa dibiarkan te- Seluruh kejadian itu berlangsung sekitar 1 jam. Pemasang-
rus terpasang untuk mengeringkan cairan itu selama 2 minggu an pipa hanya memakan waktu sekitar 3 menit, dan tidak di-
berikutnya, sampai bayi kembar itu lahir secara normal. perlukan obat pencegah kejang (anticontractive). Nancy Ro-
Yang perempuan, Mary, sehat normal. Sehari setelah lahir, we praktis tidak merasakan apa-apa. .
mereka mengeluarkan kateter dari dalam Michael dan memper- Rongga terus mengempis selama 31 hari sebelum cairan
serebrospinal yang pekat itu menyumbat pipa. "Otak berkem-
iki penyumbatannya. Kini ia tumbuh sehat, hasil dari salah
bang sehat hampir selama 5 minggu," kata Wapner. Daniel
satu pembedahan janin pertama yang berhasil.
Hampir pada saat yang sama para ahli bedah San Francis- Rowe dilahirkan dengan operasi Caesar pada tanggal 15 Febru-
co membawa penyelidikan mereka setapak lebih maju. Pasien ari 1982, tepat sebulan sebelum waktunya.
mereka adalah janin berusia 21 minggu dari ibu yang baru Tes-tes neurologi Daniel normal, walaupun ada beberapa
18 tahun. Janin yang ia kandung juga menderita hydroneph- kelainan pada EEG-nya. Pertumbuhannya juga berkembang
rosis. Karena posisi janin dan kecilnya si ibu, pencangkokan biasa, walaupun perkembangan fisiknya agak terbelakang.
pipa tidak mungkin dilakukan. Sebaliknya, para dokter itu Ia juga telah menjalani 2 operasi tambahan dan bahkan pada
melakukan sesuatu yang jauh lebih berani: Mereka membedah usia 3 hari selamat dari cardiac arrest yang disebabkan oleh
rahim si ibu dan mengangkat kaki janin sampai setengah ba-
dannya ke luar. Setelah ginjal diberi drainage janin itu kemu-
dian dimasukkan kembali ke dalam rahim. Kehamilan berja-
lan terus dengan normal dan air kencing mengalir ke luar dari
samping badan bayi ke cairan amniotik selama 3 bulan beri-
kutnya.
Sembilan jam setelah lahir normal, bayi itu meninggal.
Ternyata kerusakan yang diakibatkan hydronephrosis itu su-
dah terlalu parah. Tetapi bagi dunia kedokteran, operasi itu
sangat berhasil: Para ahli bedah telah dapat mengeluarkan
janin hidup dari dalam rahim , mengoperasinya, dan. mengem-
balikannya ke dalam rahim tanpa mengakibatkan kelahiran
prematur.
Di Philadelphia, pada tanggal 11 Desember 1981, ahli kan-
dungan Wapner dari RS Universitas Jefferson meminta keluar-
ga Rowe untuk mempertimbangkan selama 3 hari langkah
apa yang akan mereka ambil. Mereka menolak aborsi dan me-
rasa kans bayi tidak terlalu besar bila dirawat setelah lahir.
Operasi: itulah keputusannya.
Para dokter di Jefferson belum pemah melakukan pembe-
dahan semacam ini. Mereka meminta nasehat pada Golbus di
Universitas Kalifornia dan pipa diminta dari Medical Center
Universitas Colorado. Pipa mirip spaghetti ini terbuat dari
silikon dan paru jangnya sekitar 12,7 cm. Dilengkapi dengan
klep satu arah yang mengalirkan cairan cerebrospinal ke luar
dari dalam otak mencegah cairan amniotik masuk ke dalam.
Untuk merasakan rasanya janin dalam rahim, mereka berla-
tih pada sebuah akuarium dengan menggunakan pipa dan sa-
rung tangan operasi, yang diikat seperti balon air, untuk me-
niru keadaan rongga yang mengembung.
Nancy Rowe diberi morfm dan Nembutal. Bukan untuk
menidurkannya, tetapi untuk mendiamkan gerakan janin. John Fletcher, ahli bio-etik.
Nancy yang juga perawat melihat Daniel di layar peraga sono- .... keputusan akhir harus berada pada si ibu."
graph: terbalik dengan mulut megap-megap. Sewaktu salah
seorang dokter itu memegang kepala janin — yang dipermu-

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984

anestesi sewaktu pipa permanen sedang dipasang di dalam tu-
buhnya. Para dokter dan keluarga Rowe yakin bahwa kepu-
tusan mereka tepat. Tetapi masalah yang ditimbulkan oleh
pembedahan janin membuka lembaran baru dalam ilmu ke-
dokteran.
Cara yang diambil Universitas Kalifornia mungkin yang
paling ketat. Dokter disana hanya mau melakukannya hanya
apabila prosedurnya telah diselidiki pada binatang-binatang
laboratoriumnya. Mereka belum pernah melakukan pembe-
dahan pada janin-janin penderita hydrocephalus karena mera-
sa belum cukup kuat dalam penyelidikan laboratorium mere-
ka. Tambah lagi, mereka juga mengeluarkan formulir tanda
persetujuan yang sangat teliti, dan orang tua diberitahu dengan
jelas setiap kemungkinan bahaya yang bisa terjadi. Mereka juga
tidak mengizinkan setiap publikasi sebelum hasilnya — baik
atau buruk — diterbitkan dalam jurnal-jurnal kedokteran.
Cara yang ditempuh RS Universitas Jefferson lebih ad hoc-
setiap kasus dipertimbangkan secara terpisah. Pada kasus
Daniel Rowe, para ahli bedah Jefferson mencari setiap lite-
ratur mengenai operasi yang serupa, dan tidak menemukan-
nya. Yakin bahwa mereka tidak mempunyai pilihan lain ke-
cuali melakukan operasi, mereka menyodorkan formulir
tanda persetujuan setebal 4 halaman yang sebagian besar ber-
isi kemungkinan-kemungkinan terjadinya kecelakaan.
"Mereka sangat berterus terang." kata Nancy. "Tidak ada
yang ditutup-tutupi. Kata mereka, beberapa bayi meninggal
karena operasi ini. Dan pada kasus-kasus lainnya, masih ter-
lalu dini untuk mengetahui akibatnya, karena anak-anak itu
masih terlalu muda. Semua kemungkinan bahaya diperingat-
kan dengan jelas."
Kini para penyelidik sedang meneliti penyakit lainnya yang
mungkin dapat membenarkan pembedahan janin. "Penyakit
yang membuat saya ingin melakukan ini semua, sejak 5 tahun
yang lalu, adalah hernia diafragmatika,, " kata Harrison. "Ini
adalah salah satu contoh penyakit yang paling baik karena kita akan melakukan lebih banyak kerusakan daripada per-
sebagian besar anak yang menderita penyakit ini sulit dito- baikan...................Bila intervensi mekanik dapat dibuat lebih
long jiwanya. Sering kita melakukan operasi, yang sebenarnya efisien, mungkin juga semakin banyak janin yang akan dapat
sederhana saja, setelah si bayi lahir; semuanya berjalan baik. ditolong. Tetapi intervensi mahal seperti ini dalam jangka
Tetapi tetap saja anak-anak itu meninggal dunia." parujang mungkin dapat menyebabkan penderitaan yang le-
Mereka bukan meninggal akibat penyakit hernianya. Me- bih besar bagi keluarga yang bersangkutan."
reka mati karena usus mendorong ke luar melalui hernia ke Asisten bio-etik John Fletsher dari Klinik Pusat Lembaga
dalam dada, menghalangi pertumbuhan tenggorokan janin Kesehatan Nasional, Bethesda, Maryland, memperkirakan ma-
yang sedang berkembang. Harrison dkk. telah membuktikan salah-masalah rawan lainnya. "Saat ini operasi janin masih
ini pada binatang-binatang percobaan. Kini para penyelidik dalam tahap yang sangat awal. Tetapi di masa depan , kita
di Universitas Kalifornia telah dapat menyembuhkan penya- harus memikirkan hak etik setiap orang tua yang menolak
kit hernia ini dengan pembedahan pada janin di dalam rahim perawatan: bagi janinnya, apapun alasannya. Walaupun argu-
biri-biri. mentasinya sangat kuat pada pengoperasian, keputusan akhir
Tetapi masih banyak yang khawatir akan semakin meluas- harus berada pada si ibu. Ia harus mempunyai hak-haknya."
nya pembedahan janin ini. Seperti yang dikatakan neonato- Masalah hukum juga diperkirakan akan ada. Bagaimana
log Gordon B. Avery dari RS Anak-anak, Washington: "Ope- bila para dokter melakukan pembedahan janin dan gagal?
rasi janin adalah sesuatu yang banyak tantangan dan bahaya- Apakah anak-anak yang menderita hydrocephalus kongeni-
nya. Tantangannya adalah mencari cara-cara baru dan efektif tal dapat menggugat dokternya apabila ia tidak berusaha untuk
bagi pasien yang masih janin ini. Bahayanya adalah mungkin menyembuhkannya dari awal?

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 13

Pendahuluan. morbiditas yang tinggi pada penderita batu yang dioperasi.
Ia berkata : Kematian biasanya disebabkan setelah perlukaan
Riwayat dikenalnya penyakit batu saluran kemih sudah di-
pada otak, sumsum tulang belakang, vesika dan pembuluh
kenal sejal lama. Penyakit batu vesika urinaria sudah dikenal
darah besar. Oleh karena hal ini sampai abad ke 18 sistostomi
sejak sebelum Masehi. Sejak zaman Mesir kuno sudah diketa-
suprapubik tidak dipraktekkan.
hui adanya penyakit batu vesika urinaria. Tetapi dokumen ter-
Kemudian dalam sejarah perkembangan _dan pengobatan
tulis yang lengkap baru ditemukan pada permulaan Masehi.
di bidang Urologi dicatat juga sejarah perkembangan alat-alat
Celsus seorang dokter Romawi telah menulis cara-cara peng-
teknologi di bidang urologi.
obatan pembedahan batu vesika. Dikutip cara operasi sebagai
Telah ditemukan kateter pertama di rumah Ahli Bedah dari
berikut (terjemahan bebas) :
Pompei yang paru jangnya 26 cm dan kaliber 17 mm yang ber-
Ahli Bedah harus menggunting kukunya dengan rapi, kemudian Ahli
Bedah mencelup jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri ke dalam mi- bentuk S (sumbu) yang ternyata identik dengan yang diper-
nyak dan memasukkan satu persatu jari tersebut ke dalam anus pende- gunakan oleh Petit 1600 tahun kemudian, kateter tersebut
rita. Dengan jari tangan kanan Ahli Bedah menekan bagian bawah pe- terbuat dari tembaga (Gambar l).
rut penderita dengan hati-hati agar tidak menyebabkan trauma pada
vesika urinaria. Hal ini harus dikerjakan dengan hati-hati dan tidak ter-
gesa-gesa agar tidak merusak saraf, untuk mengurangi penderitaan pasi-
en. Batu vesika dengan jarijari kedua tangan dilokalisir dan difiksasi
pada leher vesika. Batu kecil yang mobil di fundus vesika juga diurut
sehingga terfiksasi di leher vesilca; batu yang lonjong kadang-kadang li-
cin sedang yang bersudut lebih mudah diarahkan bagian yang kecil ke
urethra.
Setelah batu terfiksasi, maka dibuat sayatan perineal mulai dari de-
kat anus sampai ke leher vesika, yang kemudian leher vesrlca dibuka
melintang, yang paru ting sayatan pada leher vesika harus cukup lebar Bougie Aboule tahun 1836 diciptakan oleh Leroy d'Etiol-
sebab bila tidak, leher vesika akan robek sehingga dapat timbul kemu- les yang sampai sekarang masih dipakai untuk kalibrasi ure-
dian fistula. Setelah insisi dibuat,batu, dengan jari yang ada di dalam thra.
anus, digeser keluar. Batu yang agak besar dapat dipegang dengan ins- Reybaid mempublikasikan kateter balon yang sampai se-
trumen yang keras.
karang menjadi prototype dari kateter Foley.
Apabila batu melejit maka gagallah operasi, perdarahan, peradangan
atau robekan jaringan dan juga fistula perineal merupakan resiico dari Tahun 1807 Philip Bozxini seorang dokter berumur 27 ta-
operasi. hun dari Frankfurt memperkenalkan dasar sistoscopi yaitu
Nasehat operasi ini tertulis dalam tulisan yang terkenal : memancarkan sinar ke dalam rongga di dalam tubuh manusia
De Re Medica yang pada tahun 1478 oleh Paus Nicolas V dan (Gambar 2).
dipublikasikan di Florence. Cara operasi ini masih digunakan 1828 Segalas memperkenalkan speculum urethrocystique
sampai akhir abad ke 18. di depan Academie des Sciences.
Hal ini dibantah oleh ajaran Hypocrates yang dalam pernya- Tetapi baru pada tahun 1852 Desormeaux mengembang-
taannya dikutip : Saya tidak akan memotong penderita, yang kan endoskopi dengan menggunakan sumber cahaya gasogen.
menderita penyakit batu. Ketakutan Hypocrates terhadap per- Desormeaux dianggap sebagai bapak endoskopi.
lukaan vesika kemungkinan disebabkan oleh mortalitas dan Tahun 1879 Max Nitze memulai era endoskopi optik pada

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984

tanggal 9 Maret dia mengemukakan penemuannya pada per-
temuan tim dokter kaisar dan istrinya di Wina dengan nama
sistoskop. Dalam perkembangannya kemudian teijadi per-
baikan-perbaikan dalam sistem optik dan juga diameter sema-
kin kecil.
lombang elektrohydraulik. Instrumen pertama dikenal dengan
nama Uraat 1. Kemudian tahun 1970 Lutzyeyer mengembang-
kan alat gelombang akustik yang tidak merusak mukosa sa-
luran kemih.
Perkembangan teknologi Urologi dalam pengobatan
batu ginjal.
Diagnostik batu ginjal sampai sekarang ditegakkan dengan
cara membuat anamnese yang baik, yaitu mengenali rasa nye-
ri, kolik hematuri, riwayat mengeluarkan batu atau operasi
batu. Kemudian secara diagnostik fisik mungkin dapat diraba
pembesaran ginjal (kalau ada hidronefrosis), nyeri ketok dae-
rah ginjal. Sebenarnya, yang menentukan justru pemeriksaan
penunjang yaitu pemeriksaan radiologik.
Pemeriksaan radiologik dengan menggunakan sinar Ront-
gen untuk mendeteksi batu ginjal ini pertama kali diperkenal-
kan oleh John Mc Intyre tahun 1896 (Gambar 4). Tetapi ke-
mudian cara ini belum dapat diterima oleh dunia kedokteran
pada saat itu.

Tahun 1887 menggunakan sistoskop untuk memasukkan

kateter, dan tahun 1897 Albaran menciptakan sistoskop de-
ngan sistem pengarah kateter.
Dengan ditemukannya sistoskop berkembanglah arsenal
instrument untuk eksplorasi di dalam vesika dan juga tindakan-
tindakan operasi transurethral.
Kemudian timbul juga usaha-usaha untuk memecahkan ba-
tu transurethral. Henterloups lithotrit - perkusi ditulis tahun
1832 dan sejak itu mulailah litotripsi mekanis. Kemudian
E ' crous-Brise' van Charriere mengembangkan lithotripsi de-
ngan memakai cara memecah batu dengan menggunakan je-
pit yang dijalankan dengan sistem sekrup. Henry Begelow
1878 dari Harvard University menciptakan lithotription yang
lebih paru jang dan lebih kuat dan kateter untuk evakuasi, se-
hingga proses eliminasi batu dapat dikerjakan dalam satu pro-
sedur (cara ini disebut litholopaxie).
Pada abad ke 20, tepatnya tahun 1908, Ringleb mengem-
bangkan sistoskop dengan sistem seri prisma dan lensa (Gam-
bar 3). Sehingga dapat dilakukan lithotripsi di bawah pengli-
hatan dengan sistem lensa. Tetapi dengan cahaya lampu pijar
atau sumber cahaya lain selalu menimbulkan panas.

Hal ini diucapkan oleh Hendry Morvis yang menulis (1902):

In my opinion the roentgenray is scientific toy in renal cases
and our practical of surgery ought to base upon other fac-
tors in every case.
Barulah pada tahun limapuluhan ditemukan sinar dingin
Volker dan von Lichtenberg beruntung pada tahun 1906
(cold light). Kemudian berkembang pula alat-alat pemecah
secara kebetulan membuat systogram dengan memasukkan
batu yang semula mekanik menjadi menggetarkan batu.
larutan perak ke dalam vesika, dimana kebetulan pada pasien
Tahun 1959 ditemukan .sistem pemecah batu dengan ge -
tersebut terdapat risiko ureteral reflux, sehingga secara tidak

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 15

 sengaja didapatkan gambaran collecting system dari ginjal +
ureter.
Tabun 1923 pertamakali dibuat IVP di Mayo Clinic oleh
Rowntree. Sebagai zat kontrast dipakai garam jodium oral dan
intravena. Kejadian ini merupakan suatu revolusi dalam radio-
logi ginjal. Setelah kejadian itu dimulailah era penggunaan
IVP dalam pemeriksaan penderita dengan kelainan-kelainan gin-
jal. Diagnostik batu ginjal menjadi dipermudah dengan teknik
radiologi yang baru ini. Cara-cara membuat IVP ini kemudian
menjadi lebih maju dengan adanya perbaikan teknologi pesa-
wat Rontgen dan juga diketemukannya zat kontras yang da-
pat dimasukkan intravena. Sekarang banyak sekali zat kontras
tadi, tetapi pada dasarnya masih memakai zat-zat yang me-
ngandung Jodium.
Kemudian dengan kemajuan di bidang Nuclear Medicine,
diketemukan juga cara-cara membuat isotop renogram untuk
melihat fase vaskuler, fase sekresi dan ekskresi ginjal dengan
menyuntikkan Jodium Radioaktif J 131 intravena, dapat di-
ikuti fase-fase tersebut dengan counter, sehingga dengan mem-
baca curve yang dihasilkan, akan diketahui fase mana dari
fungsi ginjal yang terganggu. Masih di bidang Nuclear Medi-
cine ditemukan juga cara-cara membuat scintigrafi ginjal,
yang pada diagnostik batu kurang memberi manfaat. Kemu-
dian ditemukannya prinsip sonar (ultrasonografi) sangat me-
nunjang sebagai cara-cara diagnostik yang non-invasif. De-
ngan mengirimkan getaran ultrasonic dan kemudian mencatat
echo dapat diketahui sonar anatomi dari ginjal. Ultrasonografi
ini sangat membantu dalam menentukan jenis massa pada gin-
jal, dan juga mendekati batu atau sebagai guidance pada wak-
tu kita akan melakukan punksi ginjal perkutan.
Computerized Tomography Scanning adalah perkembangan
teknologi diagnostik baru yang dapat memberikan scanning
dari alat-alat tubuh manusia termasuk ginjal. Dengan menggu-
nakan scanner ini dapatlah diperoleh gambaran ginjal dan pa-
tologinya secara topografik. Dengan diketemukannya Arma-
mantorium diagnostik untuk penyakit batu ginjal maka di
bidang diagnostik didapatkan juga kemajuan-kemajuan yang
berarti. Tetapi bagaimana di bidang pengobatan batu ginjal?
Pengobatan batu ginjal
Setelah diketemukannya alat penunjang diagnostik yang
mutakhir maka timbul tantangan bagaimana mengobati se-
orang penderita batu ginjal. Kalau kita menelusuri sejarah per-
kembangan pengobatan batu ginjal maka ternyata pola per-
kembangannya hampir sama dengan pola perkembangan peng-
obatan batu vesika. Kenyataan lain ialah ternyata proses
perkembangan pengobatan batu ginjal sejalan dengan per-
kembangan teknologi dalam bidang Urologi khususnya dan
kedokteran pada umumnya.
Teknik pengobatan batu ginjal dimulai dengan pengobatan
yang tidak rasional dengan obat-obat dan dengan air.
Kemudian sesuai dengan kemajuan ulmu bedah, mulai
abad ke 20 dimulailah terapi pembedahan batu ginjal, mulai
dengan membuang ginjal yang rusak akibat batu (nefrektomi),
sampai operasi hanya membuang batunya saja. Mula-mula
pengobatan operatif ini dianggap suatu cara yang efektif dan
16 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
memberikan kesembuhan yang tuntas.
Tetapi kemudian mulailah dirasa ada kelemahannya, mi-
salnya : teknik operasi yang kadang-kadang rumit, memerlu-
kan ketrampilan yang tinggi, memerlukan waktu yang paru pan-
jang, tetapi kadang-kadang tak berhasil mengangkat seluruh
batu yang ada. Berbagai teknik operasi untuk mengatasi hal-
hal tersebut diatas dikembangkan, diantaranya : nefrolitho-
tomi, memotong jaringan ginjal, pyelolithotomi mengeluar-
kan batu dari pyelum.
Gill Vernet seorang ahli Urologi Sparuyol memperkenal-
kan teknik operasi dengan membebaskan pyelum sampai ke
sistem calycesnya untuk dapat mengangkat batu di calyx.
Bivale nephrolithotomi dengan cara mendengarkan dahulu
ginjal insitu agar dapat mengklem A + C renalis agar dapat
bekerja tanpa perdarahan. Bench Surgery, dengan mengeluar-
kan ginjal dari tubuh manusia, membersihkan batunya dan ke-
mudian mereplantasi kembali ginjal, merupakan usaha-usaha
penyempurnaan teknik pembedahan.
Kemajuan-kemajuan di bidang teknik operasi tersebut ter-
nyata masih belum memberikan hasil pengobatan yang tuntas
oleh karena :
1. Kadang-kadang masih ada batu tersisa.
2. masih memberikan angka residif yang tinggi 20-25%.
Sehingga timbullah pemikiran untuk mengurangi kelemahan-
kelemahan tersebut :
1. Untuk mengurangi kemungkinan batu tertinggal, dikem-
bangkan cara-cara operasi yang rumit dan menggunakan
teknologi radiologi durante operationum dengan membuat
kontak foto dari ginjal dengan menggunakan film yang
terbungkus plastik steril, kemudian dengan perkembangan
teknologi endoskopi seperti sudah diterangkan diatas da-
pat juga dipakai pyeloskop untuk eksplorasi intrarenal.
2. Untuk mengurangi angka residif yang masih tinggi timbul-
lah lapangan-lapangan penelitian dari segi endokrinologi,
biokimia, metabolik, dietetik dan juga urologik sendiri.
Pelbagai penelitian dilakukan; ternyata hanya kurang dari
10% penderita batu Calcium yang disebabkan kelainan en-
dokrin (hyperparathyroid). Muncullah ahli-ahli di bidang
metabolik ini seperti Pak, Robertson, Nordin dan masih
banyak lagi nama-nama besar dalam bidang penelitian
mengenai batu. Tetapi para ahli di bidang penelitian menge-
nai pengertian bagaimana terbentuknya batu dan bagai-
mana pencegahannya selama hampir setengah abad ini be-
lum menghasilkan cara-cara pencegahan yang meyakin-
kan.
Dengan penyelidikan dari segi biokimia, metabolisme, die-
tetik baru bisa menurunkan angka residif dari 25% — 30%
menjadi 20% — 25% saja. Juga kalau kita fokuskan kepada
penderita batu Calcium sebagai akibat hyper calciuria, masih
terlalu banyak yang dimasukkan ke dalam golongan idiopa-
thic hypercalciuria.
Kebelum-puasan ini dinyatakan sendiri oleh Robertson dalam
Second symposium on Nephrolithiasis di Singapore tahun
yang lalu :
Is Hypercalciuria a :
1. Nutrional disorders?
2. Metabolic disorders?
3. Do dietary changes accentuates tendency towards an ab-
normal urine biochemistry in individuals who metaboli-
zed/absorb Nutrients to a greater degree than others?
Sehingga penelitian yang sudah ± 50 tahun dilaksanakan di
tempat yang berbeda dengan melibatkan para sarjana ulung
di bidang Biokimia, metabolisme, endoktrin, gizi, urologi
belum berhasil seluruhnya mengetahui process how to built
a stone and how to prevent it.
Kebelum berhasilan inipun tentu menyebabkan belum dapat
diketemukannya obat-obat "penghancur" atau "pencegah "
batu yang sebenarnya merupakan idam-idaman para dokter
dan penderita batu saluran kemih.
Setelah ternyata penyelidikan di bidang how to built a
stone belum mencapai hasil yang memuaskan, timbullah ga-
gasan how to destroy or to dissolute a stone.
Banyak usaha-usaha untuk mengobati batu saluran kemih
dengan mencoba melarutkannya, misalnya yang terkenal logi yang ternyata pola perkembangannya diikuti dengan po-
larutan Renacedin. Cairan ini hanya dapat digunakan dengan la perkembangan yang sama oleh kemajuan diagnostik dan
baik terutama untuk batu-batu asam urat, struvite - apatite pengobatan penyakit batu.
dan cystine, sedang untuk batu-batu jenis lain diperlukan wak- Pengobatan utopis dengan minum obat batu bisa hancur
tu yang terlalu lama untuk melarutkannya,sehingga tidak prak- ternyata masih jauh dari kenyataan.
tis. Kemajuan - kemajuan di bidang how to destroy the stone
Kemudian dengan kemajuan-kemajuan di bidang endos- lebih menggembirakan daripada pengetahuan manusia menge-
kopi dengan menggunakan cold light dimungkinkan untuk nai how to built a stone. Masih diperlukan penelitian lebih
mengembangkan alat endoskopi yang sangat rumit. Dengan lanjut untuk mengetahui cara pengobatan batu yang efektif.
ditemukannya generator pembangkit gelombang ultrasonik
maka tahun 1982 Alken P Marberger mempublikasikan alat
percutaneus Nephrolithotrypsi.
Dengan menggunakan pertolongan Ultrasonografi dan fluo-
roscopi dapat dilakukan pungsi ginjal perkutan; yang kemu-
dian saluran pungsi dapat didilatasi sampai 27F sehingga da-
pat dimasukkan nephroskop, sehingga secara terkontrol de-
ngan optik dapat dilihat batu yang kemudian dapat dipecah-
kan dengan gelombang ultrasonik, sehingga batu menjadi pe-
cah kecil-kecil dan dapat diisap keluar. (Gambar 5)
Tabun 1982 E. Peres - Castro Ellendt dan Martinez Pinei-
ro mempublikasikan Ureteral and Renal endoscopy yang juga
dilengkapi dengan alat penangkap batu (Basket Dormia) atau
memecah batu dengan ultrasonik.
Akhirnya manusia masih belum puas dengan cara-cara yang
masih invasif ini. Kemudian beberapa penyelidik mengembang-
kan ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotrypsy).
Dimulai tahun 1977 Eisenberger F, Ch Chaussy,K Wer-
ner, telah mempublikasikan cara memecah batu ginjal dengan
cara menggetarkannya dengan menggunakan Hochenerge-
tischen Stasswellen. .
Kemudian cara-cara ini telah disempurnakan dan sekarang
dikembangkan di Munich oleh Ch Chaussy sebagai suatu cara
yang non invasif dalam memecahkan batu, meskipun juga
masih ada keterbatasannya, yaitu : tidak dapat dikerjakan
pada pasien-pasien dengan risiko tinggi, bila ada infeksi salur-
an kemih, batu lebih besar dari buah cherry atau batu dengan
radiodensitas rendah atau batu ureter.
Kesimpulan.
Telah dibicarakan perkembangan teknologi di bidang Uro -
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 17
PENDAHULUAN
Pada tahun 1969, Tn. Godfrey N. Houndsfield dari Elec-
tric and Musical Industries (EMI) Limited di Inggeris, mengem-
bangkan tehnologi komputer untuk bidang radiografi yang
kemudia dikenal dengan nama EMI Scanner yang pada saat
itu baru dapat untuk pemeriksaan kepala. Jejak EMI ini sege-
ra diikuti oleh perusahaan elektro medik lainnya sambil terus
disempurnakan, sehingga saat ini beberapa perusahaan telah
memproduksi CT Scanner untuk pemeriksaan seluruh tubuh
(Whole Body Scanner). Tak kurang dari seratus institut dise-
luruh dunia, diantaranya tiga whole body scanner di Jakar-
ta, telah menggunakan peralatan ini.
PRINSIP KERJA SERTA RUANG LINGKUP CT SCANNER
Peralatan CT terdiri atas banyak komponen yang mem-
pakan perpaduan antara beberapa sistim. Sistim tersebut ada-
lah : — sistim scanning — sistim pengolahan data dan — sis-
tim pencatatan gambar. Komputer berperan pada sistim peng-
olahan data.
Sistim scanning pada CT pada dasarnya sama dengan to-
mografi konvensional yaitu sebuah tabung sinar-X dan film
yang bergerak dengan obyek yang statis. Bedanya adalah
pada CT fungsi film digantikan oleh sebuah detektor. Obyek
yang diam merupakan titik pusat dari sebuah lingkaran yang
merupakan lintasan dari tabung sinar-X dan detektor yang
terletak berhadap-hadapan. Pengambilan gambar (eksposi)
dilakukan oleh tabung sinar-X dan detektor yang bergerak
secara sinkron sebanyak 360 derajat, atau 180 derajat pada
generasi terdahulu.
Sinar X yang telah mengalami atenuasi (perubahan inten-
sitas sesuai dengan sifat jaringan yang dilaluinya) didalam
obyek diteruskan ke detektor. Ditektor yang digabung dengai
photo multifier tube (PMT) menghasilkan raw data yang ke.
mudian dikirim ke komputer untuk mengalami pengolahan.
Komputer itu sendiri terdiri atas Arithmatic Logic Unit (ALU)
18 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
dan Central Processing Unit (CPU). Raw data yang berupa
signal listik harus diubah dulu kedalam data-data digital untuk
kemudian dilakukan perhitungan logaritmik ke dalam ALU.
Selanjutnya data-data digital diolah dalam CPU sehingga ha-
sil akhirnya dapat berupa gambaran pada TV monitor, serta
dapat pula diambil pencatatan gambar melalui film radiogra-
fi, magnetic tape/disc dan lain sebagainya.
CT Scan mempunyai keunggulan dibandingkan dengan
pemeriksaan radiologik konvensionil, karena dengan CT Scan-
ner bisa didapatkan gambaran potongan obyek, dalam hal ini
pasien, secara menyeluruh tanpa superposisi (tumparu g tindih)
dengan org an-org an lain. Pemeriksaan ini juga dinilai lebih su-
perior karena dapat melakukan pemeriksaan kelainan-kelain-
an intra kranial tanpa melakukan manipulasi yang berlebih-
an dan tidak invasif seperti yang dilakukan pada tindakan ra-
diologik konvensoonil, tanpa mengurangi nilai informasi.
GENERASI DARI PADA CT SCANNER
Perkembangan daripada CT umumnya dilihat dari per-
kembangan yang terjadi pada sistim scanningnya. Hingga ki-
ni perkembangan yang terjadi pada sistim ini telah mengha-
silkan empat generasi CT.
INDIKASI PEMERIKSAAN CT SCANNING.
Karena teknik pemeriksaan ini relatif baru, maka masih
didapatkan kontroversi mengenai indikasi pemeriksaannya;
namun sudah banyak kelainan-kelainan yang terbukti dapat
di manifestasikan dengan jelas.
Secara umum disetujui bahwa pemeriksaan yang non in-
vasif sifatnya ini dilakukan pada pemeriksaan org an -organ tu-
buh yang sulit dicapai dengan pemeriksaan klinik atau radio -
logik biasa, seperti organ-organ intra kranial, atau yang struk-
tur anatomiknya komplek seperti daerah faring, organ-organ
intra abdominal dan mediastinal. Perdarahan intra kranial,
tumor-tumor leher dan kepada beserta akibat dari adanya tu-
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 19
- Pergerakan tabung sinar X dan detektornya adalah rotate-rotate
system
- Sinar yang digunakan merupakan berkas tipis tetapi lebih lebar
(wide fan beam).
- Jumlah detektornya antara 128 sampai 576 buah.
- Pergerakan rotasinya 360°
- Waktu scanning yang dibutuhkan antara 5 sarnpai 10 detik.
- Digunakan untuk pemeriksaan seluruh tubuh.

Pergerakan tabung sinar X dan detektornya stationary rotare

system.
- Sinar. yang digunakan sama dengan path CT generasi III.
- Jumlah detektornya antara 300 sampai 1112 buah.
- Pergerakan rotasi 360°.
- Waktu scanning 2 sampai 10 detik.
- Digunakan untuk pemeriksaan seluruh tubuh.

Gambar 6. : Gambar 8.: Pemeriksaan CT Scanning.

Sebuah hasil pemeriksaan Cr scanning. Lapisan yang diperiksa melalui
kedua orbitae dan yang retroorbital. Diantaranya terdapat cavum na-
si. Jaringan cerebrum terdapat drlciri kanan dan belakang yang dike-
lilingi oleh struktur tulang cranium yang disini tampak sebagai bagian
dengan densitas paling tinggi.
(Foto : Bag. Radiologi RSCM/FKUI).
Potongan melintang abdomen. Tampak disini bagian-bagian dari ab-
domen : sebagian lobus kanan hati, kedua ginjal, paru kreas, usus-usus,
aorta, corpus vertebrata, sebelah kiri tampak sebagian dari lien. Tam-
pak aula potong melintang dari otot-otot punggung dan ija-ija untuk
membedakan usus dengan bagian lain biasanya sebelum pemeriksaan
diberikan kontras pada penderita (Gastrograffi ® )

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984

nyatakan bahwa pemeriksaan kandung empedu lebih sempur- gantikan metoda pemeriksaan konvensionil seluruhnya, te-
na apabila dilakukan dengan pemeriksaan radiologik biasa tapi justru harus saling melengkapi.
karena menyangkut faali.
KESIMPULAN.
Computerized Tomography Scanner merupakan perpaduan
antara sistim scanning, pengolahan data oleh komputer dan
pencatatan gambar. Makin muda generasi suatu CT diharap-
kan makin sempurna dalam hal gambar maupun efisiensi.
Pemeriksaan dengan CT merupakan pemeriksaan yang non
invasif. Sekalipun dalam banyak hal lebih unggul daripada pe-
meriksaan radiologik konvensionil namun tidak dapat meng-

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 21

Seseorang normal tidak memerlukan kaca mata untuk melihat
jauh karena sinar yang jauh akan dibiaskan masuk kedalam
mata pada bintik kuning selaput jala. Sinar masuk pada bintik
kuning dengan terlebih dahulu dibiaskan oleh media pengli-
hatan komea dan lensa mata. Kornea merupakan tempat uta-
ma pembiasan sinar.. 80% pembiasan sinar yang masuk keda-
lam mata terjadi pada permukaan depan kornea.
Dataran depan kornea yang terutama membiaskan sinar
mata merupakan subyek dokter ahli mata untuk tindakan
pembedahan sehingga diperbaiki kelainan pembiasan pada
mata dengan miopia, hipermetropia dan astigmatismus.
Pada miopia oleh kornea sinar dibiaskan didepan bintik ku-
ning, sehingga diperlukan lensa negatif untuk memperbaiki
tajam penglihatan. Sebagai pengganti dilakukan usaha-usaha
pembedahan kornea untuk memperlemah pembiasan kornea
sehingga kornea dapat lebih bersifat lensa negatif sehingga
bayangan difokuskan pada bintik kuning.
Sebaliknya pada hipermetropia oleh kornea sinar dibias-
kan dibelakang bintik kuning. Untuk melihat normal diper-
lukan lensa positif.
Dengan keratoplasti refraktif dilakukan usaha-usaha pembe-
dahan kornea sehingga teijadi pembiasan yang lebih kuat oleh
kornea sehingga tidak diperlukan lensa positif sebagai kaca
mata.
Kelengkungan komea yang tidak sama pada 2 meridian
yang menimbulkan astigmat dapat dilakukan pembedahan
pada kelengkungan kornea untuk mengganti kaca mata lensa
silinder.
SEJARAH PERKEMBANGAN KERATOPLASTI REFRAK-
TIF 1
Dalam usaha untuk memperbaiki kelainan pembiasan sinar
didepan bintik kuning pada miopia dan dibelakang bintik
kuning pada hipermetropia terdapat perkembangan daripada
keratoplasti refraktif seperti :
22 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
1. Memasukkan bahan (Metilmetakrilat) intralamelar, kornea,
sehingga bertambah kelengkungan permukaan depan kor-
nea.
Kerugian daripada teknik ini berupa terdapatnya penyebar-
an sinar (Difraksi) antar jaringan kornea dengan bahan yang
diselipkan. Tindakan ini dilakukan untuk hipermetropia.
2. Melakukan perubahan pada dataran belakang kornea sehing-
ga terjadi perubahan kurvatur dilakukan oleh Sato. Pembe-
dahan ini untuk memperbaiki miopia dan astigmatismus.
3. Troutman melakukan reseksi baji (wedg resection) pada
dataran depan atau insisi relaksasi, untuk astigmatismus
tinggi afakia dan pasca keratoplasti.
4. Fyodorov melakukan insisi relaksasi radial pada permukaan
kornea untuk memperbaiki miopia dan astigmatismus.
5. Barraquer melakukan keratomileusis dan keratofakia.
— Keratomileusis adalah tindakan melakukan reseksi kor-
nea lamelar, dan kornea didinginkan dan membuat ben-
tuk lensa yang kemudian dijahitkan kembali, tindakan
ini dapat untuk miopia dan hipermetropia.
— Keratofakia, membuat diseksi lamelar sehingga terben-
tuk kantong yang kedalamnya ditempatkan kornea do-
nor yang sebelumnya dengan pendinginan telah diben-
tuk menjadi lensa positif. Tindakan ini dilakukan untuk
mengatasi hipermetropia tinggi.
Untuk mendapatkan perubahan pada refraksi kornea perlu
diperhatikan beberapa hal pada kornea.
1. Kelenturan kornea pada daerah kornea sklera (cincin
kornea = li mbus), harus dilakukan perubahan didalam atau
didekatnya untuk mendapatkan perubahan optik kornea.
Hasil perubahan tergantung pada ketebalan, kelengkungan
dan kejernihan kornea.
2. Untuk mendapatkan hasil optik yang baik maka permukaan
depan kornea seperti epitel, membran basal dan membran
Bowman harus utuh.
3. Untuk mendapatkan perubahan tindakan yang permanen
pada kelengkungan komea dan jari jari kornea diperlukan
 penambahan dan pengurangan jaringan kornea.
CARA PEMBEDAHAN KERATOPLASTI REFRAKTIF
Ada 2 prinsip yang berbeda.
(a). Teknik daerah permukaan, dengan memendekan atau
memperparu jang jarijari kelengkungan kornea akan
mengakibatkan bertambah landai (Flat) atau bertambah
curam (Steep) permukaan kornea yang mengakibatkan
perubahan pada efek optik kornea. Termasuk cara apa
yang disebut reseksi baji kornea (Corneal wedge resec-
tion), insisi relaksasi kornea (Corneal relaxing incision)
dan teknik disparate - diameter graft resipient.
(b). Teknik isi dan ketebalan, yang menambah atau meng-
urangkan kurvatur kornea dengan merubah tebal kornea
tanpa mengubah diameter kornea. Termasuk dalam go-
longan ini keratomileusis dan keratofakia.
fer kornea atau limbus yang bila dijahit kembali akan meng-
2 akibatkan curam kornea dibagian sentral.
Sebagai dasar dikatakan bila dilakukan pengangkatan bagian
kornea maka akan terjadi pengurangan permukaan, yang akan
mengakibatkan radius sektor mengecil dan akan menambah
kurvatur permukaan.
Didalam hal ini karena sifat kenyal mata maka meridian
90° terhadapnya akan menjadi landai dengan ratio 2 : 1.
Mata akan menjadi lebih bersifat hipermetropia.
RESEKSI BAJI KORNEA.

(a). 1. Reseksi baji kornea (Corneal wedge resection)3

Tujuan pembedahan ini terutama : Untuk mengurangi astig-
matismus dengan jalan pembedahan menambah tajamnya ke-
lengkungan (Steep) kornea pada bagian curam kornea yang
landai (Flat), yang berakibat sekunder membuat landai bagian
kornea yang terjal.
1.1. Reseksi baji dilakukan pada astigmatismus tinggi, ber-
dasarkan prinsip berikut :
— Komeoskleral atau limbus, bersifat cincin skleral
yang diameternya hampir tetap walaupun sebagian
kornea diangkat.
— Pengangkatan jaringan kornea berbentuk busur baji
akan mempercuram (Steep) diameter kornea pada
meridian tersebut akibat bertambah pendeknya
meridian.
— Reseksi baji (wedge resection) ini akan mengaldbat-
kan landai pada meridian yang terletak 90° dari dae-
rah reseksi yang curam (Steep).
— Derajat koreksi yang dihasilkan dapat diukur pada
pemotongan untuk mendapatkan koreksi yang di-
butuhkan.
Teknik Pembedahan reseksi baji :
— Pada meridian kornea yang landai dibuat reseksi berbentuk
baji 1⁄4 busur komea.
— Insisi dapat dibuat dengan Diamond knife.
— Sesudah insisi bentuk baji diangkat maka kedua bibir luka
dijahit dengan benang 10.0 (simpul benang harus tertanam
selama 3 bulan).
— Pasca bedah : Mata ditutup sampai epitel menutup sempur-
na.
— Bila hasil kurang memuaskan maka insisi kontra lateral
dilakukan dengan tknik yang sama.

1.2. Reseksi Baji

Untuk Hipermetropia dan Afakia. Menjadi kenyataan bahwa
bila kurvatur kornea dapat dirubah dengan insisi relaksasi,
kornea dapat dibuat curam (Steep) dengan reseksi baji. Untuk
hipermetropia dapat dilakukan reseksi baji pada bagian peri-

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 23


Pada datarnya sama dengan yang diatas akan tetapi dengan
cara yang berbeda.
Pada insisi relaksasi : Radius kornea yang pendek diper-
panjang yang akan mengakibatkan lebih landainya (Flat)
meridian yang sebelumnya lebih terjal (Steep).
a. Insisi Relaksasi. Dilakukan untuk astigmatismus dan
miopia.
2.1. Astigmatismus : Insisi dan relaksasi merupakan tek-
nik paling sederhana untuk mengobati astigmatis-
mus kornea.
— Insisi bentuk busur dengan kedalaman kornea 80%,
pada sumbu dengan meridian curam akan meng-
akibatkan landai (Flat) kornea pada meridian
ini.
Insisi relaksasi baji (wedge relaxing insicion) akan
segera diisi jaringan parut.
— Insisi relaksasi dibuat sejajar dan 2 mm dari lim-
bus selebar 30 0 (bentuk busur) pada meridian
kurvatur kornea paling curam yang dilihat dengan
keratometer.
— Derajat koreksi hanya dengan mencoba-coba.
Lebih baik penilaian dilakukan dikamar bedah
dengan keratometer terpasang pada mikroskop.
Hasil dapat ditambah dengan :
(—) memperdalam insisi
(—) membuat insisi kontra lateral.
— Selain insisi busur dapat juga dilakukan insisi
radial atau sejajar.
(—) Insisi radial dibuat pada sumbu meridian kor-
nea yang landai (Flat), insisi 80% tebal kor-
nea.
Insisi relaksasi dapat dilakukan dengan anastetik
lokal.
Pasca bedah mata ditutup atau diberi lensa kontak,
dan antibiotik sampai luka tertutup epitel.
2.2. Miopia. Insisi relaksasi mengurangi kurvatur kornea
untuk miopia. 4, 5
— Dibuat tanda sumbu visual pada kornea dengan
treparu 3 mm.
— Dilakukan insisi radial setebal 80% tebalnya kor-
nea mulai dari tepi tanda trepan sampai meliwati
24 Cermin Dania Kedokteran No. 32, 1984
limbus, stroma dibiarkan terbuka.
— Insisi pada zona transitional akan mengakibatkan
datarnya zona optik sehingga kornea akan ber-
sifat lensa negatif.
— Pasca bedah diberi antibiotik dan steroid untuk
memperlambat penyembuhan.
Hal-hal yang dipertimbangkan pada pembedahan pada
keratotomi radial ialah sebelumnya sebaiknya diketahui de-
rajat miopia yang akan dikoreksi, kekakuan sklera, kurvatur
radius kornea rata-rata, diameter kornea rata-rata.
Berdasarkan data diatas, pembedah menentukan zona optik
yang akan dilakukan pembedahan, jumlah dan dalam insisi
yang akan dilakukan.
Penentuan ini dilakukan sebelum pembedahan dengan mem-
perhatikan tekanan bola mata dan derajat efek keratometer
yang diharapkan.
Pembedahan yang dibuat untuk insisi kornea secara umum
adalah sebagai berikut :
— insisi kornea 8 buah dilakukan bila Ekuivalen Sferis (SE)
miopia kurang daripada 4 Dioptri.
— insisi kornea 16 buah dilakukan bila Ekuivalen Sferis (SE)
miopia lebih daripada 4 Dioptri.
— Rencana pertama : Insisi 8 — 16 buah dibuat dari limbus
kearah zona optik sedalam kira-kira 85% (antara 83 — 89%)
daripada ukuran rata-rata Pachymeter di daerah pinggir
zona optik.
— Rencana kedua : Insisi 8 — 16 buah sampai pada ketebal-
an 95% (antara 90 — 98%).
— Rencana ketiga : sama dengan rencana kedua. Dari limbus
sampai 6 mm zona optik diperdalam 95%.
— Bila prabedah Ekuivalen Sferis (SE) antara 6.00 — 7.75
Dioptri ditambah 4 lagi insisi pendalaman pada meridian
45° — 135°.
— Bila prabedah Ekuivalen Sferis (SE) — 8.0 Dioptri atau
lebih ke 16 sayatan diperdalaman.
— Rencana keempat : Insisi dibuat seperti rencana ketiga
dengan kedalaman maksimum, dan insisi ini diperdalam
dari limbus kearah sentral dengan jarak 1,5 mm.
Insisi penambahan dalam dibuat 4,8 dan 16. Pada miopia
prabedah 8 — 9.75 D, 10 — 11.75 D dan lebih besar dari-
pada — 12 D.
Keratotomi radial untuk memperbaiki astigmatismus.
— Bila yang diperbaiki lebih kecil daripada + 1 Dioptri dila-
kukan insisi radial disekitar zona optik sirkuler.
— Bila silinder antara 1 — 2.25 Dioptri ditandai optik lonjong
(elips) dengan sumbu terpendek menunjukkan sumbu silin-
der positip. Dan dengan menentukan derajat sumbu diten-
tukan miopia yang diakibatkan, kemudian dibuat insisi
radial.
— Bila kekuatan silinder 2.50 — 3.25 D, terjadi zona optik
lonjong (elips) 3.0 x 3.5 mm dibuat insisi Longitudinal
10 buah dengan arah sejajar sumbu silinder plus dan kemudi-
an 10 insisi radial 90° terhadap sumbu utama sebelumnya
(R.L. prosedure).
— Bila silinder lebih besar 3.25 D, dilakukan insisi transver-
 sal dan radial (T.R.).
Faktor yang mempengaruhi hasil pembedahan, umur pen-
derita, derajat miopia, diameter kornea, tebal kornea, da-
lamnya bilik mata depan, parujang sumbu mata, kekakuan
sklera, keratometri, ukuran zona optik. Tidak ada faktor
prabedah yang dapat dipakai untuk dapat mendapatkan ke-
tepatan hasil pasca bedah. Mungkin sekali hasil nyata ha-
nya terlihat pada ukuran zona optik. Makin kecil zona op-
tik makin besar perubahan refraksi yang terjadi.
3. Teknik'Disparate Diameter Graft'— Recipient.
Hasilnya mula-mula tidak tetap, akan tetapi kenyataan-
nya tajam penglihatan tidak sebaik dikoreksi dengan
kaca mata atau lensa kontak.
Diperlukan teknik yang baik untuk menghitung kekuat-
an penggosokan kornea yang didinginkan secara matema-
tik. Pengukuran kekuatan pembiasan sama dengan peng-
gosokan pada lensa kontak.
Keratomileusis merupakan keratoplasti refraktif
mutakhir yang memerlukan alat yang mahal dan tenaga
ahli yang sangat terampil.
Parameter penderita keratomileusis, untuk menentukan
reseksi diameter dan kurvatur yang akan dibentuk pada
lempeng kornea, diperlukan keterangan -keterangan beri-
kut :
— Pengukuran keratometer zona apikal kornea penderita.
— Refraksi pada jarak verteks 12 mm.
— Ketebalan kornea diukur dengan pachymeter.

Teknik isi dan ketebalan.
Keratoplasti lamelar dahulu dipakai untuk pembedahan
tektonik atau rekonstruksi, termasuk kedalam ini kerato-
mileusis dan keratofakia.
1. Keratomileusis.
Pada keratomileusis dilakukan dengan mengangkat kornea
penderita secara lamelar dengan mikrokeratome.
Bagian kornea yang dilepas didinginkan dan dibentuk per-
mukaan (perubahan) optik baru pada permukaan belakang.
Dibentuk permukaan konkaf untuk menghasilkan koreksi
miopia atau dibentuk permukaan konveks untuk mengha-
silkan koreksi hipermetropia. 6
2. Keratofakia.
Diperkenalkan oleh Barraquer dengan tujuan menambah
kelengkungan kurvatur kornea depan untuk memperbai-
ki hipermetropia pada Afakia (Pasca bedah katarak).
Dilakukan keratektomi lameral setebal 50% tebalnya kor-
nea.
Dimasukkan kedalam kantong lamelar ini kornea donor
yang sudah dibentuk atau diasah sebagai lensa positif (len-
tikular kornea donor) dijahit kembali lamel anterior kor-
nea. Kekuatan lensa kornea donor diukur dengan pemba-
caan keratometer dan refraksi Afakia. 7
Kornea donor (lentikul) sesudah diasah dimasukkan intra-
lamelar pada keratofakia.
Hasilnya tidak sebaik dengan kaca mata atau lensa kontak,
karena :
— terjadinya astigmatismus iregular.
— terbentuknya jaringan parut antara implan lensa kornea
donor dan kornea penderita.
— terjadinya absorbsi lensa kornea donor, sehingga menjadi
kurang jumlah koreksi yang dilakukan. 8

Keratotomi Radial.
Peter Arrowsmith dan kawan-kawan yang melakukan menda-
patkan hasil. 9 Dari 156 mata atau 101 penderita, dimana mio-
pia rata-rata -5.0 Dioptri dan tajam penglihatan jauh 20/200
tanpa kaca mata sesudah keratotomi radial 6 bulan kemudian
memberikan hasil, tajam penglihatan 20/20 pada 43%, dan 20/
40 atau lebih baik pada 73% perubahan rata-rata yang terjadi
+ 4.8 Dioptri.

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 25

Bila miopia sebelum pembedahan kurang daripada 6 Dioptri
sesudah 6 bulan pembedahan, tajam penglihatan tanpa kaca
mata 20/20 (normal) sebanyak 53% dan 20/40 atau lebih
baik pada 84%. 63% bervariasi 1 Dioptri daripada emetropia
(normal).
sukar memakai lensa kontak atau pada orang yang mendapat-
kan kesukaran pekerjaan bila memakai kaca mata. Pembedah-
an ini sebaiknya tidak dilakukan pada penderita dengan pera-
dangan mata kronik, blefaritis, kalazoin, herpes, tumor kelo-
pak, iveitis, dan ablasi.

PENUTUP.
Tindakan pembedahan mengubah bentuk dan daya bias kor-
nea merupakan usaha untuk memperbaiki kelainan refraksi
miopia, astigmat, hipermetropia dan afakia.
Penilaian dataran depan kornea dilakukan secermat mung-
kin untuk perencanaan tindakan pembedahan.
Penilaian pembedahan diatas meja bedah diperlukan untuk
melihat hasil pembedahan. Kadang-kadang diperlukan penam-
bahan tindakan bila hasil pemeriksaan keratometri dimeja be-
dah belum memberikan hasil yang memuaskan.
Tindakan pembedahan memerlukan peralatan khusus, ma-
lahan untuk membuat keratomileusis dan keratofakia dimana
kornea didinginkan kemudian diasah untuk memberi bentuk
lensa tertentu seperti mengasah lensa kontak, dan kemudian
paru as dinakkan lagi pada temperatur tubuh normal, membu-
tuhkan alat khusus.
Keahlian dan keterampilan pembedah untuk merencakan
dan melakukan tindakan-tindakan keratoplasti refraktif di-
perlukan sehingga memungkinkan seseorang tidak memerlu-
kan lagi kaca mata untuk kelainan refraksinya.
Biasanya pembedahan ini dilakukan pada penderita yang

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984

Penanganan infark miokard memang merupakan ajang perde- Weger dkk. mengamati bahwa antara tahun 1970 - 1980 di
batan. Amerika Serikat, masa perawatan rata-rata di R.S. banyak ber-
Pada mulanya diperkirakan cara mempercepat penyembuh- kurang, lebih cepat meninggalkan tampat tidur dan bekerja
an miokard yang rusak adalah istirahat lama di tempat tidur. kembali. Tapi pemberian obat-obat anti- aritmia sebagai pro-
Seperti yang dikatakan White (1975), " istirahat di tempat ti- filaksis meningkat juga penggunaan standar exercise test me-
dur selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan dapat men- ningkat. Juga penggunaan standard exercise test meningkat,
jamin penyembuhan infark miokard sesempurna mungkin." dan sebagian besar dokter menggunakan angiografi koroner se-
Juga Lewis, seorang klinikus, mendukungnya. Istirahat di tem- cara rutin.
pat tidur selama 6 - 8 minggu menjamin terbentuknya cica- Dokter-dokter yang merawat pasien-pasien infark di R.S.
trix yang kuat dari dinding ventrikel. Dan selama masa ini pa- sadar akan banyaknya publikasi yang mendesak mereka untuk
sien harus dijaga sebaik mungkin; hindarkan gerakan-gerakan menggunakan prosedur-prosedur diagnostik yang baru (se-
yang tidak perlu!. perti scanning isotop, test exercise, angiografi koroner), meng-
Pada tahun 1944 ketika Sam Levine menentang pendapat gunakan cara pengobatan yang lebih agresif (streptokinase,
diatas, dia dikecam. Melanggar kode etik, katanya. Tapi sege- nitropruside, hyaluonidase dan beta-blocker) dan menggu -
ra setelah mereka melakukan percobaan-percobaan, istirahat nakan beta-blocker secara rutin pada pasien-pasien pasca in-
di tempat tidur ternyata memang dapat dipersingkat tanpa fark. Diantara dogma-dogma ini, mana yang seperti penda-
mempengaruhi angka kematian sama sekali. Tapi sebagaima- huluannya akan masuk keranjang sampah?
na biasa, bila sebuah dogma telah ditumbangkan, muncullah IRA Mitchell mencoba membaginya dalam 4 katagori yaitu :
dogma-dogma baru. • Pertama : Suatu kasus belum dibuktikan. Diperlukan wak-
Pemberian oksigen dinyatakan menguntungkan pada infark tu 1 — 2 tahun untuk melihat hasil percobaan yang lebih
akut, bahkan pada pasien-pasien dengan fungsi sirkulasi yang baik. Nah, anda boleh santai saja, atau ikut melakukan
baik. Pemberian oksigen secara rutin katanya merupakan indi- percobaan.
kasi pada semua pasien infark miokard. Dogma ini segera pu- • Kedua : Walaupun suatu kasus nampaknya telah dibukti-
dar ketika klinikus mulai pengejaran kearah aritmia . Bukan kan, tapi hasilnya belum dapat dipertanggungjawabkan,
kerusakan miokard, tapi aritmia -lah yang harus segera dikon- karena jumlah pasiennya terlalu sedikit untuk mewakili
trol. Dan setiap pasien kemudian diberi liguokain atau atro- seluruh pasien di rumah-rumah sakit.
pin untuk mencegahnya. Tapi dogma inipun tumbang. Tidak • Ketiga : Kasus telah dibuktikan, tapi peralatan yang dibu-
semua pasien perlu profilaksis anti- aritmia. Bahkan untuk tuhkan tidak mudah diperoleh. Kita harus mengusahakan
pasien infark tanpa komplikasi, tampaknya perawatan di ICU fasilitas setempat atau mengirim pasien ke pusat pengobat-
atau dirumah sama saja baiknya. an yang memiliki fasilitas tersebut.
Pelajaran-pelajaran untuk mass kini. • Terakhir : Kasus telah dibuktikan dan dapat kita laksana-
kan dengan segera. Jadi kita harus melaksanakannya.
Jika dogma-dogma yang kuat dari masa lalu (istirahat di-
tempat tidur, oksigen, ICU, dan pencegahan aritmia) telah di- Pada waktu pasien datang.
singkirkan, sekarang apa yang muncul sebagai gantinya? Kita mulai dengan pasien yang diduga infark dan dirawat

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 27

di ICU atau bagian penyakit dalam dari suatu RSU. Tantang-
an pertama yang dihadapi tim petugas R.S. adalah untuk me-
nentukan apakah pasien yang datang dengan keluhan sakit
dada, benar-benar menderita infark miokard. Untuk pasien-
pasien yang baru datang tidak perlu digunakan peralatan kom-
pleks, yang hanya berguna pada pasien-pasien yang telah
mengalami berbagai pemeriksaan. Yang menjadi pegangan
penting adalah riwayatnya dan 12 lead EKG pertama, karena
pemeriksaan enzim-enzim belum bisa diperoleh hasilnya.
Dihadapkan dengan pasien ini, tugas utama kita sederhana :
menempatkan pasien sedemikian rupa, sehingga jika ia akan
meninggal karena fibrilasi ventrikel ia dapat segera ditolong
oleh staf juru rawat yang ahli sehingga tetap hidup.
Stadium dini
Jadi pada stadium dini dari infark, diagnosa pasti tak perlu
ditegakkan, karena penanganan tidak dipengaruhi. Adakah
tanda yang dapat membantu diagnosa? Ada.. Jumlah analge-
si yang digunakan biasanya berkaitan dengan diagnosa akhir.
Makin berat dan sakit dada selama 24 jam pertama, makin
berat infark.
Pada penanganan pasien dengan dugaan infark, oleh sebab
itu, yang perlu diperhatikan ialah penempatan pasien sede-
mikian sehingga ia dapat diresusitasi bila mengalami fibrilasi;
jangan ragu-ragu memberi obat analgesi secukupnya; dan
pertimbangkan apakah jumlah dan frekuensi pemberian di-
amorfin dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa.
Bila kita sudah menolong pasien dari rasa sakitnya, apakah
diagnosa perlu ditegakkan dalam beberapa hari berikutnya?
Itu jelas perlu jika kita ingin menggunakan tehnik modern
untuk membatasi beratnya infark atau me-lisiskan trombus
koroner. Selain itu perubahan-perubahan di EKG dan hasil-
hasil pemeriksaan enzim dapat dipakai untuk menilai prog-
nosis. Misalnya pasien dengan diagnosa "rasa sakit di dada, e.c.?"
yang berjumlah 13% dari 662 pasien yang dipelajari, angka ke-
matiannya 0 di dalam 12 bulan berikutnya. Sebaiknya pasien-
pasien yang sudah pernah menderita infark miokard dan hanya
mengeluh rasa sakit di dada (tidak ada perubahahan EKG
atau enzim) angka kematiannya 7% dalam 1 tahun.
MENGATASI INFARK
Beta blocker
Kita tentu harus berbuat sesuatu terhadap infark dan bus
yang menyebabkannya. Diatas tadi kita cuma pasif saja bukan?
Segera setelah beta-blocker beredar, efek anti-; aritmia dari
obat itu diperkirakan dapat mengurangi kematian pada infark
akut. Tapi berlawanan dengan manfaatnya pada periode pasca-
infark, hasil-hasil penelitian penggunaannya pada infark
akut mengacaukan dan mengecewakan.
Noris dkk. memberikan proparu olol secara IV pada 20 pasi-
en dugaan-infark dalam 4 jam setelah onset dan dibandingkan
dengan group kontrol dari 23 pasien. Ternyata hasilnya me-
ragukan. Komentar Sobel : " Tidak adanya tindak lanjut
(follow up) dalam jangka paru jang, mengaburkan efek kese-
luruhan dari rangkaian percobaan itu. " Dengan lain perkataan,
apa yang penting bagi pasien adalah bertahan hidup. Peru-
bahan EKG dan nilai enzim tidak penting buat mereka. karena
28 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
mungkin obat-obat dapat menekan pelepasan enzim atau me-
nekan perubahan-perubahan EKG tanpa mengubah infark itu
sendiri.
Hasil-hasil penelitian lain juga meragukan. Oleh sebab itu,
kita boleh duduk-duduk sambil menunggu hasil penelitian
lebih lanjut. Atau bila suka, anda boleh ikut mempercepat
kesimpulan dengan ikut melakukan percobaan klinik.
Hyaluronidase
Harapan semula pada beta-blockers terletak pada efek an-
ti-aritomia yang dimilikinya. Baru sekarang dicari cara pem-
batasan infark.
Berdasarkan penyelidikan hewan, hyaluronidase diperkira-
kan dapat memperbaiki difusi nutrien ke dalam jaringan is-
kemik. Maroko dkk. mengatakan bahwa pemberian hyaluro-
nidase IV setelah diagnosa dengan EKG pertama, dan setelah
itu diberikan tiap 6 jam, dapat " mengurangi frekuensi tanda
EKG dari nekrosis miokar."
Kelompok Birmingham memberikan 1 kali suntikan IV
hyaluronidase pada pasien-pasien di dalam jam jam pertama
serangan. Ternyata kematian dalam 6 bulan dapat dikurangi
(27 dari 240 pasien-pasien yang diberikan enzim dan 45 dari
243 pasien-pasien yang diberikan placebo meninggal). Aneh-
nya walaupun angka kematian menurun, pasien-pasien yang
dirawat tidak menunjukkan pengurangan dalam beratnya
infark, seperti terlihat dari aktivitas enzim dan terjadinya ke-
gagalan jantung.
Percobaan yang lebih kecil oleh Cairns dkk. ternyata menguat-
kan kurangnya efek hyaluronidase terhadap luas infark.
Serangan terhadap thrombus.
Mengapa kita terpaku pada jantung saja dan tidak menye-
rang penyumbatnya? Dalam tahun 1960-an, permulaan perco-
baan-percobaan dengan fibrinolitik sistemik memberi hasil-
hasil yang memuaskan. Tapi, seperti banyak penelitian lain,
generasi penelitian berikutnya yang lebih terkontrol, gagal
untuk membenarkan atau menyangkal manfaat dari strepto-
kinase atau urokinase
Suatu penelitian bersama di Eropa memberikan sumbangan
pada penelitian fibrinolitik. Pada bulan ke-6, 48 pasien kon-
trol dan hanya 24 yang diberi streptokinase meninggal. Aneh-
nya, walaupun pengobatan diberikan dalam waktu 1 hari,
kematian-kematian yang belakangan lebih banyak berkurang
daripada kematian-kematian waktu awal (dalam waktu 21
hari 28 pasien kontrol dan 18 pasien yang diobati telah
gal. Tapi antara waktu 21 hari dan 6 bulan, 20 pasien dalam
kelompok kontrol meninggal dan hanya 6 dari mereka yang
menerima streptokinase).
Perlu diketahui bahwa dari 2338 pasien yang telah dise-
diakan untuk percobaan, hanya 315 pasien yang dapat dipakai
dalam percobaan. Para pembaca dapat menilai sendiri apakah
pengobatan fibrinolitik ini termasuk dalam kategori saya yang
pertama, yang tidak dapat dibuktikan; atau kategori kedua,
yang telah dibuktikan tapi meragukan.
Persoalan-persoalan logistik
Seandainya pemberian dini beta-blocker, hyaluronidase,
atau streptokinase IV betul penting dan tidak merugikan,
maka persoalan-persoalan logistik tidak banyak. Tinggal me-
nyuntikkannya saja.
Tidak demikian dengan pengobatan thrombolitik pada ta-
hun 80-an yang memasukkan infus streptokinase, ke dalam
arteri koroner yang tersumbat. Di sini dibutuhkan fasilitas
angiografi koroner yang lengkap. Diberikan pada jam-jam
pertama setelah gejala-gejala serangan pada 9 pasien, penyem-
buhan yang jelas terjadi dalam waktu 20 menit; tapi pada se-
orang pasien arteri tersebut tersumbat kembali. Perfusi miokar-
dium, ditetapkan dengan radioaktif thallium, ternyata menun-
jukkan perbaikan. Tapi para penulis berhati-hati menarik
kesimpulan. " Evaluasi jangka paru jang dari prosedur ini pada
pasien yang bertahan hidup masih membutuhkan percobaan-
percobaan klinis terkontrol." Penelitian-penelitian akhir-
akhir ini tampaknya menyokong manfaat streptokinase in-
tra-koroner ini.
Kesulitan utama untuk menjalankan arteriografi koroner pada
semua pasien dengan dugaan infark terletak pada masalah bea-
ya, tenaga dokter ahli, perawatan dan peralatan yang rumit.
Lebih dari itu. arteriografi koroner itu dapat berbahaya,
dan tidak untuk amatir. Maka harus ada jalan lain.
Intervensi akut terakhir yang harus kita evaluasi adalah ide
mengurangi beban jantung dengan vasodilator. Dua laporan
yang bertentangan muncul pada halaman yang berurutan dari
jurnal yang sama. Dalam penelitian yang pertama, yang dilaku-
kan di Amsterdam, diberikan Nitropruside IV. Kelompok
kontrol diberi infus glukosa. Percobaan dihentikan berdasar-
kan kode etik, ketika kematian dalam kelompok kontrol
mencapai 18 dibandingkan dengan 5 dari kelompok nitropru-
side. Para penulis mengatakan bahwa nitropruside juga mengu-
rangi shock kardiogenik dan kegagalan jantung. Tapi perta-
nyaan penting yang mereka tanyakan sediri adalah " Apakah
kedua kelompok tadi di dalam segala hal sama?" Jawabannya
ialah " tidak" Sebab 23% dari kelompok kontrol ada dalam
keadaan gagal jantung pada waktu mulai percobaan, jika di-
bandingkan dengan 15% kelompok nitropruside.
Penelitian kedua dijalankan oleh kelompok Veteraus Ad-
ministration; karena itu terbatas pada pria. Ini juga terbatas
pada pasien-pasien yang menderita gagal jantung. Para penulis
mencatat bahwa nitropruside mempunyai efek "merugikan
pada pasien yang mulai diinfus dalam waktu beberapa jam dari
onset", tapi menguntungkan pada pasien yang mulai diinfus
lebih belakangan"
Bagaimana dengan vasodilator-vasodilator yang lain seperti
captopril, prasozin dan prostaglandin PGE 1 dan PGI 2 ? Jika
kita sedang menguji vasodilator-vasodilator, kita harus juga
ingat bahwa platelet-platelet mirip otot polos vaskuler, dan
telah lama diketahui bahwa kebanyakan vasodilator mempu-
nyai efek pada platelet sehingga bermanfaat pada penyakit
thrombotik.
Mengenai pembedahan
Harapan tentang pembedahan menjadi lemah karena orang-
orang yang antusias pun mengakui bahwa otot jantung yang
mati tidak mungkin ditolong dengan aortocoronary bypass
grafting. Tapi di lain pihak mereka memperdebatkan bahwa
jika mereka campur tangan pada keadaan-keadaan yang masih
"impending infarotion" "threatened infarotion", "coronary
insufficiency" atau "unstable angina" maka pasti mereka da-
pat mencegah kematian otot jantung.
Pada tahun 1980 ada cukup banyak penelitian yang menun-
jukkan bahwa angka infark lebih tinggi pada pengobatan de-
ngan pembedahan dan tidak ada perbedaan dalam angka ke-
matian. Tidak ada tempat untuk pembedahan segeral.
Jangan lupa Vena-vena
Sewaktu pasien kita berkembang dari dugaan infark menja-
di diagnosa definitif, risiko untuk thromboembolisme juga
makin besar. Scanning dengan J-125 pada betis menjadi po-
sitif, pada 30% pasien-pasien infark + komplikasi, 20% dari
mereka dengan infark tanpa komplikasi. Apa pun yang mereka
tulis, untuk pencegahan terulangnya infark, antikoagulan cou-
marin dipergunakan dalam waktu singkat akan mencegah
thrombosis vena dalam dan emboli paru-paru. Bahkan dalam
48 jam setelah infark, penelitian di Denmark menunjukkan
berkurangnya thromboembolisme.
Jadi, jika ternyata pasien anda harus tetap tinggal immobil
dalam ICCU karena gangguan irama jantung atau kegagalan
jantung, maka tampaknya antikoagulan dibutuhkan.
"
Dapatkah anda mencegah serangan yang akan datang, Dok-
ter?"
Dalam 10 tahun ini kita didesak untuk menggunakan bahan-
bahan yang memodifikasi sifat-sifat platelet, dengan harapan
bahwa perubahan-perubahan ini akan mencegah timbulnya
infark kembali. Bahan pertama yang dinyatakan mengun-
tungkan adalah obat urikosurik sulphinpyrazone (Anturan).
Tapi ternyata "Anturan Reinfarction Trial" mempunyai
banyak kekurangan-kekurangan.
Percobaan kedua ( " Anturan Reinfarction Italian Study")
membandingkan hasil pada kira-kira 20 bulan setelah pemasuk-
an dalam 365 pasien pasca infark yang menerima sulphin-
pyrazone dan 362 yang menerima placebo. Tapi percobaan
Italia tersebut terlalu kecil untuk menunjukkan suatu efek ke-
seluruhan terhadap mortalitas. Karena itu, sebelum dilakukan
percobaan-percobaan yang lebih baik, manfaatnya boleh di-
anggap belum terbukti.
Yang juga diteliti untuk pencegahan sekunder adalah di-
pyridamole (Persantin) dan aspirin. Sebagai obat tunggal,
dipyridamole tak pernah diteliti. Tapi dia diteliti bersama-
sama dengan aspirin ( "Persantin Aspirin Reinfarction Study-
Paris"). Aspirin sendiri sudah diuji dalam "Aspirin Myocardial
Infarction Study " dan dalam 2 penelitian yang diorganisir
oleh Elword dkk. dari South Wales.
Tidak satu pun dari percobaan-percobaan tersebut terjadi
pengurangan angka kematian total. Mungkin juga aspirin pu-
nya efek yang menguntungkan dan nyata terhadap kematian,
tapi tersembunyi. Maka boleh dikata_ " ia tidak akan banyak
merugikan, tapi juga tidak menguntungkan."
Banyak percobaan-percobaan direncanakan karena rupa-ru-
paru ya ada kemungkinan bahwa aspirin mempunyai efek yang
berguna melalui sistem pembekuan darah.
Dalam hal ini, dosis 100 mg dan 300 mg/hari tidak mempunyai
efek. Tapi jika diberikan dosis 1000 mg/hari atau lebih, akan
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 29
terjadi pengurangan konsentrasi dari faktor - faktor II, VIII,
IX, dan X seperti efek antikoagulan coumarin.
Semua percobaan -percobaan aspirin menggunakan dosis ±1000
mg/hari. Jika aspirin benar-benar bekerja sebagai anticoagu-
lan, maka dosis 1500 mg/hari menghasilkan keuntungan yang
lebih jelas? Aspirin ternyata tidak hanya menekan sifat-sifat
"jelek" platelet, tapi juga mencegah sistem enzim yang meng-
hasilkan antiaggregatory vasodilator, prostacyclin (PGI 2 ) di
dalam dinding pembuluh darah.
Jika kedua sifat aspirin yang berlawanan tersebut berada da-
lam keadaan seimbang maka dosis aspirin yang diberikan,
yang menekan kedua sifat tersebut, tidak akan memberikan
efek yang berguna. Sekarang terserah kepada kita, jika kita
percaya bahwa aspirin bekerja melalui efek pembekuan darah,
maka kita harus mempergunakan dosis 1000 mg/hari. Jika kita
percaya bahwa daya kerja aspirin adalah mengembalikan ke-
seimbangan 'thromboxane A 2 (PGI 2 ) maka dosis yang harus
digunakan adalah 40 mg tiap 2 hari!
Pelari- pelari tua dapat memenangkan maraton
Ketika perhatian dunia tentang khasiat anticoagulan couma-
rin untuk pencegahan sekunder dari infark telah hampir pu-
dar, maka orang orang Belanda tetap menggunakannya secara
rutin. Mereka juga mengadakan percobaan -percobaan dengan
hasil yang baik terutama pada pasien -pasien dengan kegagal-
an jantung, angina persisten yang berat pembesaran jantung
atau multiple infark. Kita mungkin terlalu cepat menolak anti-
coagulan sebagai obat pencegah. Tampaknya khasiat anticoa-
gulan sebagai pencegah sekunder dari infark harus ditempat-
kan pada tempat kedua setelah beta blocker. Jauh lebih ber-
khasiat daripada aspirin, dipyridamole atau sulphinpyrazone.
Beta Blocker : akhir jalan keluar
Walaupun kita tidak meragukan khasiat beta -blocker yang
dilaporkan dalam percobaan - percobaan, perlu diragukan
kegunaan dari penemuan - penemuan ini pada masyarakat lu-
as.
Pertama, umur kematian rata-rata yang tercatat dalam ma-
syarakat yang disebabkan oleh infark adalah 69 untuk pria dan
77 untuk wanita. Tapi kebanyakan dari percobaan -percobaan
mempunyai batas umur atas, orang-orang tua selalu tidak di-
pakai. Bila ini diperhitungkan, mungkin kerugiannya lebih
besar daripada manfaatnya.
Kedua, alasan penolakan pasien untuk percobaan sering
kali tidak tepat. Pasien yang ditolak antara lain pasien dengan
hipertensi dan angina. Nah, bila pasien infark anda sebelum-
nya menderita kelainan tadi, apakah anda yakin beta-bloc-
ker bermanfaat?.
Masih ada yang perlu anda ingat. Geoffrey Rose mengatakan,
anda hanya dapat yakin bahwa seorang telah diselamatkan
dari penyakit koroner jika dia meninggal karena sebab-sebab
lain. Sedangkan jika ia tetap masih hidup, ada kemungkinan
kematian karena infark hanyalah ditangguhkan, bukan dihin-
darkan. Rose menghitung bahwa untuk memperparu jang umur
1 tahun, pasien perlu makan timolol, selama 30 tahun, dengan
segala efek sampingnya!
Mana yang anda pilih?
30 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
Noda hitam
Observasi sederhana dapat banyak membantu menentukan
prognosa. Theroux dkk. mengambil 210 pasien -pasien yang
dibawa ke RS dengan infark akut dan menjalankan suatu
"limited treadmill test" 1 hari sebelum mereka diperbolehkan
pulang. Pasien - pasien yang tidak menunjukkan depresi seg-
men ST mempunyai kemungkinan 2,1% kematian dalam
waktu 1 tahun dan kemungkinan kematian mendadak 0,7%.
Bandingkan dengan 27% kematian dan 16% kematian men-
dadak pada pasien - pasien dengan hasil test yang abnormal.
Dalam tahun yang sama tekanannya mulai bergeser, dulu
"exercise test" digunakan untuk memberi cap noda hitam
pada pasien- pasien yang prognosanya jelek, sekarang disaran-
kan sebagai suatu cara untuk mengidentifikasi pasien - pasien
yang harus diobati karena noda hitam mereka.
Pada tahun 1982 tekanan itu beralih kembali menuju pema-
kaian "exercise testing" sebagai pendahuluan untuk arteriografi
dan pembedahan. Akhras dkk. mempelajari pasien dengan
infark tanpa komplikasi. Pada "exercise testing " pada 2 ming-
gu, dari 44 pasien dengan respons positif, 43 diantaranya men-
derita penyakit pembuluh darah koroner yang hebat. Dari 17
pasien- pasien dengan hasil tes yang negatif, 15 diketemukan
penderita penyakit pembuluh darah hanya di daerah infark
saja. Dengan demikian "exercise testing" punya potensi untuk
mengidentifikasi pasien - pasien tadi. Oleh sebab itu pasien yang
akan dipulangkan dari RS sebaiknya mengalami "exercise
testing" terbatas.
Apa yang harus kita perbuat?
Dari fakta-fakta tadi dapat disimpulkan tentang apa yang
mungkin dapat dipakai sampai abad 21, dan dogma apa yang
kini tidak terpakai :
(1) Bila seorang pasien dengan dugaan infark datang ke RS,
bila sudah jelas bahwa kondisi-kondisi seperti perforasi, paru -
kreatitis, pneumothorax, dan diseksi aorta telah disingkirkan,
maka diagnosa tepat tidak memegang peranan pada pena-
nganan segera. Usaha-usaha menegakkan diagnosa komplex
tidak diperlukan.
Waspadalah terhadap pasien yang dulu pernah menderita in-
fark karena hasil-hasil EKG-nya dan nilai-nilai enzim tidak da-
pat mencapai tingkat diagnosa, walaupun prognosanya jelek.
(2) Pasien-pasien dengan dugaan infark harus ditempatkan
sedemikian rupa sehingga jika mereka akan meninggal ada
yang mengetahui dan dapat segera dilakukan resusitasi. Untuk
sebagian besar Rumah-rumah Sakit fasilitas yang demikian
ada di ICU. Tapi dalam Rumah-rumah Sakit dimana semua
stafnya mempunyai pengalaman di dalam unit-unit demikian,
sebuah tempat tidur observasi di dekat pos perawat sama baik-
nya. Di manapun pasien itu dirawat, ingatkan staf medis dan
paramedis bahwa mereka harus lebih memperhatikan pasien
daripada monitornya.
(3) Masukkan sebuah kanula vena dan gunakan ini atau le-
wat jalan lain untuk menghilangkan rasa sakit yang sungguh-
sungguh cukup. Kemudian catatlah, karena jumlah analgetik
yang dibutuhkan akan membantu menetapkan beratnya in-
fark.
(4) Jangan secara "rutin" memasukkan apapun kedalam ka-
nul pada waktu ini. Tapi nantikan generasi tulisan yang beri-
kutnya tentang beta -blocker, hyaluronidase dan vasodilator-
vasodilator.
(5) Jangan memikirkan tentang arteriografi koroner akut atau
pembedahan. Untuk thrombolisis, cara terbaik adalah pembe-
rian sistemik, tapi sampai sekarang masih belum ada obat yang
manjur dan tepat.
(6) Jangan melupakan vena-vena. Jadi pada pasien -pasien
dengan risiko tinggi, gunakanlah antikoagulan sebagai profi-
laksis.
(7) Apa yang perlu diberikan pada pasien untuk mencegah
terulangnya infark? Tak ada bukti nyata akan kegunaan as-
pirin, dipyridamole, atau sulphinpyrazone; beta-blocker me-
mang terbukti bermanfaat. Tapi sebelum anda mulai menggu-
nakannya pada semua pasien, ingatlah bahwa dalam beberapa
percobaan, tiga perempat dari pasien -pasien infark telah di-
singkirkan. Biasanya pasien dengan hipertensi dan angina.
Maka dari itu perhatikan apakah syarat-syarat telah dipenuhi.
Bila pasien anda tak sesuai dengan kondisi dalam percobaan
tadi, anda bebas memakai atau tidak. Tapi perhatikan efek
sampingnya.
(8) Untuk memperparujang umur 1 tahun, pasien harus mi-
num tablet beta -blocker selama 30 tahun. Maka lebih baik
ditekankan pada pasien untuk merawat kesehatannya sendi-
ri sebaik-baiknya dengan menguruskan badan, tidak merokok
dan sebagainya.
(9) Bersiaplah. Dogma hari ini dapat dicampakkan esok hari.
Ingat bahwa setiap pengobatan adalah sungguh -sungguh suatu
percobaan klinik. Jadi cobalah untuk membuatnya berharga
untuk masa depan, dengan mencatatnya, atau lebih baik de-
ngan membuatnya sebagian dari percobaan klinik yang dido-
kumentasi secara baik, sehingga pengganti kita pada tahun
1990- an nanti dapat memberi suatu nasihat yang benar.
J.R.A. Mitchell /Maria Isyani
PENDAHULUAN
Ilmu Kedokteran Gigi di Indonsia relatif masih muda
umurnya tetapi dalam beberapa dekade terakhir ini telah me-
nunjukkan kemajuan dan perkembangan yang cukup pesat.
Apabila di masa-masa yang lampau para dokter gigi lebih ber-
orientasi kepada tehnik perawatan berdasarkan pengalaman
dan ketrampilan, maka dalam masa perkembangan sekarang
pola berfikir para dokter gigi telah berubah menjadi lebih
diarahkan kepada pemecahan masalah-masalah biologis.
Usaha untuk menanggulangi penyakit gigi senantiasa di-
lakukan, tidak ada hentinya dari dahulu sampai sekarang.
Pada permulaan peradaban usaha tersebut dilakukan dengan
cara sederhana. Dimasa lampau umumnya dokter gigi dikenal
sebagai seorang yang hanya dapat mengobati sakit gigi dengan
cara menambal gigi yang berlubang atau mencabut gigi yang
kerusakannya telah lanjut. Menulis resep pun pada waktu itu
tidak boleh dilakukan oleh dokter gigi. Tetapi sejak kira-kira
tahun 1960 keadaannya telah jauh berubah. Ilmu kedokteran
gigi telah demikian berkembang, dan tehnologi pun sangat
maju, sehingga jangkauan para dokter gigi Indonesia menjadi
jauh lebih luas, tidak saja mencakup gigi-gigi yang rusak me-
lainkan juga menjaga agar yang masih sehat tidak menjadi
rusak; bahkan termasuk juga jaringan mulut yang lain.
Pada dasarnya perawatan kedokteran gigi sekarang dapat
digolongkan dalam 3 kelompok besar, yaitu :
1. Perawatan kuratif
2. Perawatan rehabilitatif
3. Perawatan preventif dan promotif
Seiring dengan meningkatnya kebutuhan dan tuntutan masya-
rakat akan jenis pelayanan kesehatan gigi yang lebih kompleks,
masing-masing bidang tersebut terus berkembang sehingga
sekarang tampak adanya berbagai bidang spesialisasi dalam bi-
dang kedokteran gigi.
32 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
PERKEMBANGAN DI BIDANG KURATIF
Berbeda dari masa lampau, sekarang para dokter gigi ma-
kin sadar akan pentingnya gigi geligi sebagai komponen dari
sistem stomatognatik. Disamping itu dokter gigi pun sadar
bahwa kesehatan gigi dan mulut penting untuk menunjang
kesehatan umum. Karena itu dalam melakukan setiap pera-
watan kedokteran gigi senantiasa diusahakan agar fungsi
sistem stomatognatik sejauh mungkin kembali normal. Dengan
berkembangnya ilmu kedokteran gigi serta ditunjang oleh teh-
nologi yang telah maju pula, maka usaha untuk memperta-
hankan gigi asli selama mungkin dengan mudah dapat terlak-
sana, bahkan gigi yang tinggal akarpun selama masih mungkin
akan dipertahankan. Endodontik dengan segala macam cara-
nya dapat mempertahankan agar gigi yang tertinggal setelah
lebih dulu dilakukan sterilisasi terhadap saluran akarnya un-
tuk kemudian bagian mahkotanya diperbaiki dengan suatu
restorasi tiruan. Bahkan dengan kerjasama yang baik dengan
bedah mulut sering kali peradangan di daerah apex akar da-
pat dihilangkan dengan tanpa harus mencabut akar tersebut.
Berbagai kegiatan penelitian telah banyak pula dilakukan
oleh para dokter gigi dalam rangka mencari jalan untuk senan-
tiasa meningkatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ke-
pada masyarakat Indonesia.
Ruang lingkupnya tidak saja terbatas pada jaringan gigi, te-
tapi sudah jauh lebih luas sampai kepada kaitannya dengan
faktor-faktor penunjang dan lingkungan. Antana lain dapat
disebut disini suatu penelitian tentang akibat pemakaian an-
tibiotik jenis tetrasildin terhadap warna gigi yang ramai dibi-
carakan di tahun 1974. Dari sini diambil kesimpulan bahwa
pemberian tetrasildin dan sejenisnya kepada anak-anak perlu
pertimbangan yang lebih cermat dan mendalam.
Pola konsumsi makanan telah mendapat perhatian pula
dikaitkan dengan kemungkinan timbulnya karies. Bahwa gigi

dapat merupakan focal infection telah banyak ditulis sejak
lama. Dalam keadaan demikian diperlukan pemeriksaan yang
sangat , cermat sebelum mengambil keputusan untuk menca-
but gigi penyebab tersebut.
Hal lain yang juga sangat menarik ialah kemajuan di bidang
bedah mulut. Berbeda dengan 30 tahun yang lalu, dimana
seorang dokter gigi hanya mampu melakukan tindakan bedah
gigi (cabut), sekarang telah jauh berubah. Banyaknya dokter
gigi yang telah mendapat pendidikan tambahan di bidang be-
dah mulut di negara-negara maju telah membuka kesempatan
luas bagi kedokteran gigi di Indonsia untuk menanggulangi
kasus-kasus kelainan rahang yang lebih kompleks. Banyak su-
dah kasus keganasan di rongga mulut yang telah ditangani
oleh para dokter gigi dengan hasil yang cukup baik.
Perkembangan tehnologi juga mengakibatkan meningkatnya
jumlah korban kecelakaan dengan kerusakan pada bagian mu-
ka dan rahang. Dalam hal demikian kiranya tak ada orang lain
yang dapat menanggulanginya secermat dokter gigi, karena
disini bukan saja tindakan pembedahannya serta proses pe-
nyembuhan lukanya yang perlu mendapat perhatian, tetapi
yang lebih penting lagi ialah bagaimana keseimbangan fungsi
seluruh sistem mastikasinya.
Disamping itu, di Indonesia sudah mulai terlihat adanya
orang-orang yang ingin memperbaiki kecantikannya dengan
cara bedah. Demikian pula kelainan -kelainan dento -facial
yang mempengaruhi estetika dengan mudah dapat diperbaiki
oleh dokter gigi dengan cara melakukan bedah rahang (or-
thognatic surgery). Pada dekade terakhir ini prosedur pembe-
dahan untuk memperbaiki paras muka sudah sangat populer
dan banyak tehnik baru yang telah dikembangkan. Meng-
ingat bahwa pada setiap tindakan bedah rahang selalu akan
terjadi perubahan dalam hubungan oklusi gigi geliginya, ma-
ka bila prosedur pembedahan dilakukan tanpa memperhati-
kan oklusi tersebut pasti sebagai hasilnya akan diperoleh fung-
si oral yang tidak stabil. Hal ini akan menimbulkan masalah
baru yang mungkin lebih rumit dari pada keadaannya sebelum
dilakukan koreksi yang pertama.
Untuk mencapai hasil yang benar-benar memuaskan di-
perlukan pengukuran rahang secara cephalometris sebelum
proses pembedahan dimulai. Ini perlu untuk dapat memper-
kirakan perubahan -perubahan yang harus dilakukan agar di-
peroleh fungsi yang benar-benar seimbang. Dalam perencana-
annya perlu sekali diperhitungkan efek yang akan timbul
akibat dipindahkannya perlekatan otot-otot penggerak mandi-
bula (pengaruh faktor-faktor biomekanis). Sudah barang ten-
tu dimana perlu sebaiknya prosedur bedah ini dilakukan oleh
satu team, yang terdiri atas dokter, dokter gigi, dan lain se-
bagainya.
Radang gusi, yang masih menduduki tempat ke dua sesu-
dah karies di negara kita, sekarang juga telah banyak menda-
pat perhatian. Berbagai tehnik perawatannya telah dikembang-
kan, baik yang secara non bedah maupun secara periodon-
tal surgery. Ini tak lain ditujukan untuk membantu memper-
tahankan gigi selama mungkin di mulut.
PERKEMBANGAN DI BIDANG REHABILITATIF
Tindakan rehabilitatif dulu hanya diartikan sebagai pema-
sang gigi tiruan untuk mengisi ruangan yang ditinggalkan oleh
gigi yang telah hilang/dicabut. Biasanya hanya gigi-gigi yang
benar-benar masih kokoh yang masih dipertahankan. Tetapi
sekarang, dengan dikembangkannya periodontologi, endodon-
tik, serta bedah mulut, gigi yang sudah agak goyang pun masih
dapat dipertahankan. Mempertahankan gigi asli ini penting
untuk mempertahankan alveolar ridge agar tidak cepat meng-
alami resorpsi. Lebih-lebih lagi dengan ditemukannya tehnik
pembuatan coverdenture, maka sekarang rahang dengan
sisa gigi sebanyak 2 (dua) pun masih dapat dibuatkan gigi
tiruan tanpa harus mencabut kedua gigi sisa tersebut. Jenis
perawatan demikian juga telah banyak dilakukan di Jakarta
karena sarananya cukup tersedia. Demikian pula pemakai-
an gigi tiruan dengan kerangka logam kita makin meluas, ti-
dak hanya terbatas pada golongan tertentu saja. Hal ini me-
mang benar karena dilihat dari segi tekanan, gigi tiruan ber-
kerangka logam dapat bertahan lebih baik melawan gaya-
gaya yang jatuh padanya sehingga kerusakan alveolar dapat
dihindarkan.
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 33

Sisa 3 gigi depan tak dapat memberikan dukungan yang baik bagi gigi
tiruan yang dibuat secara konvensional. Ketiga gigi tersebut dibuatkan
coping.
Amat disayangkan tindakan rehabilitasi kasus pasca bedah
tumor rahang di Indonsia masih kurang populer. Banyak fak-
tor yang merupakan penghambatnya, antara lain belum cu-
kup tersedianya sarana yang adekuat, dan disamping itu ju-
ga karena belum terjalinnya team work yang baik antara dok-
ter bedah yang melakukan operasinya dan dokter gigi yang
harus melakukan rehabilitasinya.
Di bidang ortodonti pun terlihat banyak kemajuannya.
Penggunaan analisa cephalometris sekarang merupakan keha-
rusan dalam menegakan diagnosa kelainan-kelainan dento-
facial.
Apabila dulu perawatan ortodonti hanya diperuntukkan anak-
anak dengan gigi geligi yang masih bertumbuh, sekarang anak -an
yang sudah dewasa pun jika giginya berjejal-jejal dapat diko-
reksi secara ortodontis, lebih-lebih dengan ditemukannya
34 Cermin Dunia Kedokteran No. 3 2, 1984
alat-alat yang fixed . Bermacam-macam cara untuk meratakan
susunan gigi di lengkung rahang telah ditemukan, dan semua
nya dapat diterapkan dengan mudah. Tetapi mengingat tinggi-
nya frekuensi maloklusi di Indonsia, penekanan diberikan
kepada usaha-usaha pencegahan yang dilakukan sedini mung-
kin. Hal ini dapat dilakukan dengan cara penyuluhan kepada
ibu-ibu yang hamil, atau dengan melakukan pemeriksaan
berkala sejak anak masih berumur 7 tahun.
PERKEMBANGAN DI BIDANG PREVENTIF DAN
PROMOTIF
Usaha-usaha pencegahan terhadap penyakit atau kelain-
an-kelainan gigi dan mulut telah mendapat banyak perhatian
di Indonsia dalam 20 tahun terakhir ini. Penyuluhan-pe-
nyuluhan makin digalakkan tidak saja tentang pentingnya
usaha mempertahankan kesehatan gigi dan mulut, tetapi ju-
ga tentang pentingnya pengaruh makanan terhadap fungsi
dan pertumbuhan gigi dan rahang.
Pendidikan tentang cara membersihkan gigi dan mulut te-
lah sejak lama dilakukan di sekolah-sekolah dasar. Karena sa-
saran pencegahan terutama an ak-an ak kecil, maka dokter gigi
sekarang telah dibekali dengan pengetahuan tentang psiko- KESIMPU LAN
logi anak dengan maksud agar dapat mendekati anak tanpa
Jelaslah bahwa kedokteran gigi modern sekarang sudah
menimbulkan trauma yang membekas di hati si anak.
Sadar akan pentingnya bantuan guru dan orang tua dalam jauh berbeda dari di awal abad ini, baik dalam lingkup t ang-
pendidikan kesehatan gigi dan mulut ini, maka dalam penyu- gung jawab dokter giginya maupun dalam jenis perawatannya.
luhan sekarang dilakukan secara formal dan non formal. Ini menunjukkan betapa majunya kedokteran gigi di Indone-
sia serta trampilnya para dokter gigi Indonesia dalam meman-
Semua ini ditujukan agar karies dapat dicegah sedini mungkin
faatkan kemajuan tehnologi.
dan di saat:anak dewasa diharapkan tidak banyak lagi yang
Mudah -mudahan menjelang tahun 2000 nanti keadaan kese-
menderita kerusakan gigi. Penelitian- penelitian kalangan ma-
hatan gigi dan mulut masyarakat Indonesia telah dapat ber-
syarakat terus meningkat, baik yang dilakukan oleh perorang-
saing dengan masyarakat di negara-negara lainnya.
an maupun oleh instansi tertentu.

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 35

 PENDAHULUAN
Didalam dua dasawarsa terakhir ini perkembangan ilmu pe-
ngetahuan disegala bidang demikian pesatnya dan telah banyak
menunjang manusia dalam usaha meningkatkan taraf hidup
dan kesejahteraannya.
• Berbagai penelitian dibidang kedokteran telah dilakukan
dan telah memberi hasil yang menakjubkan. Banyak alat-alat
diagnostik baru yang dikembangkan sehingga beberapa macam
jenis penyakit yang di masa-masa lalu masih merupakan mis-
teri, pada saat sekarang telah banyak yang terungkapkan.
Penelitian dalam bidang obat-obatanpun telah banyak
berkembang sehingga dapat meningkatkan efisiensi dan efek-
tifitas penggunaan obat-obatan.
Kemajuan didalam ilmu kedokteran pada umumnya teruta-
ma didalam metoda pengobatan telah membawa kemajuan
didalam . bidang Pulmonologi. (Pulmo berasal dari kata Latin
yang berarti paru , Logi berasal dari kata logos berarti ilmu).
Pulmonologi ialah ilmu yang mempelajari paru baik paru yang
sehat (faal paru) maupun paru yang sakit.
Pada masa sekarang dan masa yang akan datang, penyakit
paru yang banyak diketemukan di masyarakat antara lain
ialah :
1. Penyakit paru infeksi, spesifik (TBC) dan non spesifik
(pneumonia, bronkopnomonia, dan lain-lain).
2. Penyakit paru sebagai akibat gangguan saluran nafas (penya-
kit paru kerja, asma bronkiale, PPOM, dan lain-lain).
3. Penyakit parut keganasan (neo plastik).
Insiden dari karsinoma paru nampaknya setiap tahun sema-
kin meningkat.
Kemajuan teknologi kedokteran dan pengobatan didalam
bidang pulmonologi yang ingin saya kemukakan pada kesem-
patan ini dibagi dalam :
I. Kemajuan didalam bidang diagnostik.
II. Kemajuan terapi.
III. Kemajuan didalam pandangan Pulmonologi.
36 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
I. KEMAJUAN DIDALAM BIDANG DIAGNOSTIK.
Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran, didalam
bidang Pulmonologi terdapat kemajuan pula dibidang diag-
nostik.
Pada tahun 1755 diagnosa penyakit paru ditegakkan dengan
pemeriksaan perkusi toraks, pada tahun 1816 oleh Laenec
dari Paris menyempurnakan diagnosa penyakit paru dengan
auskultasi. Setelah Robert Koch menemukan hasil tuberku-
losa pada tahun 1882 maka diagnosa penyakit paru diting-
katkan lagi dengan pemeriksaan Laboratorium. Pada tahun
1926 setelah Rontgen menemukan sinar X, diagnostik penya-
kit parut lebih berkembang lagi dan sejak saat itu alat Ront-
gen telah dipakai secara luas untuk mendiagnosa kelainan-
kelainan didalam paru', disamping pemeriksaan Laboratorium
yang makin berkembang, baik pemeriksaan secara direkmikros-
kopik maupun dengan pembiakan.
Dimasa lalu pemeriksaan Radiologis foto toraks biasa di-
anggap sudah memadai didalam menegakkan diagnosa penya-
kit paru.
Pada saat sekarang hal ini tak dapat dipertahankan lagi, oleh
karena terbukti banyak hal-hal yang tidak dapat dideteksi
hanya dengan pemeriksaan foto toraks biasa. . Untuk keperlu-
an tersebut para ahli terus mengembangkan.
CARA-CARA PEMERIKSAAN BARU :
a. Pemeriksaan bronkografi.
Dengan pemeriksaan bronkografi ini kita melihat gambaran
percabangan dari bronkus, bronkioles, dan seterusnya sehingga
kita dapat memeriksa keadaan saluran nafas, ada tidaknya
bronki ektosis, penekanan atau penyumbatan saluran nafas.
b. Pemeriksaan Spirometri.
Pemeriksaan ini perlu untuk mengetahui faal paru. Dengan
auto spirometri dengan sekali tiuparu saja kita telah dapat me-
nilai banyak mengenai faal paru . Disamping pemeriksaan fisik
diagnostik dan Radiologik, pemeriksaan faal paru klinik tidak
kalah pentingnya. Banyak keadaan-keadaan dimana pemerik-
sa faal paru klinik lebih memegang peranan penting bila diban-
dingkan dengan pemeriksaan fisik diagnostik dan Radiologik
seperti pada penderita-penderita Restriktif dan Obstriktif
saluran nafas. Disamping itu pada orang sehatpun pengetahuan
tentang faal paru klinik adalah sangat penting dalam menen-
tukan apakah seseorang dapat dipekerjakan pada pekerjaan-
pekerjaan tertentu seperti penyelam ditempat yang dalam,
pekerjaan di ruang angkasa (space medicine), bahkan pada
olahragawan.
c. Pemeriksaan Scanning paru.
Dengan majunya ilmu pengetahuan tentang Radio pharmaceu-
tical maka terbukalah jalan untuk mengadakan pemeriksaan
penyakit paru dengan mempergunakan Radio Isotop yang di-
sebut Scanning Paru. Pemeriksaan Scanning Paru untuk me-
ngetahui keadaan perfusi terutama didalam menentukan
diagnosa emboli paru.
Knipping dkk. pada tahun 1957 adalah orang yang perta-
ma menggunakan gas radio aktif untuk keperluan diagnostik
penyakit paru. Mereka menggunakan gas Xenon 133 untuk
menegakkan diagnosa karsinoma bronkus. Prosedur dise-
but Radio Xenon Thoracography. Dengan pemeriksaan ini
dapat diketahui adanya perbedaan Ventilasi sebagai akibat
penyempitan saluran nafas. Dengan majunya ilmu kedokter-
san nuklir, teknik Radio Xenon Thoracography turut berkem-
bang, pada tahun 1962 Ball dkk tidak menggunakan Xenon
133 dalam bentuk gas lagi tetapi mereka menggunakan dalam
bentuk larutan aquadest yang dapat disuntikkan intravena.
Keuntungan pemeriksaan Scanning Paru ialah :
1. Mudah dikerjakan dan biasanya tidak menimbulkan kom-
plikasi dan dapat diulang.
2. Hanya sedikit menimbulkan perasaan tidak enak bagi pa-
sien.
3. Sensitif, tetapi kurang spesifik.
Penggunaan Scanning Paru dalam klinik :
1. Pemeriksaan emboli paru.
2. Evaluasi pengobatan emboli paru.
3. Menentukan luasnya lesi didalam jaringan paru.
4. Pemeriksaan dini karsinoma paru.
5. Pemeriksaan preoperatif dari penderita -penderita gula ,
emphysema, neoplasma dan bronkiektasis.
6. Pemeriksaan penyakit-penyakit kongenital.
kardio vaskuler dan seldet.
Selain dari pada itu kelainan-kelainan seperti kavitas, massa
yang tersembunyi dibelakang mediastinum atau jantung di-
ruang kostovertebralis, fibrosis intersisialis, atelektasis, kega-
nasan pleura dan dinding dada dapat diperiksa lebih teliti.
Mediastinum adalah daerah yang sulit diteliti dengan Radio-
grafi konfensional maka pemeriksaan dengan CT Scanning
adalah sangat bermanfaat untuk menentukan pembesaran ke-
lenjar limpe didaerah hilus dan mediastinum.
Pada keganasan primer maupun metastatik dan juga untuk
menentukan lokalisasi dan perluasan massa diparu akan mem-
berikan gambaran yang lebih jelas oleh karena gambar yang
kita lihat adalah merupakan penamparug potongan-potongan
melintang.
Disamping itu dengan pemeriksaan CT Scanning dari bagian
tubuh yang lain seperti kepala kita dapat mengetahui sampai
sejauh mana penyebaran metastase tumor ganas diparu.
e. Bronkoskopi "Fiber Optic " (BFO)
Setelah Bronkoskop Fiber Optic diperkenalkan oleh Ikeda
pada tahun 1968 dengan cepat indikasi pemakaian alat ini
bertambah luas. Selain untuk terapi alat ini lebih banyak di-
pakai untuk diagnostik, bila dibandingkan dengan Bronkhos-
kop logam BFO mempunyai beberapa keunggulan :
1. Lebih mudah dimasukkan kedalam bronkus.
2. Sedikit menimbulkan trauma pada saluran nafas. Oleh ka-
rena itu dapat diterima oleh penderita yang sakit berat
dan oleh yang sudah tua.
3. Ujung BFO dapat diubah-ubah arahnya dengan demikian
dapat dipakai untuk explorasi bronkus segmen maupun
sub segmen dari lobus atas.
4. Pada penderita sakit berat pemeriksaan dapat dilakukan
disamping tempat tidur penderita sehingga penderita tak
perlu dibawa keruang kusus.

d. Pemeriksaan Tomografi.
Pemeriksaan tomografi dari paru adalah penting untuk me-
ngetahui apakah lesi yang terdipat didalam paru merupakan
masa yang sulit atau berongga.
Sejak tahun 1980 diperkenalkan di Indonsia pemeriksaan
tomografi dengan bantuan komputer yang disebut CT scan-
nig. Dengan pemeriksaan scanning dapat dideteksi nodal pa-
ru yang primer maupun yang metastatik. Kelebihan pemerik-
saan dengan CT scanning ini terutama disebabkan sensitivitas
densitas yang lebih tinggi dan eliminasi superposisi struktur BRONKOSKOP "FIBER OPTIC"

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 37

 Jenis-jenis Bronkoskop Fiber Optic . keadaan metabolisme kuman seperti terlihat dalam tabel diba-
1. Machida jenis FBS-4, FBS-5, FBS-6. wah ini.
2. Olympus jenis BF 3A, BF 4b, BF 5b, BF 5b2, BF-B.
3. ACMI jenis ACMI MARICI.
Dengan bronkoskop Fiber Optic ini dengan mudah kita
dapat mengambil bahan pemeriksaan dari tempat yang paling
dekat dengan lesi di paru baik dengan cara bilasan maupun
biopsi. Sehingga akan memberikan hasil yang lebih meyakin-
kan terutama pemeriksaan bakteriologik dan sitologik. Ham-
pir disemua rumah sakit di Jakarta yang ada tenaga dokter
pulmonolog telah mempunyai alat ini.

II. KEMAJUAN TERAPI DIBIDANG PULMONOLO-
GI.
Yang ingin saya kemukakan pada kesempatan ini ialah ke-
majuan didalam terapi TBC paru mengingat TBC paru masih
merupakan penyakit rakyat yang memerukan penanganan
dan perhatian yang sungguh - sungguh. TBC paru adalah penya-
kit yang disebabkan oleh kuman penyakit tuberkulosa (myco-
bacterium tuberculosis ). Penyakit ini merupakan penyakit
menular dan sumber penularan ialah penderita yang menge-
luarkan kuman tuberculosis bersama dahak yang dibatukkan
keluar. Dalam zaman antibiotika dan kemoterapeutika sekarang
ini lebih-lebih lagi setelah penemuan Rimfapicin adalah meru-
pakan titik balik didalam pengobatan TBC paru dengan ke-
mungkinan pemberian obat secara sederhana, effektif, dan da-
lam waktu yang tidak lama.
Dengan perkataan lain TBC paru bukan lagi merupakan penya-
kit yang angker dan tak bisa disembuhkan tetapi merupa-
kan penyakit infeksi paru yang dapat disembuhkan sempurna
dengan kemungkinan tanpa meninggalkan cacat dan kelain-
an faal paru.
Obat-obat anti TBC yang sering dipakai pada saat sekarang ini
ada yang bersifat bakterisid dan ada yang bersifat bakterios-
tatik seperti terlihat pada tabel dibawah ini. (lihat Tabel 1).
Aktivitas obat anti tuberkulosis yang dihubungkan dengan
Sebelum Perang Dunia ke II pengobatan utama TBC paru
ialah mengirim penderita kesanatorium yang banyak didirikan
di tempat-tempat dengan udara sejuk, banyak sinar matahari
sebagai tempat isolasi dan istirahat yang cukup makanan yang
baik ditambah minyak ikan.
Oleh karena hasilnya belum memuaskan para ahli bedah mu-
1ai memainkan peranan berusaha mengempiskan Kavitas yang
ada dan mengistirahatkan paru yang sakit dengan membuat
pneumotoraks, pneumopratonium bahkan dengan melumpuh-
kan nerfus frenikus. Tindakan yang lebih infasiv untuk menu-
tup kavitas ialah dengan trakoplasti i dan lebih lanjut lagi de-
ngan melakukan reseksi bagian paru yang sakit. Sayangnya
tindakan-tindakan ini membawa banyak komplikasi sehingga
hasilnya tidak memuaskan. Setelah ditemukan obat-obat
anti TBC komplikasi-komplikasi akibat pembedahan ini dapat
dikurangi bahkan pada saat sekarang prinsip pengobatan
tbc paru tidak diperlukan pembedahan lagi, cukup dengan
pemberian obat-obat anti TBC kecuali kasus-kasus tertentu.
Pada pennulaan ditemukannya obat anti TBC pengobatan
diberikan dengan satu macam obat tetapi hasilnya tak memu-
askan karena banyak kekambuhan yang disebabkan timbul-
nya resistensi. Kemudian pengobatan dicoba dengan paduan
beberapa macam obat dan waktu pengobatanpun diperpanjang
1½— 2 tahun. Dengan cara ini dapat diperoleh hasil yang baik
asal penerita taat dan berobat secara teratur.Cara pengobatan

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984

dengan waktu panjang ini sering mengalami kegagalan, oleh
karena penderita tak taat dan tak teratur makan obat disebab-
kan timbulnya rasa kebosanan.
Setelah ditemukan rifampicin sebagai obat anti TBC yang
paten dicobalah paduan-paduan obat yang mengandung rifam-
picin dengan jangka waktu yang lebih pendek.
Dari hasil beberapa penelitian :
a. Trial Singapore Tuberculosis service/BMRC 1981.
b. First East African Study
c. Third Fast African Study.
d. Hongkong Study.
e. dll.
Dapat disimpulkan dengan menggunakan paduan obat dua
atau tiga macam obat bakterisid yang mengandung rifampi-
cin waktu pengobatan dapat dipersingkat antara 6 — 9 bulan
dapat diberiikan secara intensif setiap hari selama dua bulan
kemudian diteruskan 2x seminggu sampai 6 bulan.
Ternyata angka kekambuhan adalah kecil sekali.
Pengobatan tuberkulose paru pada masa sekarang dapat di-
bagi dua yaitu :
1. Pengobatan jangka panjang minimal 1 tahun dengan meng-
gunakan paduan obat yang tidak mengandung rifampicin.
2. Pengobatan jangka pendek 6 — 9 bulan dengan menggu-
nakan paduan obat yang mengandung rifampicin.
III. KEMAJUAN PANDANGAN DALAM BIDANG
PULMONOLOGI.
Pada masa 50 tahun yang lalu setiap penderita penyakit
paru dianggap sebagai penderita TBC paru , seolah-olah pada
waktu itu tak ada penyakit-penyakit paru selain dari TBC paru
dan TBC paru adalah merupakan penyakit yang sangat dita-
kuti karena dianggap penyakit yang tak dapat disembuhkan.
Setiap penderita TBC paru dianggap cacad seumur hidup dan
akan tersisih dari pergaulan masyarakat dan segala macam pe -
kerjaan tertutuplah baginya.
Dengan alat-alat diagnostik baru ternyata penyakit paru bu-
kanlah hanya TBC paru . tapi disamping itu masih banyak pe-
nyakit-penyakit lain seperti infeksi paru non TBC, penyakit-
penyakit gangguan faal paru , penyakit neo plastik, dll.
Pada saat sekarang pandangan ini sudah berobah setelah
ditemukan obat-obat anti TBC yang potent seperti rifampicin
dll. TBC paru tak dianggap lagi sebagai penyakit yang tidak bi-
sa disembuhkan tetapi hanya sebagai penyakit infeksi biasa.
Pawa waktu sekarang penderita tbc paru tak perlu lagi dikirim
ke sanatorium cukup dengan berobat jalan, hanya penderita-
penderita yang mengalami komplikasi atau keadaan umum
yang sangat jelek yang memerlukan perawatan.
Dimasa lalu Penderita TBC paru diberikan cuti panjang sam-
pai 3 tahun, pada saat sekarang cuti hanya diberikan kepada
penderita yang mengalami komplikasi dan keadaan umum
yang jelek, sedang lamanya cuti disesuaikan dengan keadaan
penderita. Penderita TBC pant tidak perlu lagi disisihkan dari
pergaulan masyarakat, apabila tak ada komplikasi penderita
dapat meneruskan pekerjaannya sambil berobat jalan kecuali
pekerjaan yang mengandung risiko besar seperti guru taman
kanak-kanak, pekerja-pekerja diruang tertutup dan sempit
dan lain-lain.
Sebelwn Perang Dunia ke II semua dokter yang bekerja
dibidang pemberantasan TBC paru dianggap sebagai dokter
ahli penyakit paru dan diberikan brevet Long arts pada hake-
katnya pengertian Long arts adalah sebagai dokter TBC.
Setelah Perang Dunia ke II dimana ilmu dan tehnologi kedok-
teran berkembang pesat maka seorang dokter ahli penyakit
paru tidak hanya memahami dan mendalami penyakit TBC
paru saja tetapi juga memahami dan mendalami segala aspek
mengenai paru baik paru yang sehat maupun yang sakit.
Pada tahun 1973 Ikatan Dokter Pulmonologi Indonesia
telah menerima istilah baru sebagai pengganti ilmu penyakit
paru ialah "Pulmonologi" dan dokter ahli penyakit paru (Ah-
li Pulmonologi) diganti dengan dokter Pulmonolog.
Pada saat sekarang pendidikan pasca Sarjana Pulmonolgi
telah diterima dan diresmikan sebagai hasil rapat CMS 9 — 11
Oktober 1978. Pendidikan pasca sarjana Pulmonologi telah
dilaksanakan di Fakultas-fakultas Kedokteran terkemuka yaitu
FKUI, FK UNAIR dan FK USU.
KESIMPULAN
1. Telah diuraikan sebagian kemajuan ilmu dan tehnologi
Kedokteran di bidang pulmonologi kususnya dalam bidang
diagnostik, terapi dan pandangan dalam pulmonologi.
2. Dalam bidang diagnostik yang paling mengesankan ialah
penemuan bronkoskop Fiber Optic oleh karena penggu-
naan alat ini sangat luas sekali disamping sebagai alat diag-
nostik dapat juga dipakai sebagai alat terapi antara lain
untuk pembilasan bronkus pengisapan darah dari bronkus
pada penderita batuk darah masif.
3. Tuberkulosis paru bukan lagi merupakan penyakit yang
angker tetapi hanya sebagai penyakit infeksi biasa yang
dapat disembuhkan dengan sempurna.
4. Seorang dokter pulmonolog bukanlah hanya sebagai dok-
ter ahli tuberkulosis saja tetapi juga memahami dan menda-
lami baik paru yang sehat (faal paru) maupun penyakit-pe-
nyakit paru lain seperti bronkiektasi, bronkopneumonia,
loberpnemoni, kanker paru, asma bronkiale, dll.
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 39

PENDAHULUAN
Epilepsi atau sawan ayan tak jarang ditemukan sehari-hari
dan telah dikenal sejak zaman Yunani purba. Epilepsi berasal
" Otak merupakan pusat penerima pesan (impuls sensorik)
dari perkataan Yunani yang berarti serangan" atau penyakit
yang timbul secara tiba-tiba. Dalam masyarakat terdapat ba-
nyak anggapan tentang epilepsi. Ada yang mengatakan kare-
na kutukan Tuhan atau karena tangan yang berdosa (Meso-
potamia), penyakit karena gangguan roh jahat, kemasukan se-
tan atau karena kesurupan. Kurangnya pengertian masyara-
kat mengenai epilepsi menimbulkan dampak psikososial yang
lebih buruk bagi penderita dari pada akibat fisik penyakit
itu sendiri. Hubungan penderita dengan masyarakat sering kali
terganggu. Hal ini perlu di atasi mengingat angka kejadian pe-
nyakit ini berkisar antara 5 — 8 per 1000 penduduk.1, 2
Lebih dari separuh penderita epilepsi mempunyai dasar
gangguan pada masa bayi atau anak, seperti trauma lahir, as-
fiksia, kejang-kejang, gangguan biokimia darah, radang selaput
dan jaringan otak dan lain-lain. Pengenalan dan penanggulang-
an yang tepat gangguan-gangguan ini memegang peranan pen-
ting terhadap morbiditas epilepsi di kemudian hari. 1,° 3
DEFINISI
Epilepsi adalah sindroma otak kronis dengan berbagai ma-
cam etiologi dengan ciri-ciri timbulnya serangan paroksismal
dan berkala akibat lepas muatan listrik neron-neron otak se-
cara berlebihan dengan berbagai manifestasi klinik dan labo-
ratorik.4
Manifestasi klinik dapat berupa kejang -kejang, gangguan ke-
sadaran atau gangguan penginderaan. Sedangkan manifestasi
laboratorik berupa kelainan gambaran EEG. Namun demikian
seringkali ditemukan kesulitan dalam menetapkan diagnosis
epilepsi, misalnya pada anak dengan serangan kejang demam
yang berulang. 3,4,5
* Dibacakan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK - UNHAS
Ujung Pandang, 9 Agustus 1983.
40 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
PATOFISIOLOGI
Pengetahuan tentang neroanatomi dan nerofisiologi sangat
penting untuk mengerti dasar gangguan pada epilepsi.
dan sekaligus merupakan pusat pengirim pesan (impuls moto-
rik). Permukaan otak dapat dibagi atas berbagai macam wa-
wasan yang mempunyai tugas khusus seperti wawasan motor-
ik, sensorik, kata-kata, pengecap, pendengaran, penglihatan,
penghidu, pengertian dan wawasan penghubung. Antara wa-
wasan sensorik, penglihatan, penghidu, pendengaran dan peng-
ecapan terdapat hubungan satu dengan yang lain. Kawasan-
kawasan tersebut terdapat pada kedua belahan otak namun
salah satu belahan akan lebih unggul dalam struktur dan fung-
si (dominasi). Pada umumnya belahan otak kiri yang domi-
nan tetapi pada orang kidal yang dominan belahan otak ka-
nan 2,5,6
Konsep modern tentang impuls mengatakan bahwa impuls
itu adalah aktifitasJistrik sarafi yang dibangkitkan oleh sebuah
neron. Konsep ini dicetuskan pertama kali oleh Jackson, yang
kemudian dibuktikan oleh Hans Berger (1929) yang berhasil
merekam aktifitas listrik sarafi dengan alat yang dinamakan
elektroense falograf. 2 ,7
Banyak penyelidikan yang telah dilakukan untuk mene-
rangkan tentang masalah kelistrikan epilepsi antara lain oleh
Herbert Jasper (Kanada), Lennox dan Gibbs (Amerika) antara
tahun 1935 — 1945 2 ,7 . Dari penyelidikan tersebut terung-
kap bahwa bangkitan epilepsi dicetuskan oleh suatu sumber
gaya listrik saran di otak yang dinamakan fokus epileptogen,
yang biasanya diketahui lokasinya tetapi tak selalu diketa-
hui sifatnya.6, 7
Epilepsi yang tak diketahui sifat pencetusnya dinamakan
epilepsi idiopatik, sedangkan yang dikenal sifat pencetusnya
dinamakan epilepsi simtomatik. Setiap jenis epilepsi dapat di-
ketahui fokus epileptogennya, umpama epilepsi grand mal
idiopatik fokus terletak di daerah talamus (nuclei intralamina-
res atau inti sentrensefalik), epilepsi petit mal di substansia ubah menjadi GABA, sehingga GABA tak terbentuk atau ter-
retikularis, epilepsi parsial di salah satu tempat di permukaan bentuk dalam jumlah sedikit sekali. Orang ini cendrung untuk
otak. 3,5,7 mendapat serangan epilepsi. 5,6,8
Pada hakekatnya tugas neron ialah menyalurkan dan meng-
olah aktivitas listrik sarafi. Otak ialah rangkaian berjuta-juta
neron yang berhubungan satu dengan yang lain melalui sinaps.
Dalam sinaps terdapat zat yang dinamakan nerotransmiter.
Acetylcholine dan norepinerprine ialah nerotranmiter eksita-
tif, sedangkan zat lain yakni GABA (gama - amino-butiric-acid)
bersifat inhibitif terhadap penyaluran aktivitas listrik sarafi
dalam sinaps. 3,5,7
Pada epilepsi yang simtomatik fokus epileptogennya da-
pat berupa jaringan parut bekas trauma kepala, trauma lahir,
pembedahan, infeksi selaput dan jaringan otak dan dapat pula
neoplasma jinak dan ganas. Pada fokus tersebut tertimbun
acetylcholine cukup banyak.
Dari fokus ini aktivitas listrik akan menyebar melalui den-
drit dan sinaps ke neron-neron di sekitarnya dan demikian
seterusnya sehingga seluruh belahan hemisfer otak dapat meng-
alami muatan listrik berlebih (depolarisasi). Pada keadaan de-
mikian akan terlihat umpamanya kejang yang mula-mula se-
tempat selanjutnya akan menyebar ke bagian tubuh/anggo-
ta gerak yang lain pada satu sisi tanpa disertai hilangnya kesa-
daran. Dari belahan hemisfer yang mengalami depolarisasi,
aktivitas listrik dapat merangsang substansia retikularis dan
inti pada talamus yang selanjutnya akan menyebarkan impuls-
impuls ke belahan otak yang lain dan dengan demikian akan
terlihat manifestasi kejang umum yang disertai penurunan
kesadaran. 5 '1

Pada epilepsi idiopatik dengan fokus epileptogen pada ta-

lamus (grand mal) atau substansia retikularis (petit mal) oleh
suatu mekanisme yang belum diketahui, fokus-fokus terse-
but dapat mengalami lepas muatan listrik berlebih. Bila lepas
muatan listrik ini tak diteruskan ke korteks serebri tidak ter-
jadi kejang, hanya kehilangan kesadaran seperti pada petit mat.
Sedangkan bila aktivitas listrik ini dapat mencapai seluruh
permukaan otak terlihat kejang umum dengan gangguan ke-
sadaran. 6
Pada orang tertentu dengan faktor keturunan didapatkan
gangguan metabolisme asam glutamat yang dalam tubuh di-
KLASIFIKASI
Banyak klasifikasi diusulkan tetapi sampai sekarang belum
ada yang benar-benar dapat memuaskan semua pihak. 3 Klasi-
fikasi yang berfaedah dalam penanggulangan epilesi harus da-
pat mengintegrasikan manifestasi klinik. neroanatomi dan ne-
rofisiologi dengan terapi dan pronosis. 4
A. Klasifikasi berdasarkan manifestasi klinik (WHO)4

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 41

 cium bau-bauan tak enak, mendengar suara gemuruh, meng-
ecap sesuatu, sakit kepala dan sebagainya. 5 -8
Bangkitkan sendiri dimulai dengan hilang kesadaran sehing-
ga aktivitas penderita terhenti. Kemudian penderita meng-
alami kejang tonik. otot-otot berkontraksi sangat hebat, pen-
derita terjatuh, lengan fleksi dan tungkai ekstensi. Udara pa-
ru-paru terdorong keluar dengan deras sehingga terdengar
jeritan yang dinamakan jeritan epilepsi. Kejang tonik ini ke-
mudian disusul dengan kejang klonik yang seolah-olah
mengguncang-guncang dan membanting-banting tubuh si sa-
kit ke tanah. Kejang tonik-klonik berlangsung 2 — 3 menit.
Selain kejang-kejang terlihat aktivitas vegetatip seperti ber-
keringat, midriasis pupil, refleks cahaya negatip, mulut berbu-
ih dan sianosis. Kejang berhenti secara berangsur-angsur dan
penderita dalam keadaan stupor sampai koma. Kira-kira 4—5
menit kemudian penderita bangun, termenung dan kalau tak
diganggu akan tidur beberapa jam. Frekuensi bangkitan da-
pat setiap jam sampai setahun sekali. 1,2,3,7

2. Minor
a. Petit mal.
Elipesi petit mal yang sering disebut pykno epilepsi ialah epi-
lepsi umum yang idiopatik. Meliputi kira-kira 3 — 4% dari ka-
I. Epilepsi umum : sus epilepsi.1,4 Umumnya tmbul pada anak sebelum puber-
1. Major : Grand mal tas (4 — 5 tahun). Bangkitan berupa kehilangan kesadaran
a. Primer yang berlangsung tak lebih dari 10 detik. Sikap berdiri atau
b. Sekunder duduk sering kali masih dapat dipertahankan Kadang-kadang
terlihat gerakan alis, kelopak dan bola mata. Setelah sadar
2. Minor : a. Petit mal (pycno-epilepsi) biasanya penderita dapat melanjutkan aktivitas semula. B ang-
b. Bangkitan mioklonus
kitan dapat berlangsung beberapa ratus kali dalam sehari.
c. Bangkitan akinetik
Bangkitan petit mal yang tak ditanggulangi 50% akan men-
d. Spasme infantil.
jadi grand mal.6 Petit mal yang tidak akan timbul lagi pada
II. Epilepsi parsial (fokal) : usia dewasa dapat diramalkan berdasarkan 4 ciri :
1. Fokal motorik 1. Timbul pada usia 4 — 5 tahun dengan taraf kecerdasan
2. Fokal sensorik yang normal.
3. Epilepsi lobus tem 2. Harus murni dan hilang kesadaran hanya beberapa detik.
3. Harus mudah ditanggulangi hanya dengan satu macam obat.
B. Klasifikasi berdasarkan lokalisasi (Montreal 1954) 4 :
4. Pola EEG khas berupa gelombang runcing dan lambat
I. Epilepsi sentrensefalik (sub kortikal). dengan frekuensi 3 per detik.
II. Epilepsi kortikal (fokal).
b. Bangkitan mioklonus
MANIFESTASI KLINIK Bangkitan berupa gerakan involunter misalnya anggukan ke-
pala, fleksi lengan yang teijadi berulang-ulang. Bangkitan ter-
I. Epilepsi umum :
jadi demikian cepatnya sehingga sukar diketahui apakah ada
1. Major : kehilangan kesadaran atau tidak. Bangkitan ini sangat peka
Grand mal (meliputi 75% kasus epilepsi). ' 1 4
terhadap rangsang sensorik. 1 , 3
a. Primer
c. Bangkitan akinetik.
b. Sekunder.
Bangkitkan epilesi grand mal ditandai dengan hilang kesa- Bangkitan berupa kehilangan kelola sikap tubuh karena me-
daran dan bangkitan tonik-tonik. Manifestasi klinik kedua nurunnya tonus otot dengan tiba-tiba dan cepat sehingga
golongan epilepsi grand mal tersebut sama, perbedaan terle- penderita jatuh atau mencari pegangan dan kemudian dapat
tak pada ada tidaknya aura yaitu gejala pendahulu atau preik- berdiri kembali.
tal sebelum serangan kejang-kejang. Pada epilepsi grand mal Ketiga jenis bangkitan ini (petit mal, mioklonus dan akine-
simtomatik selalu didahului aura yang memberi manifestasi tik) dapat terjadi pada seorang penderita dan disebut trias
sesuai dengan letak fokus epileptogen pada permukaan otak. Lennox-Gastaut. 4
Aura dapat berupa perasaan tidak enak, melihat sesuatu, men- d. Spasme infantil.

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984

 4
Jenis epilepsi ini juga dikenal sebagai salaamspasm atau sin- tionary of Epilepsi (WHO, Geneve, 1973) : Menggambarkan
droma West. Timbul pada bayi 3 — 6 bulan dan lebih sering suatu keadaan epilepsi yang berlangsung cukup lama atau se-
pada anak laki-laki. Penyebab yang pasti belum diketahui, na- rangan berlangsung berulang-ulang dengan interval yang sa-
mun selalu dihubungkan dengan kerusakan otak yang luas se- ngat pendek sehingga memperlihatkan keadaan yang tetap.
perti proses degeneratif, gangguan akibat trauma, infeksi dan Belum ada kesepakatan mengenai lamanya serangan dan
gangguan pertumbuhan. Bangkitan dapat berupa gerakan ke- umumnya dikatakan sekurang-kurangnya 30 menit. 12
pala kedepan atau keatas, lengan ekstensi, tungkai tertarik Status epileptikus dapat terjadi pada setiap jenis epilepsi
ke atas, kadang-kadang disertai teriakan atau tangisan, mio- baik yang bermanifestasi kejang atau tidak. Walaupun demi-
sis atau midriasis pupil, sianosis dan berkeringat. 7, 9 kian 80% merupakan status konvulsi. Dari seluruh penderita
II. Epilepsi parsial (• 20% dari seluruh kasus epilepsi). epilepsi 5% pernah mengalami status epileptikus. Pada status
konvulsi serangan ditandai dengan kejang umum atau lokal.
1. Bangkitan motorik. Penyebab yang paling sering ialah penghentian obat anti
Fokus epileptogen terletak di korteks motorik. Bangkitan ke- epilepsi tanpa tapering off 12
jang pada salah satu atau sebagian anggota badan tanpa diser-
tai dengan hilang kesadaran. Penderita seringkali dapat meli-
ELEKTROENSEFALOGRAFI
hat sendiri gerakan otot yang misalnya dimulai pada ujung
jari tangan, kemudian ke otot lengan bawah dan akhirnya se- Elektroensefalograf ialah alat pencatat aktivitas listrik otak
luruh lengan. Manifestasi klinik ini disebut Jacksonian mar- dan hasil pencatatannya disebut elektroensefalogram.
che4' 6 Secara sederhana dapat dikatakan bahwa setiap kelainan
yang menggangu fungsi otak dapat memberi kelainan pada
2. Bangkitan sensorik
EEG. Namun tidak selalu gangguan fungsi otak dapat tercer-
Bangkitan yang terjadi tergantung dari letak fokus epilepto - min dalam EEG. Rekaman EEG dapat normal pada yang nya-
gen pada koteks sensorik. Bangkitan somato sensorik dengan ta-nyata menderita kelainan dan demikian pula sebaliknya.
fokus terletak di gyrus post centralis memberi gejala kesemut- Tak ada kelainan yang patognomonis untuk suatu penyakit.
an, nyeri pada salah satu bagian tubuh, perasaan posisi ab- Diagnosis epilepsi harus ditegakkan berdasarkan gambaran
normal atau perasaan kehilangan salah satu anggota ba- klinik. EGG dapat membantu menegakkan diagnosis, menen-
dan. 1,5,10 Aktivitas listrik pada bangkitan ini dapat menye- tukan jenis epilepsi dan lokalisasi lesi.5,7
bar ke neron sekitarnya dan dapat mencapai korteks motorik
sehingga terjadi kejang-kejang.8
3. Epilepsi lobus temporalis.
Jarang terlihat pada usia sebelum 10 tahun. Memperlihat-
kan gejala fokalitas yang khas sekali. Manifestasi klinik foka-
litas ini sangat kompleks karena fokus epileptogennya ter-
letak di lobus temporalis dan bagian otak ini meliputi kawas-
an pengecap, pendengar, penghidu dan kawasan asosiatif an-
tara ketiga indra tersebut dengan kawasan penglihatan. Mani-
festasi yang kompleks ini bersifat psikomotorik, dan oleh ka-
rena itu epilepsi jenis ini dulu disebut epilepsi psikomotor.
Bangkitan psikik berupa halusinasi dan bangkitan motorik la-
zimnya berupa automatisme. 11
Manifestasi klinik ialah sebagai berikut 6 :
1. Kesadaran hilang sejenak.
2. Dalam keadaan hilang kesadaran ini penderita masuk ke
alam pikiran antara sadar dan mimpi (twilight state).
3. Dalam keadaan ini timbul gejala fokalisasi yang terdiri
dari halusinasi dan automatisme yang berlangsung bebe-
rapa detik sampai beberapa jam. Halusinasi dan automatis-
me yang mungkin timbul :
a. Halusinasi dengan automatisme pengecap.
b. Halusinasi dengan automatisme membaca.
c. Halusinasi dengan automatisme penglihatan, pendengar-
an atau perasaan aneh.
Pada anak umumnya didapatkan gelombang yang lebih
STATUS EPILEPTIKUS lambat dan tidak teratur.
Status epileptikus ialah istilah klinik yang menurut Dic- Pola gelombang patologik terdiri dari lima jenis yakni :

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 43


BANGKITAN YANG MENYERUPAI EPILEPSI
1. Breath holding spell
Seorang anak karena ketakutan, terkejut, kesakitan, marah
akan menangis, yang makin lama makin keras. Anak kemudian
berhenti bernapas, sianosis, hilang kesadaran dan dapat diser-
tai kejang-kejang. Kelainan ini kadang-kadang didiagnose se-
bagai epilepsi dan diberi obat anti kejang yang sebenarnya
tak perlu. Paling sering pada anak yang berumur 6 bulan sam-
pai 2 tahun dan menghilang setelah umur 3 tahun.1,6,7
2. Gangguan tidur (narcolepsi)
Sindroma ini dimulai pada anak besar atau remaja. Gejala uta-
ma anak tak bisa tahan rasa mengantuk atau tidur yang ka-
dang-kadang berlangsung beberapa kali dalam sehari. Seorang
anak yang sedang tidur tiba-tiba membuka matanya, duduk,
ketakutan, mengalami halusinasi, tak mengenal orang. Bebe -
44 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
rapa saat kemudian dapat berbicara wajar dan kemudian tidur
kembali.
3. Migren
Terutama menyerang anak yang lebih besar. Keluhan utama
ialah sakit kepala separuh, pucat dan anak ini kemudian ti-
dur, beberapa saat kemudian setelah bangun nampak segar
kembali. Kadang-kadang anak mengeluh kesemutan separuh
muka atau anggota gerak. Oleh karena keluhan ini terjadi ber-
ulang-ulang dapat disalah tapsirkan sebagai bangkitan epilep-
si. 1,3
4. Kejang demam sederhana.
Kriteria kejang demam sederhana (modifikasi kriteria Li-
vingstone) ialah sebagai berikut :
Kejang bersifat umum, lamanya tak lebih dari 15 menit, se-
rangan tak lebih dari 4 kali setahun, timbul tak lebih dari
16 jam setelah demam, ada hubungan dengan infeksi ekstrak-
kranial, tak ada infeksi intrakranial, tak ada kelainan nero-
logik, tak ada kelainan EEG (pada saat tak demam), paling
banyak pada umur 6 bulan sampai 6 tahun. 3
5. Histeria.
Lebih sering pada orang dewasa. Histeria ialah suatu keadaan
dimana penderita (biasanya wanita) mengalihkan penderita-
an jiwanya ke penderitaan jasmani. Ciri-cirinya ialah setiap
kali serangan tak pernah sendirian, selalu ada orang lain di-
sekitarnya, terutama yang ada hubungannya dengan konflik
emosionalnya. Lidah tak pernah tergigit, mulut tak berbusa,
mata tak melirik ke atas, kesadaran tak terganggu tetapi ber-
laku seperti pingsan berat, pada waktu serangan penderita
berbicara tak menentu namun di antara kalimat yang diucap-
kannya terdengar ucapan dan kata-kata yang jelas yang seca-
ra tak langsung mengarah ke inti problem konflik emosional-
nya.
6. Sinkope.
Pada sinkope kesadaran menghilang karena iskemi otak. Bi-
la hipoksia/iskemi otak berlangsung lama dapat terjadi kejang.
Tiga penyebab utama sinkope ialah refleks vaskular yang ab-
normal, terganggunya refleks sipatik, kelainan jantung yang
menyebabkan aritmia/asistol. Sinkope dapat dicetuskan de-
ngan lapar, haus, nyeri, melihat darah, melihat adegan tegang.
Hampir selalu terjadi pada posisi berdiri, kecuali pada kelain-
an jantung. 7
PENANGGULANGAN
Tujuan penanggulangan ialah mengatasi/mengendalikan se-
rangan dengan atau tanpa obat, serta mengurangi/meniada-
kan dampak psikososial.
Pada pengobatan epilepsi dipergunakan patokan beri-
kut 4,13,14
1. Pilihlah obat sesuai dengan jenis epilepsinya.
2. Selalu dimulai dengan satu macam obat dengan dosis yang
berangsur-angsur dinaikkan sampai serangan teratasi atau
tercapai dosis toksis. Bila dengan dosis optimal serangan
belum teratasi maka dapat dimulai dengan dosis yang ju-
 ga berangsur-angsur dinaikkan.
3. Setelah kejang teratasi obat harus diberikan sampai 2 — 3
tahun bebas serangan.
4. Penghentian obat epilepsi harus secara perlahan-lahan.
5. Kalau fasilitas memungkinkan kadar obat dalam darah ha-
rus ditentukan.
Beberapa jenis obat yang sering dipergunakan :
1. Phenobarbital (luminal). P
Paling sering dipergunakan karena berkhasiat terhadap bebe-
rapa jenis epilepsi, mudah didapat, murah harganya, toksi-
sitas rendah. Sebaiknya tak dipergunakan pada petitmal. Un-
tuk mencapai kadar terapeutik yang cepat dalam darah pem-
berian loading dose 8 - 1- mg/kg/hari selama 2-3 hari dan se-
lanjutnya diikuti dengan dosis 4—5 mg/kg/hari. Efek samping
pada anak antara lain hiperaktivitas, gangguan tidur, pelupa. 13
2. Primidone (mysolin)
Di hepar primidone di ubah menjadi phenobarbital dan phe-
nyletylmalonamid. 8
Dosis : 5 — 20 mg/kg/hari.
3. Difenilhidantoin (DPH, dilantin, phenytoin).
Dari kelompok senyawa hidantoin yang paling banyak dipa-
kai ialah DPH. Berhasiat terhadap epilepsi grand mal, fokal
dan lobus temporalis. Tak berhasiat terhadap petit mal dan ke-
jang demam. Efek samping yang dijumpai ialah nistagmus,
ataxia, hiperlasi gingiva dan gangguan darah.
Dosis : 5 — 8 mg/kg/hari. 14
4. Carbamazine (tegretol).
Carbamazine mempunyai inti iminostibene serupa dengan in-
ti imipramin (tofranil). Mempunyai khasiat psikotropik yang
mungkin disebabkan pengontrolan bangkitan epilepsi itu
sendiri atau mungkin juga carbamazine memang mempunyai
efek psikotropik. Sifat ini menguntungkan penderita epilep-
si lobus temporalis yang sering disertai gangguan tingkah
laku. 14,15
Dosis : 10 — 20 mg/kg/hari.
Efek samping yang mungkin terlihat ialah nistagmus, verti-
go, disartri, ataxia, depresi sumsum tulang dan gangguan
fungsi hati.
5. Diazepam.
Biasanya dipergunakan pada kejang yang sedang berlangsung
(status konvulsi.). 12,14
Dosis : 0,1 — 0,3 mg/kg/kali pemberian, dapat diulang sete-
lah 10 — 20 menit kemudian. Pemberian i.m. hasilnya kurang
memuaskan karena penyerapannya lambat. Sebaiknya diberi-
kan i.v. atau intra rektal.
6. Nitrazepam (inogadon).
Terutama dipakai untuk spasme infantil dan bangkitan mio-
klonus. 14
Dosis : 0,1 — 0,2 mg/kg/hari.
7. Ethosuximide (zarontine).
Berkhasiat dan merupakan obat pilihan pertama untuk epi -
lepsi petit mal. 14
Dosis : 20 — 30 mg/kg/hari.
8. Na-valproat (dopakene).
Dipergunakan sebagai obat pilihan kedua pada petit mal dan
sebagai obat tambahan pada spasme infantil. Pada epilepsi
grand mal pun dapat dipakai. Dari penyelidikan diketahui
obat ini dapat meninggikan kadar GABA di dalam otak. 14
Efek samping mual, muntah, anorexia.
Dosis : 20 — 30 mg/kg/hari.
9. Acetazolamide (diamox).
Kadang-kadang dipakai sebagai obat tambahan dalam peng-
obatan epilepsi. Zat ini menghambat enzim carbonic-anhi-
drase sehingga pH otak menurun, influks Na berkurang aki-
batnya membran sel dalam keadaan hiperpolarisasi. 14
Dosis : 8 — 30 mg/kg/hari.
10. ACTH
Seringkali memberikan perbaikan yang dramatis pada spas-
me infantil.15
Dosis : 0,8 — 1,6 mg/kg/hari.
Pilihan obat sesuai dengan jenis epilepsinya :
1. Grand mal : Phenobarbital, dlantin, mysolin, tegretol, me-
phenytoin (mesantoin), mephobarbital, bromide, Na-val-
proat.
2. Petit mal : Ethosuximide, Na-valproat, clonazepam, tri-
methadione, paramethadione, acetazolamide.
3. Lob. Temporalis : Tegretol, diantin, primidon, phenobar-
bital, mephobarbital, phenacemid.
4. Minor motor : Clonazepam, diazepam, mysoline, Na-val-
proat, ketogenik diet.
5. Fokal : Dilantin, mysoline, luminal.
6. Spasme infantil : ACTH, mogadon, kotikosteroid.
ASPEK PSIKOSOSIAL
Pengobatan epilepsi berlangsung lama dan terus menerus
sehingga tak jarang orang tua lalai dan bosan kemudian meng-
hentikan pengobatan mengakibatkan anak mendapat serangan
kembali. Disamping itu efek samping obat baik yang berhu-
bungan dengan dosis maupun pemakaian yang lama sering
menghawatirkan orang tua. Pada pemakaian luminal misal-
nya tak jarang terlihat anak hiperaktip dan nakal. 11,14
Enam puluh persen dari semua kasus epilepsi bermanifes-
tasi pada masa kanak-kanak, 4, 11 sehingga anak selain menda-
pat serangan epilepsi juga menderita gangguan pertumbuhan
dan mental. Kadang-kadang orang tua memberikan perlin-
dungan berlebihan pada anak, dilarang bermain dengan kawan-
nya karena takut mendapat kecelakaan atau cemohan. Hal
ini menyebabkan anak terpencil dari lingkungannya.
Untuk dapat berhasilnya pengobatan epilepsi perlu kerja-
sama yang baik dari orang tua dan masyarakat.
RINGKASAN
Epilepsi ialah sindroma otak kronis dengan berbagai macam
etiologi dengan ciri-ciri timbulnya serangan paroksismal dan
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 45
46 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
PENDAHULUAN.
Nyeri Tengkuk (NT) tergolong gejala nyeri tulang belakang
(backache) merupakan gejala yang sangat sering dijumpai aki-
bat bermacam penyakit.' Penelitian epidemiologik Nyeri
Tengkuk belum banyak dilaporkan. 2 Abdul Latif, telah mela-
porkan gambaran radiologis cervical syndrome di Yogyakar-
ta. 3 Lamsudin, melaporkan prevalensi Nyeri Tengkuk di Yog-
yakarta. 2
Penelitian bertujuan untuk memberikan gambaran epi-
demiologik Nyeri Tengkuk di Poliklinik Saraf Rumah Sakit
Dokter Kariadi Semarang dan juga gambaran mengenai gejala
dan tanda klinik neurologik, kelainan radiologik, etiologi,
kambuhan dan hasil terapinya.
BAHAN DAN CARA KERJA.
Penelitian ini dilakukan secara retrospektif dan belum di-
lakukan analisa statistik terhadap data -datanya maka bersifat
deskripsi.
Jumlah penderita Nyeri Tengkuk dibanding jumlah pengun-
jung Poliklinik Saraf Rumah Sakit Dokter Kariadi (RSDK)
seluruhnya dan rasio sexnya dihitung berdasarkan data-data
kunjungan ke Poliklinik saraf tersebut selama bulan Mei 1982.
Diteliti seratus buah kartu catatan poliklinik yang diambil
secara random dari penderita Nyeri Tengkuk yang datang ke
Poliklinik Saraf itu pada bulan April dan Mei 1982 diikuti
follow-upnya sampai enam bulan. Penelitian dilakukan atas
frekuensi kunjungan ulangan selama 6 bulan, hubungan go-
longan umur dan jenis kelainan, rasio sex, gejala dan tanda
neurologik, kelainan radiologik servikal, hubungan penyem-
pitan foramen intervertebralis kanan dan kiri dengan golong-
an umur dan jenis kelamin penderita, penyakit-penyakit yang
* Diajukan dalam Kongres Nasional I Ikatan Rematologi Indonesia,
pada tanggal 29 Juli 1983, di Semarang.
berhubungan (etiologi), kambuhan dan hasil terapi simto-
matis.
Penilaian hasilterapi simtomatis menggunakan kriteria-krite-
ria sebagai berikut :
Baik : Bila tercatat baik atau sembuh cepat atau untuk
fisioterapi sembuh dengan kuur 6 kali.
Sedang Bila sembuh setelah dua kali kunjungan atau le-
bih untuk Fisioterapi sembuh dengan kuur 12 —
18 kali.
Buruk Bila tercatat buruk atau tidak sembuh atau untuk
Fisioterapi memerlukan kuur lebih dari 18 kali.
HASIL
Selama bulan Mei 1982 (24 hari kerja) diperoleh kunjungan
seluruhnya ke Poliklinik Saraf : penderita baru 303, lama 448,
wanita 340 dan laki-laki 411, jadi total 751. Sedangkan pen-
derita Nyeri Tengkuk : baru 42, lama 80, perempuan 69 dan
laid-laid 53, jadi total 122. Dari angka-angka itu dapat dihi-
tung frekuensi penderita NT baru ialah 13,86% penderita baru
seluruhnya. Penerita NT baru dan lama adalah 16,24% pende-
rita baru dan lama seluruhnya. Rasio sex (perempuan : laki-la-
ki) untuk seluruh pengunjung Poliklinik adalah 0 827 sedang-
kan untuk penderita NT 1,302 (penderita baru + lama).
Dari 100 sample ternyata ada 5% dengan indikasi perawatan:
1. Meningitis.
2. NT dengan sefalgi berat.
3. NT dengan brakhial palay dextra.
4. NT dengan myelopati servikalis.
5. NT dengan vertigo berat.
Hasil-hasil lainnya disajikan dalam tabel-tabel berikut :
(Lihat Tabel-tabel) :
Pembahasan.
Mayfield. 1970, melaporkan 513 penderita NT diantara
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 47
 Dari 100 sample yang diliti ada 71 penderita NT dengan foto rontgen
Tabel 1. Frekuensi kunjungan ulangan selama 6 bulan.
servilcal, dimana :
1 penderita dengan spina bifida verterbrata servilcal 6
Kunjungan ulangan Ice Jumlah (%) 5 penderita tanpa kelainan radiologik.
18 penderita hanya disebutkan spondilosis servikal saja.
1 64 47 penderita dengan deskripsi yang lebih terperinci (sebagian besar
2 39 adalah NT dengan spondilosis servilcalis).
3 21
4 17
5 13
6 13
7 13
8 8
9 5
10 2
11 1
12 1

Tabel 2. Distribusi golongan umur terhadap sex penderita NT baru dan

lama.

Golongan Penderita
Umur
Baru Lama Total
(tahun)
Pr. Lk. Jumlah Pr. Lk. Jumlah

10 - 19 1 0 1 0 0 0 1
20 - 29 4 4 8 0 2 2 10 30.000 penderita yang berobat ke Klinik Bedah Saraf. 2
30 - 39 6 7 13 1 3 4 17
Jadi frekuensinya 1,71%. Frekuensi NT di Poliklinik Saraf
40 - 49 15 10 25 7 0 7 32
50 - 59 12 4 16 11 0 11 27 RSDK 16,24% dari pengunjung lama dan baru atau 13,86%
60 - 69 5 5 10 1 1 2 12 dari pengunjung baru saja.
70 -79 1 0 1 1 0 0 1 Follow-up selama 6 bulan menunjukkan kurang lebih 2/3
penderita melakukan 1 kali kunjungan ulangan, 2/5 nya me-
Jumlah 44 30 74 20 6 26 100 lakukan 2 kali kunjungan ulangan dan hanya 1% yang sampai
12 kali kunjungan ulangan. Ini mungkin dapat ditafsirkan bah-
Jadi Rasio sex perempuan : laki-laki wa sebagian besar perjalanan penyakit NT adalah akut. Pen-
penderita NT baru : 1,467 derita NT paling banyak dijumpai pada golongan umur 40—49
penderita NT lama : 3,333 tahun, sebesar 33,8%. Ini sesuai dengan kepustakaan untuk
penderita NT total : 1,778 spondilosis servikalis. 4,5 Pada penderita lama NT paling ba-
Tabel 3. Gejala dan tanda klinik neurologik. nyak didapatkan pada golongan umur yang lebih tua, 50—59
tahun, sebesar 42,3%.
Gejala dan tanda klinik neurologik Jumlah (%) Rasio sex penderita perempuan dibanding laki-laki adalah
1,7 (dari perhitungan 100 sample) dan 1,3 (dari perhitungan'
1. Nyeri Tengkuku saja 11 pengunjung Poliklinik Saraf bulan Mei 1982). Bila ini diban-
2. Nyeri Tengkuk dan Kepala saja 33
dingkan dengan rasio sex pengunjung umum yang besarnya
3. Nyeri Tengkuk dan Bahu saja 12
4. Nyeri Tengkuk dan Langan Tangan saja 23 0,827 maka kelihatannya penderita NT perempuan lebih ba-
5. Nyeri Tengkuk dan kombinasi nyeri-nyeri nyak dari pada laki-laki.
tersebut diatas dan nyeri tungkai. 27 Kepustakaan menyebutkan pada spondilosis servikalis umum-
6. Kaku pada jari-jari tangan 10 nya lebih banyak penderita laki-laki.. 4,6 Dominasi perempuan
7. Kesemutan Lengan Tangan 24
pada penderita NT ini mungkin ada hubungannya dengan
8. Kesemutan Bahu 3
9. Kesemutan kombinasi juga tungkai 11 NT tegang otot (cervical tension state) yang juga tergolong
10. Hipestesi 4 Tension Headache. Diamond, menyebutkan bahwa 75% pen-
11. Paresis Lengan Tangan 1 derita Tension Headache adalah perempuan. 7 Nyeri radikuler
12. Reflex fisiologis meninggi 10 merupakan gejala yang sangat panting untuk mendiagnosis
13. Reflex fisiologis menurun 1
spondilosis servikalis sebagai kausa nyeri tengkuk atau kepala.5
14. Reflex patologis (HT unilateral, B, C) 7
15. Tanda elektris Lhermitte dan nyeri radiku- Didapatkan frekuensi tanda Lhermitte dan nyeri radikuler
ler 19 hanya 19%. Hal ini mungkin dapat diartikan bahwa spondi-
16. Vertigo 10 losis servikalis bukan mayoritas kausa NT di Poliklinik Saraf
17. Disfagia 1 RSDK. Sebaliknya gejala nyeri tengkuk dan kepala saja yang
18. Vomitus 2
sering dijumpai pada Nyeri Tegang Otot ternyata frekuensi-
19. Ataxia 1
nya lebih besar ialah 33%.

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 49
dangkan dominansi golongan umur juga didapatkan pada 40— nya belum begitu memuaskan. Kombinasi an al getika-tranqui-
49 tahun. lizer vitamin mungkin lebih menolong untuk terapi simtoma-
Dijumpai dominasi spondilosis servikalis (56%) dan cer- tis Nyeri Tengkuk.
vikal tension state (43%) sebagai faktor otiologi Nyeri Teng- Bila terapi medikamentosa hasilnya tidak memuaskan pen-
kuk. Hipertensi ternyata juga menjadi faktor etiologi yang derita dikirim ke Unit Rehabilitasi Medik untuk mendapat-
cukup penting (28%). kan fisioterapi. Ternyata 21% hasilnya masih juga belum me-
Cervical Tension State (Nyeri Tegang Otot) mungkin merupa- muaskan.
kan penyebab nyeri kepala dan nyeri tengkuk yang paling se-
KESIMPULAN.
ring dijumpai dalam praktek sehari-hari. 8
Berikut ini adalah Daftar Etiologi Nyeri Tengkuk yang di- Nyeri Tengkuk merupakan keluhan yang cukup sering di-
susun berdasarkan kepustakaan. 1.8-17 jumpai di Poliklinik Saraf RSDK. Dominasi perempuan, per-
jalanan penyakiit yang akut, kombinasi gejala nyeri tengkuk
Etiologi Nyeri Tengkuk dan nyeri kepala yang menonjol serta hasil yang lebih meng-
untungkan dengan pengobatan analgetika-tranquilizer-vitamin,
1. Vaskuler : Nyeri Tegang Otot (Cervical Tension State,
menunjukkan bahwa tampaknya sebagian besar etiologinya
Tension Headache), Migren Servikalis, Hipertensi. Penya-
adalah Nyeri Tegang Otot (Cervical Tension State ). Distribusi
kit Pembuluh Darah Otak : Perdarahan Sub Arakhnoid.
umur yang didominir golongan 40—49 tahun berhubungan
2. Infeksi : Meningitis Bakteri, TBC, Jamur; Abses Epi-
dengan banyaknya dijumpai spondilosis servikalis. Pengobat-
duralis Spinalis (Servikalis); Osteomyelitis Servikalis.
an akan memperoleh hasil yang lebih baik bila diagnosis etio-
3. Tumor :
— Jinak : Neurinoma, Meningioma Osteoma, Kista Arakh- logik dapat ditegakkan.
noid.
— Ganas : Primer, Metastasis, Multiple Myeloma.
6. Penyakit Degererasi : Spondilosis Servikalis, Osteo-
arthiritis, Hernia Nukleus Pulposus Servikalis, Ossifikasi Li-
gamentum Longitudinale Posterior, Tortikolis Spasmodik.
7. Traumatis : Whiplash, Dislokasi, Fraktur, Fraktur Dislo-
kasi, Fraktur Kompresi.
8. Inflamasi : Rheumatoid Artritis, Ankilosing Spondili-
tis.
9. Dental.
10. Psikiatrik.
11.Intoksikasi : radium.
12. Metabolik : Osteoporosis, Hiperparatiroidisme, Osteo-
malasia.
13. Penyakit Paget.

Angka kambuhan yang dijumpai 17%, lebih rendah dari

pada angka yang dilaporkan Waluyo, yang sebesar 38,71%. 18
Ini karena dari 100 sample yang diteliti di RSDK tidak semua-
nya memerlukan fisioterapi apabila terapi medikamentosa
sudah memadai, berarti penderita-penderita dalam laporan
Waluyo relatif lebih berat sakitnya. Selain itu tidak semua
kausa Nyeri Tengkuk yang dijumpai adalah spondilosis servi-
kalis, berbeda dengan laporan Waluyo.
Terapi simtomatis Nyeri Tengkuk di RSDK pertama berupa
medikamentosa yang menggunakan : analgetika, anti rematik,
tranquilizer (tensiolitik) serta anjuran hidup teratur dan meng-
hindari tekanan fisik dan mental. 5 Analgetika yang diguna-
kan biasanya adalah preparat kombinasi analgetika-tranqui-
lizer vitamin (misalnya Danalgin, Neuralgin, dan lain-lain).
Anti rematik menggunakan fenilbutazon, oksifenbutazon, ke-
toprofen, indoprofen, diklofenak, mefenamic acid dan lain-lain.
Tranquilizer biasanya menggunakan diazepam, khlordiaze-
poksid dan meprobamate. Hasil terapi medikamentosa tampak-

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984

PENDAHULUAN
Koro ialah suatu keadaan dimana penderita merasakan alat
kelaminnya (penis) tertarik masuk kedalam rongga perut
(rongga pelvis). Dahulu, dikira koro hanya dijumpai pada
orang Tionghoa saja. Tetapi temyata anggapan ini tidak benar
karena menurut pengamatan kami, koro tidak saja dijumpai
pada orang-orang Tionghoa, tapi juga pada suku Bugis dan su-
ku Makassar, serta suku-suku lain.
Selama kurun waktu 17 tahun, dari tahun 1966 s/d tahun
1983, kami sendiri telah menjumpai 4 kasus koro, satu pada
orang Tionghoa, dua pada suku Bugis dan satu lagi suku Ma-
kassar.
Penyebab koro tidak jelas. Dahulu disangka koro disebabkan
karenasexual indulgence. Tetapi ternyata anggapan ini tidak da-
pat diterima 100% karena diantara 4 kasus koro yang kami jum-
pai, pada satu kasus penderita sudah berusia 79 tahun. Pada usia
ini aktivitas seksual sudah relatif menurun atau berkurang.
Menurut penggolongan Diagnosa Gangguan Jiwa di Indo-
nesia Ke-I, tahun 1973, koro dimasukkan dalam katagori :
Culture Bound Phenomena. Jadi koro ialah suatu keadaan
yang terikat pada kebudayaan setempat.
Bila diikuti dari segi psikodinamikanya, koro mempunyai
dasar kecemasan yang hebat sebagaimana terlihat pada kasus
yang dilaporkan di bawah ini.
LAPORAN KASUS
O.N. seorang pria 79 tahun, dilahirkan di suatu keluarga
petani yang miskin di Tiongkok Selatan, tidak berpendidikan,
bersaudara 5 orang, 4 lelaki dan seorang perempuan. Ia adalah
anak sulung. Karena rajin bekerja, membantu ayahnya men-
cari nafkah untuk keluarga, maka ia paling disayang orang
tuanya.
Pada usia 25 tahun, ia merantau ke Singapura dan kemudi-
an ke Ujung Pandang. Pada usia 34 tahun ia kembali ke negeri
asalnya dan menikah dengan seorang gadis di sana. Dua tahun
kemudia ia kembali ke Ujung Pandang bersama isteri dan se-
orang anak perempuan.
Berkat rajin bekerja, ia berhasil memiliki sebuah rumah
dan mempunyai suatu mata pencaharian yang tetap. Ia dika-
runia 6 orang anak,. 4 anak perempuan dan 2 anak lelaki, ke-
semuanya sudah berumah tangga.
Ia tinggal bersama kedua anak lelakinya. Keadaan rumah
tangga anaknya kurang harmonis, karena anak lelaki yang tua
adalah seorang peminum, sedang anak bungsunya seorang
penjudi, sehingga sering terjadi pertengkaran atau perkelahi-
an antara anak dan anak mantunya. Ia sering menasehati
anaknya bahkan tidak segan-segan memukuli mereka bila
keadaan rumah tangga mereka sudah kelewat kacau. Ia seorang
peramah, suka bergaul dengan semua pihak.
Keadaan fisik penderita cukup memuaskan terkecuali : (1)
Pendengaran berkurang, (2) sukar kencing, dan (3) batuk-ba-
tuk yang tak kunjung sembuh.
Sudah menjadi kebiasaan bagi masyarakat Tionghoa untuk
merayakan hari ulang tahun pada usia 60 tahun, 70 tahun dan
80 tahun. Karena menurut pendapat mereka, tidak mudah
untuk dapat mencapai usia setinggi itu mengingat life expec-
tancy ketika itu ditafsir berkisar sekitar 55 tahun dinegara
kita. Keluarga O.N. pun merencanakan untuk merayakan hari
ulang tahunnya yang ke 80 secara besar-besaran.
Pada tahun itu pernah teijadi kematian karena koro yang
oleh orang Tionghoa disebut sukyang. Dan yang meninggal
itu kebetulan sekali familinya sendiri, sehingga ia banyak men-
dengar ceritera tentang sukyang. Iapun selalu merasakan kha-
watir terserang koro juga.
Pada suatu siang hari, ia merasa alat kelaminnya menjadi
kecil dan mau " lari masuk" kedalam rongga perut. Demikian
takutnya sehingga ia memegang kuat-kuat pangkal penisnya
dengan kedua tangannya sambil berteriak minta pertolongan.
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 51
 Setelah anaknya datang dan mengetahui apa yang sedang
terjadi, maka anaknyapun segera menyuruh semua perempuan
dalam rumah itu untuk meninggalkan penderita. Menurut
kepercayaan, bila sampai dilihat oleh perempuan, maka pen-
derita pasti tidak dapat ditolong lagi.
Ia menyuruh anaknya mencari tang dan menarik penisnya
keluar, agar tidak lari masuk, karena menurut penderita bila
penisnya sudah sampai masuk kedalam perut maka ia pasti
mati.
Ketika kami tiba ditempat kejadian, kami melihat pende-
rita sedang memegang paru gkal penis dengan kedua tanggan-
nya dan anaknya yang tua sedang menarik glans penis dengan
tang sampai terjadi perdarahan. Setelah diadakan pemerik-
saan, terlihat penis dalam keadaan tegang dan teraba kon-
traksi penis yang hebat. Segera kami berikan suntikan : 1 am-
poule chlorpromazine 25 mg. IM, 1 ampoule phenobarbital
100 mg. IM, dan 1 ampoule HCL Papaverin 40 mg IM.
Setelah kurang lebih 15 menit, penderita mulai tertidur
52 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
dan kedua tanggannya terlepas dari paru gkal penisnya. Kare
na terjadi perdarahan urethra maka dipasang kateter nylaton.
Ia kemudian diberi tranguillizer minor dan sedativa per os se-
lama beberapa hari lamanya.
PEMBAHASAN:
Jelas bagi kami bahwa pada kasiis koro ini terdapat dasar
masalah emosional, yaitu cemas akan keadaan kesehatannya
dan kecewa melihat keadaan rumah tangga anaknya yang ti-
dak harmonis.
Kesukaran kencing (gangguan pada tractus urogenitalia)
pada penderita ini mungkin dapat dianggap sebagai locus mi-
noris bagi terjadinya koro.
Dan akhirnya tak boleh pula kita melupakan faktor suges-
ti bagi terjadinya koro pada penderita ini, karena sebelum di-
rinya terkena koro, ia sudah banyak mendengar cerita tentang
kematian yang diakibatkan oleh koro.
 PENDAHULUAN mungkin pada daerah yang luas dengan memelihara jaringan
Radioterapi merupakan salah satu disiplin il mu yang meme- sehat disekitar tumor agar tidak menderita kerusakan yang
gang peranan penting pada pengobatan penyakit kanker, baik terlalu berat.
sebagai kombinasi dengan disiplin pengobatan lain maupun Macam sinar yang digunakan tidak banyak mengalami
sebagai pengobatan tunggal. perubahan dalam dekade terakhir yaitu sinar X, photon,
Ilmu yang mulai digunakan orang sejak ditemukannya si- gamma atau elektron. Pada saat ini dicobakan sinar neutron
nar —X oleh tuan Rontgen pada akhir abad ke 20 ini, terus yang dikabarkan mempunyai beberapa kelebihan.
berkembang dengan lajunya, seiring dengan kemajuan dibi- Coolidge pada 1913 membuka jaman radioterapi dengan
dang tehnologi, fisika, radiobiologi serta onkologi, sekalipun menggunakan tabung sinar-X yang lebih disempurnakan.
terdapat perioda -perioda "suram" dimana radioterapi ini per- Sedangkan pada 1920 diciptakan pesawat penghasil sinar-X
nah hampir ditinggalkan orang. yang mempunyai tegangan 200 kilovolt yang berarti dimu-
Berikut akan diuraikan mengenai prinsip serta fasilitas lainya era deep X-ray therapy. Telah diketahui bahwa makin
radioterapi modern, yang juga telah diterapkan di beberapa tinggi tegangan, makin besar daya penetrasi sinar tersebut
tempat di Indonesia antara lain di Jakarta di RS Dr. Cipto yang berarti makin kurang efek samping yang terjadi pada
Mangunkusumo serta RS Pusat Angkatan Darat Gatot Su - kulit serta jaringan sehat pada lintasannya.
b roto subbag. Radioterapi. Selain menggunakan perbedaan tegangan antara katoda
Unit radioterapi modern minimal harus memiliki fasilitas dan anoda sehingga dihasilkan sinar-X dibuat pula pesawat
yang menggunakan cumber radioaktif alam yang bersifat
radiasi eksterna, radiasi interim dan sistim perencanaan radia-
si (treatment planning system) disamping fasilitas non-medik metastabil, sehingga setiap saat terpancar sinar gamma sampai
lain. Dibeberapa negara maju radioterapi disamping sebagai terjadi keadaan yang stabil. Sinar gamma yang dihasilkan sum-
bagian dari rumah sakit ada pula yang berdiri sendiri sebagai ber radioaktif kobalt misalnya adalah ekuivalen dengan sinar-X
yang bertenaga 2,5 mega volt.
suatu sentra pengobatan radiasi yang memiliki fasilitas terse-
but diatas dilengkapi pula dengan fasilitas untuk melaksana- Perkembangan teknologi pada saat Perang Dunia II meletak-
kan kegiatan lainnya seperti kamar operasi, laboratorium pe- kan dasar-dasar dari alat-alat radioterapi modern yang sekarang
nunjang diagnostik serta semua ahli yang berhubungan baik yaitu Linear accelerator . Pesawat ini mempunyai kemampu-
langsung (ahli bedah tumor, kandungan, THT, pediatri, syaraf, an menghasilkan sinar-X bertenaga 4 sampai 40 mega volt ser-
penyakit dalam, dll) ataupun tidak langsung (seperti dokter ta elektron dengan tenaga yang lama. Dengan tenaga terse-
gigi, anestesi, psikiater, ahli psikologi, ahli gizi dB). Fasilitas but akan dapat dicapai tumor-tumor yang letaknya dalam
mondok biasanya disesuaikan dengan kebutuhan. (misalnya tumor intra abdominal pada penderita obese) de-
ngan efek samping minimal pada kulit.
Radiasi Eksterna
Mengenai penggunaan elektron dalam pengobatan; berbe-
Pengobatan tumor ganas dengan menggunakan radiasi eks- da halnya dengan sinar-X atau gamma yang diabsorbsi oleh
terna adalah bertujuan mematikan sel-sel tumor sebanyak jaringan secara eksponensial, elektron mempunyai jarak tem-
" puh yang terbatas dalam jaringan. Tergantung pada enersi-
* Dibacakan didepan Simposium Perkembangan Teknik Radiologi
dan Kedokteran Imaging Untuk Usaha Peningkatan Pelayanan Ke- nya maka elektron mempunyai suatu puncak dosis pada ke-
sehatan" di Jakarta 3 Desember 1983. dalaman tertentu dari permukaan kulit, lebih dalam lagi dari

Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 53

 bawahnya, misalnya pada pengobatan karsinoma payudara
pasca bedah yang bertujuan untuk memberikan radiasi dinding
toraks tetapi jaringan paru yang terletak dibawahnya prak-
tis tidak mendapat radiasi. Indikasi lain dari penggunaan elek-
tron ini adalah proses kulit yang luas seperti mycosis fungoi-
des.

Radial Interna
Tindakan radiasi interna pada karsinoma serviks uteri te-
lah dikenal sejak lama dengan hasil yang makin lama makin
membaik, terutama untuk stadium penyakit I dan II. Perbaik-
an ini tentunya harus diikuti pula oleh menurunnya efek sam-
ping yang terjadi serta terhindarnya personil dari radiasi.
Berbagai metoda yang telah ditempuh antara lain mengganti
sumber radioaktif jarum radium menjadi butir-butir sesium
(137 Cs) atau Cobalt ( 60 Co). Jarum radium sekalipun mem-
punyai nilai ekonomis, oleh karena waktu paruhnya dapat
mencapai 1000 tahun, namun kadang-kadang dianggap tidak
aman karena bisa menghasilkan gas radon radioaktif yang
dapat terhirup bersama udara. Hal ini dapat diatasi dengan
pelapis yang baik. Baik Kobalt maupun Cesium tidak mem-
punyai bahaya ini.
Bahaya berupa paparan langsung terhadap penderita dapat
diatasi dengan suatu metoda yang dinamakan after-loading.
Pada teknik ini operator tidak berhadapan langsung dengan
sumber radioaktif melainkan "tempat" dari sumber radioak-
tif tadi, yang dinamakan aplikator. Aplikator ini dipasang pada
penderita di daerah sekitar tumor. Apabila kedudukan apli-
kator ini sudah sempurna,yaitu berarti nantinya sumber radio-
aktif dipasang akan didapatkan dosis maksimal pada tumor
dan minimal pada jaringan sehat sekitarnya,penderita dima-
sukkan kedalam ruangan isolasi yang kedap sinar radioak-
tif. Dengan pertolongan sistim remote Control (pengendali ja-
rak jauh) sumber radioaktif dikeluarkan dari Container (tem-
pat sumber radioktif yang kedap sinar radioaktif) dipindahkan
kedalam aplikator tadi, kemudian radiasi interna ini berlang-
sung selama sumberradioaktif berada didalam aplikator. De-
ngan demikian, selama proses ini berlangsung tidak ada seorang
personil pun terkena paparan radiasi.
Radiasi intema dengan cara diatas dilaksanakan pada peng-
obatan radiasi karsinoma seviks uteri. Tetapi dengan sedikit
modifikasi digunakan pula untuk pengobatan karsinoma lidah,
buli-buli, kulit serta belakangan ini dikembangkan untuk
kanker payudara. Sumber radioaktif yang digunakan pada
kasus-kasus ini terutama iridium.
Perlu ditambahkan, radiasi interna selain menggunakan zat
yang padat juga digunakan zat yang diberikan secara sistemik
yaitu pada pengobatan kanker kelenjar gondok dengan 131 I
radioaktif.

Sistim Perencanaan Radiasi (Treatment Planning System).

Sesuai dengan namanya maka bagian ini merencanakan
setiap tehnik pengobatan radiasi. Biasanya bagian ini dipim-
pin oleh seorang ahli fisika yang mendapat pendidikan khusus
untuk penerapan radiasi pada pengobatan.
Sebagian besar penderita yang akan mendapat radiasi eks-

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984


Gambar 3 :
Perhitungan dosis oleh komputer pada karsinoma naso faring yang te-
lah menjalar ke cavumnasi. Radiasi diberikan dari 3 arah, kiri-kanan
kepala dengan penyaring baji (wedge-filter), dan dari depan. Dae-
rah yang berganis adalah tumor seperti yang ditunjukkan oleh pemerik-
saan CT Scan. Harus diperhatilcan apakah daerah tersebut dilalui oleh
kurva prosentase tertinggi (80% – 90%).
terna akan direncanakan terlebih dulu posisi pada saat men-
dapat radiasi, luas lapangan (daerah) radiasi dan arah radiasi,
dibawah suatu alat yang dibuat menyerupai peralatan radiasi
eksterna yang sebenarnya yang dikenal dengan simulator.
Untuk perencanaan luas lapangan radiasi maka seorang
dokter harus mengenal sifat dari tumor yang bersangkutan
(arah penjalaran dsb) serta menguasai struktur anatomis.
Dengan pertolongan sinar tembus yang diproyeksikan pada
layar TV (image intensifier) ditentukan daerah mana yang
akan mendapat radiasi serta daerah mana yang harus dihin-
dari (oleh karena terlalu rentan terhadap radiasi) tanpa meng-
urangi efektifitas pengobatan.
Apabila oleh karena suatu sebab, misalnya letak tumor
atau bentuk anatomis daerah radiasi, tidak dimungkinkan
untuk memberikan teknik radiasi sederhana maka barulah
dicoba teknik lain yang lebih canggih (sophisticated). Teh-
nik-tehnik ini antara lain : Tehnik rotasi, 3 atau 4 lapangan,
2 lapangan dengan membentuk sudut dan pertolongan pe-
nyaring baji dll. Apabila tehnik ini digunakan maka biasanya
diperlukan pertolongan komputer untuk menentukan arah
radiasi yang benar, dosis yang akurat dan lain sebagainya.
Dengan dikembangkannya teknik pemeriksaan CT scan
(Computerized Tomography scanning) maka diharapkan tek-
nik radiasi menjadi lebih sempurna.
Pada pemberian radiasi interna diperlukan pula pertolong-
an perhitungan komputer untuk menentukan apakah semua
jaringan jumor terliput oleh radiasi, menentukan waktu ra-
diasi, menentukan berapa dosis yang akan diterima oleh ja-
ringan sehat sekitarnya.
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 55
PENDAHULUAN
Kortikosteroid mempunyai efek anti radang dan anti aler-
gi. Karena obat tersebut mempunyai efek anti alergi, maka di-
pakai sebagai pengobatan pada pelbagai penyakit yang berda-
sarkan alergi atau yang dianggap mempunyai dasar alergi.
Kecuali itu juga digunakan untuk penyakit-penyakit yang be-
rat karena dapat menyelamatkan jiwa penderita.
Pada tulisan ini akan dikemukakan tentang prinsip peng-
obatan kortikosteroid sistemik, efek samping serta cara mence-
gahnya, kontraindikasi, dosis untuk berbagai penyakit kulit
dan gambaran kliniknya.
PRINSIP PENGOBATAN
Obat yang sering kami gunakan ialah tablet prednison
(@ 5 mg), karena obat tersebut tersedia di apotek Rumah Sa-
kit Dr. Cipto Mangunkusumo. Untuk kasus-kasus yang berat
atau tidak dapat menelan tablet, kami menggunakan deksa-
metason intravena. Jika masa krisis teratasi, maka obat terse-
but diganti dengan tablet prednison sesuai dengan ekuivalen-
nya. Kecuali obat-obat tersebut, dengan sendirinya dapat pu-
la digunakan obat kortikosteroid yang lain.
Untuk memudahkan, maka di bawah ini dicantumkan ekui-
valen berbagai macam preparat kortikosteroid :
Pada pengobatan dengan kortikosteroid jika telah tercapai
penyembuhan klinis, maka pada umumnya dosisnya diturun-
56 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
kan berangsur-angsur, maksudnya agar penyakitnya tidak re-
sidif dan tidak terjadi supresi kelenjar adrenal.
Efek samping kortikosteroid ialah :
— gastritis dan ulkus peptikum
— hipotrofi otot skelet
— osteoporosis
— psikosis (pada penderita yang psikis labil) dan insomnia.
— mudah mendapat infeksi (misalnya bronkopneumonia)
disebabkan oleh mengurangnya daya tahan.
— hipotrofi korteks kelenjar adrenal
— gangguan elektrolit : retensi Na dan kehilangan K
— efek katabolik : kehilangan protein
— edema
— gangguan pertumbuhan pada anak
— pada kulit : pioderma, dermatosis akneformis, strie atro-
fikans, hipotrofi, purpura, telangiektasi, hiperpigmentasi,
muka bulan dan hipertrikosis.
Terjadinya efek samping tersebut bergantung pada dosis, la-
manya pengobatan dan macam kortikosteroid (obat-obat kor-
tikosteroid yang baru umumnya mempunyai efek samping
yang lebih sedikit dibandingkan dengan obat yang lama).
Pada pengobatan jangka pendek (beberapa hari/minggu)
pada umumnya tidak terjadi efek samping yang gawat. Sebalik-
nya pada pengobatan jangka panjang (beberapa bulan/tahun)
harus diadakan tindakan untuk mencegah terjadinya efek ter-
sebut, yakni :
— makanan tinggi protein dan rendah garam
— pemberian KCL 3 x 500 mg sehari untuk orang dewasa
— obat anabolik
— ACTH diberikan 3 minggu sekali, yang biasanya kami beri-
kan ialah ACTH sintetik Synacthen depot sebanyak 1 mg
(100 IU ); pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi da-
pat diberikan seminggu sekali.
Pada pengobatan jangka panjang kecuali harus waspada ter-
hadap efek samping hendaknyadiperiksa : tensi dan berat ba-
dan (seminggu sekali); E.K.G. dan pemeriksaan laboratorium:
Hb jumlah leukosit, hitung jenis, LED, urin lengkap, kadar Na
dan K dalam darah, gula darah (sebulan sekali); foto toraks,
apakah ada tuberkulosis paru (3 bulan sekali).
Pada pemberian jangka paru jang, jika penyakitnya telah terkon-
trol, maka kortikosteroid dapat diberikan 2 hari sekali sebagai
dosis tunggal pada pagi hari. Maksudnya untuk mengurangi
efek samping.
Sebagai kontraindikasi yang absolut ialah ulkus peptikum,
yang relatif ialah tuberkulosis paru, diabetes melitus, gravidi-
tas (trimester I/II), hipertensi, psikosis dan dekompensasio
kordis.
INDIKASI DAN DOSIS
Telah disebutkan bahwa indikasi kortikosteroid ialah pada
dermatosis alergik atau yang dianggap mempunyai dasar aler-
gik (kecuali pada herpes zoster) dan penyakit kulit berat yang
dapat menyebabkan kematian. Penyakit tersebut ialah : der-
matitis, kelainan kulit karena alergi obat secara sistemik (aller-
gic drug eruption), eritroderma, reaksi lepra, lupus eritema-
tosa, pemfigoid bulosa (bullous pemphigoid), pemfigus dan
herpes zoster.
Gambaran klinisnya akan diuraikan secara singkat. Dosis
yang akan dikemukakan ialah dosis patokan untuk orang de-
wasa menurut pengalaman penulis, jadi tidak mutlak, karena
bergantung pada berat/ringannya penyakit dan respons pende-
rita. Dosis untuk anak disesuaikan dengan umur. Jika setelah
beberapa hari tidak ada perbaikan, dosis dapat ditinggikan
sampai ada perbaikan.
DERMATITIS
Janis dermatitis yang dapat diobati dengankortikosteroid
bermacam-macam, diantaranya ialah :
• Dermatitis atopik : disebabkan oleh adanya atopi.
• Dermatitis kontak : terjadi karena kulit berkontak dengan
bahan yang umumnya datang dari luar.
• Dermatitis medikamentosa : disebabkan oleh alergi obat
secara sistemik.
• Dermatitis alimentosa : karena alergi makanan.
• Dermatitis numularis : sebab yang pasti belum diketahui,
sering dihubungkan dengan adanya infeksi fokal, bentuknya
numuler.
Pada umumnya gambaran klinis dermatitis akut ialah
efloresensipolimorf (eritema, papul miner, vesikel, erosi, krus-
ta), membasah (terdapat serum) dan berbatas tak tegas.
Pada dermatitis atopik bentuk infantil, tempat predileksinya
di kedua pipi, lipat siku dan lipat lutut. Pada dermatitis me-
dikamentosa dan alimentosa biasanya generalisata. Pada der-
matitis kontak lokalisasinya sesuai dengan tempat yang ber-
kontak.
Dosis prednison 4 x 5 mg sehari, jika generalisata dosisnya
3 x 10 mg sehari.
ALLERGIC DRUG ERUPTION
Allergic drug eruption disebabkan oleh alergi obat secara
sistemik dan bentuknya bermacam-macam, diantaranya se-
bagai berikut :
Eritroderma : eritema terdapat hampir atau di seluruh tubuh.
Eritema multiforme : tempat predileksi pada muka, leher
dan ekstremitas atas, kelainan kulit yang khas ialah berupa
eritema numuler dengan warna yang lebih gelap di tengahnya
(bentuk iris), kecuali itu juga terdapat vesikel dan bula.
Eritema : dapat milier (morbiliformis) atau numuler (skar-
latinoformis).
Eksantema fikstum : terdapat eritema numuler, jika residif
selalu pada tempat yang sama, yang kemudian menjadi hiper-
pigmentasi yang sering menetap, tempat predileksi sekitar
mulut dan penis
Purpura : berarti perdarahan dalam kulit.
Eritema nodosum : terdapat nodus-nodus dengan eritema di
atasnya, terutama pada ekstremitas bagian ekstensor.
Sindrom Stevens-Johnson : keadaan umumnya bervariasi
mulai ringan sampai berat; terdapat kelainan pada kulit (eri-
tema vesikel, bula dan purpura), pada mata (konyungtivitis)
dan sekitar orifisi (mulut dan alat genital) berupa ekskoriasi,
perdarahan dan krusta berwarna merah - hitam.
Nekrosis Epidermal Toksik (NET) atau Toxic Epidermal
Necrolysis (TEN) atau sindrom Lyell : keadaan umumnya
biasanya buruk, gambaran klinisnya mirip sindrom Stevens-
Johnson, perbedaannya pada penyakit terdapat epidermo-
lisis. Jika kulit ditekankan digeser kulit akan terlepas terha-
dap dasarnya, disebut tanda Nikolsky.
Pada bentuk-bentuk allergic drug eruption, kecuali sindrom
Stevens-Johnson yang berat dan NET dosis prednison antara
4 x 5 mg — 3 x 10 mg sehari, penyembuhan berlangsung be-
berapa hari/minggu. Pada sindrom Stevens-Johnson yang be-
rat dan NET kami berikan deksametason 6 x 5 mg sehari.
Kecuali itu juga diberikan infus cairan, antibiotik berspektrum
luas, jika perlu diberikan pula tranfusi darah. Penyembuhan
terjadi beberapa hari/minggu. Pada NET biasanya penderita
meninggal.
ERITRODERMA
Eritroderma kecuali oleh alergi obat secara sistemik, dapat
juga terjadi karena penyakit kulit yang meluas (misalnya pso-
riasis), penyakit sistemik termasuk keganasan, dan infeksi
fokal. Dosis prednison lebih tinggi daripada untuk dermatitis,
antara 3 x 10 mg — 4 x 10 mg/hari.
REAKSI LEPRA
Umumnya reaksi lepra ada 2 macam ialah eritema nodosum
leprosum (E.N.L.) dan reaksi reversal (upgrading).
E.N.L ditandai dengan adanya gejala konstitusi (demam,
malese dan artralgia). Kelainan kulit berupa nodus-nodus de-
ngan eritema di atasnya, terutama terdapat di ekstremitas ba-
gian ekstensor. E.N.L terdapat pada lepra bentuk L.L. (lepro-
matosa) dan B.L. (borderline lepromatous),
Pada reaksi reversal kelainan kulit menjadi makin erite-
matosa disertai udema, suhu setempat meninggi, umumnya
tidak disertai gejala konstitusi dan lesi baru. Terdapat pula
neuritis perifer.
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 57
 Dosis prednison untuk E.N.L 3 x 10 mg, 4 x 10 mg/hari Maksud pemberian kortikosteroid untuk mencegah/mengu-
dapat terjadi ketergantungan pada kortikosteroid. Pada tipe rangi paralisis, dosis prednison 3 x 10 mg sehari.
reversal dosisnya 3 x 10 mg sehari kemudian berangsur-ang- Dibawah ini dicantumkan tabel agar dapat memberi gam-
sur diturunkan, lama pengobatan kurang lebih 5 bulan. baran yang lebih jelas.
LUPUS ERITEMATOSA (L.E.)
Dikenal 2 macam L.E., yakni diskoid dan sistemik. Yang
akan dibicarakan hanya L.E. diskoid. Gambaran klinisnya
khas ialah terdapat eritema, telangiektasi, skuama yang lekat
pada kulit dan sumbatan keratin. Tempat predileksinya seki-
tar hidung, berbentuk seperti kupu-kupu. Dosis prednison
sehari 3 x 10 mg.
PEMFIGOID BULOSA
Gambaran klinisnya ialah terdapatnya hula berdinding te-
gang biasanya di aksila, lengan atas dan lipat paha, keadaan
umum baik. Sering disertai eritema. Dosis prednison 3 x 10-
mg — 4 x 15 mg sehari.
PEMFIGUS
Bentuk yang sering terlihat ialah pemfigus vulgaris. Penya-
kit ini ditandai dengan adanya keadaan umum yang buruk dan
bula berdinding lembek, hampir mengenai seluruh tubuh,
tanda Nikolsky positif. Dosis prednison tinggi, yakni 60 — 120-
mg sehari. Lebih baik diberikan deksametason dengan dosis
ekuivalen pada permulaan penyakit. Kecuali itu diberikan pula
infus cairan dan antibiotika berspektrum luas. KESIMPULAN
HERPES ZOSTER Telah dibicarakan tentang prinsip pengobatan kortikos-
Gambaran klinis herpes zoster sangat khas, yakni berupa ve- teroid sistemik dalam dermatologi, efek samping obat terse-
sikel berkelompok di atas kulit yang eritematosa, tersusun but serta cara mencegahnya dan kontraindikasi.
menurut dermatom dan unilateral. Biasanya penyakit tersebut Akhirnya dibicarakan pula tentang gambaran klinis pelba-
sembuh sendiri dalam waktu 2 minggu, hingga pada umumnya gai penyakit kulit yang dapat diobati dengan kortikosteroid
pengobatannya hanya bersifat simtomatik. dan dosisnya.
Pengobatan dengan kortikosteroid hanya dilakukan pada 2
hal. Pertama pada herpes zoster pada penderita berusia lanjut,
(lebih dari 40 tahun), maksudnya untuk mencegah terjadinya
rasa nyeri sesudah kelainan kulitnya sembuh (neuralgia pos-
herpetik), dosis prednison 3 x 10 mg sehari. Kedua pada sin-
drom Ramsay-Hunt. yang diserang ialah nervus VII dan VIII.

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984

 Dari pengalaman sebagai Pengurus IDI Cabang (Jakarta
Pusat), saya sempat mengetahui kejadian yang menyangkut
masalah Etik. Dalam pembicaraan dengan beberapa Sejawat
saya mendapat jawaban yang berbeda. Oleh karena itu saya
sampaikan hal ini melalui CDX.
Persoalannya adalah sebagai berikut :
Seorang wanita menjalani operasi sectio caesaria yang dila-
kukan oleh seorang ahli ginekologi. Namun yang namanya
manusia, selalu saja bisa membuat kekeliruan, begitu pula pa-
da kasus ini terjadi kesalahan teknis kecil yang pasti tidak di-
sengaja. Akan tetapi buat orang sakit berarti harus mengalami
operasi ulang. Operasi koreksi harus oleh Ahli Bedah.
Keluarga O.S. bersedia menerima nasib isterinya, tidak
memprotes dokter atas kekeliruan tersebut. Namun, setelah
diberitahu bahwa untuk operasi korektif itu harus membayar
lagi pada ahli bedah plus penambahan biaya perawatan, baru
dia (keluarga O.S.) merasa keberatan.
Keluarga O.S. itu bertanya pada penulis, patutkah dia yang
dibebani biaya untuk operasi kedua? Pantaskah dia memikul
beban ganda ya biaya, ya risiko operasi ?
Penulis hanya menganjurkan, agar hal ini dibicarakan de-
ngan Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan. Kabarnya di-
peroleh kompromi berupa discount dari kedua dokter ter-
sebut.
Komentar :
Secara etik, saya berpendapat seharusnya ahli ginekologi
tersebut tidak mencoba membebankan biaya operasi korek-
tif tersebut pada keluarga O.S. Dia bisa minta bantuan seja-
wat Ahli Bedah untuk melakukan operasi korektif atas beban-
nya sendiri dengan menawarkan seluruh fee yang akan dia
terima dari O.S.
Akan simpatik sekali bila sejawat ahli bedahpun tidak mem-
persoalkan fee dan lebih menonjolkan "jiwa korp" dengan me-
lakukan operasi tersebut tanpa pamrih. Bila nanti ditawari
juga oleh sejawat yang punya pasien dia terima sebagian saja,
atau tidak sama sekali !
Kesimpulan saya :
1. Keluarga O.S. tidak boleh diberi beban ganda untuk operasi
korektif.
2. "Jiwa Korp" sesama sejawat harus diutamakan dan diton-
jolkan.
dr. H. Mari Rustam
Direktorat Transfusi Darah PMI
Ketua I.D.I. Cabang Jakarta Pusat
Tanggapan dari Sudut Hukum Kedokteran.
"
Kesalahan kecil " ini menurut Hukum Perdata dikwalifika-
sikan sebagai wanprestatie (K.U.H. Perdata pasal 1243) dan
obstetricusginekolog itu wajib memberi ganti kerugian.
Oleh karena sikorban tidak memprotes dokter atas kekeli-
man itu, maka paling tidak obstetricus -ginekolog tersebut ha-
rus menanggung biaya operasi koreksinya, yaitu :
a. honorarium ahli bedah dan ahli anestesi,
b. biaya pemakaian kamar operasi,
c. biaya perawatan rumah sakit,
d. biaya pemeriksaan diagnostik (lab. klinik, foto Rontgen
dsb.) serta obat-obat.
Tentang honorarium ahli bedah dan ahli anestesi saya ber-
pendapat, bahwa honorarium itu tidak boleh dibebaskan be-
gitu saja, karena tidak bersifat mendidik. Jika ini diterima se-
bagai etika antar sejawat, maka di kemudian hari dokter yang
melakukan operasi dapat menjadi ceroboh, karena kalau sam-
pai perlu operasi koreksi oleh teman sejawatnya ia toh tidak
perlu membayar apa-apa.
Jalan tengah yang dapat diambil ialah melihat dulu jumlah
yang harus ditanggung oleh obstetricus -ginekolog itu sesuai
dengan butir b, c dan d. Jika jumlah ini sampai jauh melebihi
honorarium untuk sectio caesaria yang diterimanya dulu, ma-
ka ahli bedah dan ahli anestesi dapat membebaskan untuk se-
bagian atau seluruhnya honorarium mereka sebagai rasa setia
kawan terhadap obstetricus-ginekolog itu.
dr. Handoko Tjondroputranto
Lembaga Kriminologi
Universitas Indonesia, Jakarta
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 59
 Pengobatan hipertensi memerlukan waktu lama plus
ketaatan pasien. Apalagi bila hipertensinya ringan saja.
Pasien sering lupa makan obat karena tidak "merasa
sakit".
Untuk mengatasi hal ini dicoba penggunaan plester
(3,5 cm 2 ) yang mengandung clonidin. Plester ditempel-
kan pada dada atas, atau bagian anterior dari bahu atau
lengan atas. Plester ini diganti seminggu sekali ! Dari pa-
sien-pasien hipertensi ringan yang ikut percobaan, dida-
patkan hasil yang cukup menggembirakan. Efek samping
ringan sekali. Selain itu kadar clonidin dalam darah le-
bih rendah daripada kadar puncaknya bila diberikan se-
cara oral.
Efek samping baru yang ditemukan ialah, seperti pada
penempelan plester lain, pada 2 orang timbul pruritus
dan kemerahan pada tempat tempelan.
Lancet 1984; i: 9 - 10
• rung melaporkan transmisi GO, hepatitis, trichomonia-
Tujuan semula ialah meneliti respons imun. Tapi yang di-
temukan adalah hal yang tak di sangka sangka. Dari
kelompok pasien yang berusia 85 tahun lebih itu fre-
kuensi golongan darah B ditemukan 3 kali lipat lebih ba-
nyak daripada yang diharapkan! Darah B memperpan-
jang usia ?
J Nat Cancer Inst 1983; 71 : 265 - 8
• sida yang kuat. Dengan dosis 80 mg, sebagai tablet vagi-
Ingin menghitung berat badan ideal ? Kini dianjurkan
penggunaan rumus baru : W/H 2 . W adalah berat badan
(kg). H adalah tinggi badan (m). Semua angka antara
20 - 25 dianggap baik.
Nutrition Bull 1983; 8 : 149 - 55
Belakangan ini pengobatan depresi dengan shock listrik
(ECT) banyak dicela. Tapi menurut pengakuan seorang
penderita depresi, ternyata terapi inilah yang paling
efektif dan berguna baginya. Bahkan dianggapnya suatu
kenikmatan. Terapi lain, seperti occupational therapy
dan psikoterapi dianggapnya tak berguna.
Brit J Psychiatr 1983; 143 : 319
• Penduduk Polandia itu sehat-sehat, rupanya. Menurut
Apakah wanita yang kandung kencingnya penuh perlu
dikateterisasi pada tahap kedua persalinan ? Pengajaran
tradisional mengatakan : ya. Tapi penelitian di Alabama
menyatakan : tidak perlu. Kandung kencing yang penuh
tidak mengganggu jalannya persalinan yang normal.
Obstet Gynecol 1983; 62 : 319 - 23
60 Cermin Dania Kedokteran No. 32, 1984
Sumbatan cerumen dalam telinga sering merupakan ma-
salah pada anak-anak. Selain mengganggu pendengaran,
ia juga kadang kala menyebabkan iritasi lokal. Apa pe-
nyebabnya ? Tak tahu. Mungkin faktor keturunan.
Tapi penyelidikan baru-baru ini menemukan hal lain :
Cerumen jauh lebih sering ditemukan pada telinga yang
sering dibersihkan dengan kapas (lidi yang ujungnya di-
beri kapas) ! Insidensi pada mereka yang membersihkan
telinga dengan kain atau tangan dan sebagainya jauh le-
bih kecil. Diduga pembersihan oleh lidi berkapas yang
masuk jauh ke dalam telinga itu justru merangsang tim-
bulnya cerumen. Saran : jangan sering-sering mengusik
bagian dalam telinga anda.
Brit Med J 1983; 287: 260
Dengan 10.000 pasien antri, kini inseminasi buatan men-
jadi bisnis besar di Amerika Serikat. Banyak kabar bu-
sis dan sebagainya akibat prosedur tersebut. Maka kini
sedang dibuat protokol untuk skrining pada donor.
Ingin ikut ?
New Engl J Med 1983; 309: 1058
Kini sedang diteliti obat kontraseptif baru : proprano-
lol ! Obat beta-blocker ini ternyata punya efek spermi-
na, ia dengan ampuh mencegah kehamilan.
Selain menghambat motilitas sperma, ia juga mence-
gah implantasi (pada hewan). Karena obat ini juga dise-
rap dari vagina, mungkin juga ada efek sistemiknya.
Keuntungan utama dari spermisida vagina ialah mudah
penggunaannya, aman, penggunaannya cuma cebentar
saja. Hambatan utama ialah efek samping berupa iritasi
lokal. Tapi efek ini tampaknya banyak tergantung pada
faktor konstitusional. Neo-Sampoon misalnya menye-
babkan iritasi pada lebih dari 75% orang Filipina. Tapi
pada orang Jepang cuma 2,6% saja. Pada penelitian pro-
pranolol ini, iritasi dijumpai pada 18% pasien.
Brit Med J 1983; 287 : 1246.
•
data dari International Labor Office penduduk Polandia
yang berusia 65 tahun atau lebih, separuhnya masih ak-
tif bekerja. Mereka yang di desa terpaksa terus bekerja
karena orang-orang mudanya urbanisasi ke kota. Se-
dang yang di kota terpaksa bekerja karena alasan eko-
nomik.
HORMON.
Sepasang suami istri datang pada dok-
ter untuk berkonsultasi.
Istri : "Dokter, obat hormon un-
tuk suami saya kata dok-
ter tak ada akibat samping-
annya. "
Dokter "
Memang benar begitu " .
Istri : "Tapi suami saya habis
minum obatnya kok malah
melongok kesamping ru-
mah melulu, itu ke asra-
ma putri sebelah !"
Dokter ????????
Sri
KEKHUSUSAN
Tiap-tiap bagian di rumah sakit mem-
punyai keistimewaannya sendiri-sendi-
ri. Misalnya :
– Bagian Penyakit Jantung – pasien-
nya banyak yang bermobil mewah,
rapi-rapi, bahkan sering didadanya
memakai lencana . . . tanda jasa.
Paling sering masuk koran !!!
– Bagian Kulit dan Kelamin pasien-
nya sampai dirumah sering cekcok
bahkan sampai berakibat minta .. .
cerai. Orang kena bom kadang-
kadang juga berobat ke bagian ini,
bom sex pinggir jalan
– Yang baunya seperti jamu gendong-
an : Bagian Akupunktur !
Sri
DIAGNOSANYA DIBANTU PASIEN.
Sore itu saya diminta menggantikan praktek salah seorang sejawat dokter senior. Se-
bagai seorang dokter Inpres ban yang masih diperbantukan di R.S. yang notabene
tidak mendapat tunjangan apa-apa hal tersebut merupakan rejeki nomplok. Pasien
memang cukup banyak sehingga kalau tidak kerja cepat bisa kewalahan dan pulang
malam.
Pasien ke-15 masuk seorang laki-laki, 23 tahun dengan keluhan gatal-gatal didaerah
paru gkal paha. Setelah diperiksa secukupnya sambil menyiapkan injeksi antihistamin
saya berpikir keras untuk mengingat-ingat nama penyakit tersebut. Saya benar-benar
lupa sehingga selesai injeksipun masih belum teringat. Tiba-tiba sang pasienpun nyele-
tuk : "Dok. apa saya ini sakit Tinea Cruris? Saya kaget. Memang itulah nama yang saya
cari-cari dalam ingatan tadi.
"
Bagaimana saudara bisa tahu?" " Tadi saya lihat-lihat gambar diruang tunggu. persis
sekali dengan penyakit yang saya derita "
dr. Bambang Dibyo Wahyudi
Puskesmas Kec. Daik-Lingga, Kab. Kepulauan Riau, Riau.
RAHASIA UNTUK MENCAPAI USIA LANJUT
Seorang wartawan dapat pada sebuah desa di Kaukasus, Rusia, yang terkenal de-
ngan penduduknya yang rata-rata mencapai usia diatas 100 tahun. Ia berjumpa dengan
seorang kakek yang sudah berumur 125 tahun tetapi masih tampak sehat dan kuat.
Ketika ditanya oleh wartawan, apakah rahasianya sehingga dapat mencapai usia demi-
kian lanjut, maka si kakek menjawab : " Tak ada rahasianya, nak. Saya tidak merokok,
tidak minum alkohol dan saya makan sedikit saja. Saya juga tidak suka main perem-
puan !!!!"
Pada saat itu terdengar suara gaduh yang datang dari kamar tidur yang terletak dise-
belahnya. Terdengar barang-barang yang berjatuhan diselingi dengan suara ketawa ter-
tahan seorang wanita dan derap kaki seorang laki-laki mengejarnya sambil berteriak-
teriak dengan nafas yang tersengal-sengal.
"
Pak, apa itu, pak ???" tanya si wartawan dengan kaget.
"
Aaahhh !" jawab si kakek, "jangan hiraukan itu, itulah kakak saya yang tertua
Ia selalu mabok dan mengejar -ngejar wanita !!!!!!"
OLH
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 61
 SIAPA PALING NAK?
+ Paling enak jadi istri dokter K an-
dungan.
Kalau mau periksa-periksa nggak
usah malu-malu, kan dengan suami
sendiri.
— Ah, kalau aku enakan istri dokter
Jiwa, penuh pengertian.
Pengin ini, pengin itu nggak usah
ngomong, suami sudah tahu.
+ Dasar...........kamu gila ! ! ! !
FPA
NASIHAT DUKUN
Di suatu senja yang cerah, seorang
pasien wanita remaja datang dengan
keluhan bahwa pertumbuhan payuda-
ranya tidak sempurna (terlalu kecil).
+ "Maaf, dokter! Terus terang saja
saya merasa minder terhadap te-
man-teman. Saya kemari mohon
advis dan jika mungkin sekalian
mengobati agar buah dada saya bi-
sa tumbuh subur dan normal!
Saya sudah berusaha berobat ke be-
berapa dokter, bahkan ke dokter
spesialis pun sudah . . . dan terakhir
ke dukun, yang katanya dukun
sakti. Namun hasilnya tetap nihil!"
— "Diberikan obat apa oleh dukun
itu ?"
+ " Tidak diberi obat. Cuma dikasih
nasihat!"
— "Apa nasihatnya?"
+ "Ah, dukun gila .... masak saya
disuruh menyusui konyong (anak
anjing yang masih menyusu) seper-
ti menyusui bayi ???"
dr. Ketut Ngurah
Bagian Parasitologi FK-UNUD
Denpasar, Bali
62 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984
PINTERNYA ANAK JAMAN SEKARANG
Pada suatu hari sekeluarga seorang dokter duduk makan bersama. Salah seorang putri-
nya berumur kurang lebih 5 tahun tampak kurang nafsu makan.
Ayahnya sang dokter dengan maksud merangsang nafsu makan putrinya, berkata :
"
Lihat ini, ayah makan ikan ini supaya jadi lebih pinter. Ikan ialah makanan untuk
otak."
Jawab si anak : " Ikan ini ikan yang bodoh. Kalau pintar tak sampai ketangkap !"
Sang dokter hampir saja tertusuk kerongkongannya oleh duri ikan !!!!
OLH
PENGALAMAN.
Seorang dokter yang berpraktek didaerah-daerah, punya pengalaman yang unik-unik
dan diantaranya adalah sbb :
1. Waktu seorang pasien datang pada dokter ditanya : "Bapak asal dari mana ?"
"Da .... korea dok." " Lho dari Korea, Selatan apa Utara." "Bukan dok, maksud
"
saya dari Kroya. ?????????????
2. Di pedalaman Kalimantan pernah pasien yang datang pada dokter, walaupun masih
jauh malah ada yang sudah teriak-teriak manggil :
"
Dokteeerrrrr, dokteerrr minta disuntik !!!!", sambil megang pantatnya.
3. Pernah seorang anak yang berobat bersama orang tuanya, setelah selesai diperiksa
si anak mengulurkan tangannya "Mana dokter uangnya ?" Lho malah minta
uang ! Rupanya sebagai balas jasa karena dia mau berobat !
HENDAK BERBAHASA INDONESIA YANG BAIK
Pada suatu bed side teaching seorang pengajar hendak menunjukkan fenomen tetesan
lilin dan Auspitz pada seorang pasien psoriasis di hadapan para mahasiswa. Untuk itu
diperlukan object glass yang akan dipakai mengerok sisik-sisik di kulit pasien tersebut.
Karena pengajar tersebut hendak berbahasa Indonesia yang baik, maka ia tidak mau
memakai istilah asing dan meminta kepada seorang perawat : "Tolong ambilkan sebu-
ah gelas alas." Beberapa saat kemudian datanglah perawat tersebut dan memberikan
sebuah ........... alas gelas !
Dr. Adhi Djuanda
Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, FKUI, Jakarta.
KESEIMBANGAN
Seorang Profesor datang pada Psikiater, mengeluh merasa agak tidak enak, ada sesuatu
yang mengganggu perasaannya.
Psikiater : " Bagaimana kehidupan sehari-hari anda?"
Profesor "Saya masih tetap bekerja di lab. dari pagi sampai jauh malam. Tapi saya
merasa agak tidak enak beberapa hari ini."
Psikiater : "Menurut pendapat saya ada ketidak seimbangan dalam diri Profesor."
Profesor : ????????
Psikiater : "Profesor terlalu menggunakan 'bagian atas' saja, sedangkan 'bagian ba-
wah' kurang dipergunakan."
Profesor : ???????? !!!!!!!!!!
Sri
1. Yang bukan merupakan tujuan sistem penyampaian obat
terkontrol ialah :
(a) meningkatkan efektivitas obat
(b) mengurangi efek samping
(c) meningkatkan kepatuhan penderita menggunakan
obat.
(d) cara pemberian obat menyenangkan penderita
(e) bukan salah satu dari di atas
2. Pembedahan batu vesika dirintis oleh :
(a) Hypocrates
(b) Celsus
(c) Paus Nicolas
(d) Foley
(e) Begelow
3. Yang diakui sebagai obat ideal pencegah dan penghan-
cur semua batu ginjal ialah :
(a) Renacedin
(b) HCT
(c) ESWL
(d) Garam-garam Ca
(e) bukan salah satu dari di atas
4. 80% pembiasan sinar yang masuk ke retina terjadi pada :
(a) permukaan depan kornea
(b) bilik depan
(c) lensa mata
(d) bilik belakang
(e) corpus vitreus
10. Pada penyakit Koro :
5. Bila ada penderita yang diduga infark jantung, hal yang
perlu segera dilakukan ialah :
(a) memberikan beta -blocker serta dipiridamole
(b) memberikan dipiridamole saja
(c) lakukan arteriografi koroner
(d) memberikan analgesik secukupnya dan diobservasi
(e) semua benar
6. Pengobatan TBC yang menggunakan rifampisin plus obat
bakteriosid lain, sesingkat-singkatnya :
(a) pengobatan intensif tiap hari selama 1 bulan kemu-
dian diteruskan 2 X seminggu sampai 4 bulan
(b) pengobatan intensif tiap hari selama 2 bulan kemudi-
an diteruskan 2 X seminggu sampai 6 bulan
(c) pengobatan intensif tiap hari selama 3 bulan kemudi-
an diteruskan 2 X seminggu sampai 9 bulan
(d) pengobatan intensif tiap hari selama 4 bulan kemudi-
an diteruskan 2 X seminggu sampai 1 tahun.
(e) pengobatan intensif tiap hari selama 1 bulan kemu-
dian diteruskan 2 X seminggu sampai 1 tahun
7. Gelombang theta pada rekam EEG otak yang berada da-
lam keadaan antara sadar dan tidur frekwensinya :
(a) 8 12 per detik
(b) lebih dari 13 per detik
(c) 4 — 7 per detik
(d) kurang dari 4 per detik
(e) bukan salah satu dari diatas
8. Di antara obat-obat kortikosteroid di bawah ini, yang pa-
ling rendah efektivitasnya (per satuan berat) ialah :
(a) hidrokortison
(b) prednisolon
(c) prednison
(d) kortison
(c) deskametason
9. Pada pemberian kortikosteroid jangka paru jang, setelah
gejala teratasi, biasanya diberikan dosis maintanace :
(a) 2 kali sehari
(b) 1 kali sehari dosis tunggal
(c) 2 kali sehari ½ dosis biasa
(d) 1 kali sehari ½ dosis biasa
(e) 2 hari sekali dosis tunggal
(a) penderita khawatir penisnya masuk ke pelvis
(b) testes penderita tertarik ke rongga pelvis
(c) dapat menyerang wanita
(d) secara medis dapat diatasi dengan menjepit penis
(e) bukan salah satu dari diatas
Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984 63
64 Cermin Dunia Kedokteran No. 32, 1984